腹腔鏡與開腹手術(shù)治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的比較

曹志清 石 俊 童 璐 金洪滔 李 進

(鄂東醫(yī)療集團黃石市婦幼保健院小兒外科，黃石 435000)

小兒腹股溝斜疝在6個月以內(nèi)有自愈的可能性，因此，一般建議6個月以后進行手術(shù)治療[1]，但6個月以內(nèi)最容易發(fā)生嵌頓，嵌頓的發(fā)生率占所有年齡段的一半[1]。小兒腹股溝斜疝發(fā)生年齡越小，嵌頓機會越大，危險性也越大，新生兒期發(fā)生嵌頓的幾率高達30%[2]，新生兒嵌頓疝常引起睪丸或卵巢壞死[3]。因為新生兒腹腔小，對麻醉的耐受力相對較差，多選擇開放手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)應用越來越熟練，小兒麻醉技術(shù)水平不斷提高，腹腔鏡治療新生兒腹股溝斜疝的報道也越來越多[4,5]。2016年6月～2018年6月我科采用腹腔鏡疝針疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝47例(LG組)，并與2013年9月～2016年5月開放手術(shù)治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝41例(OG組)進行比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究88例，男61例，女27例。年齡9～28 d。早產(chǎn)兒56例(63.6%)。體重3.3～4.9 kg?；純壕袊I吐、哭鬧不安、腹脹及脫水表現(xiàn)。術(shù)前診斷單側(cè)65例，雙側(cè)23例。嵌頓時間3～9 h。胸片提示肺部感染17例。電解質(zhì)紊亂33例，白細胞計數(shù)異常21例。2組一般資料比較均差異無顯著性(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①患兒一般情況好，無重度脫水；②無嚴重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；③第一診斷為嵌頓疝，無其他診斷，或有其他診斷但無須術(shù)中處理且不影響嵌頓疝的手術(shù)治療；④無嚴重器質(zhì)性疾病，如先天性心臟病合并心功能不全、嚴重肺部感染合并呼吸功能不全等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

疝針選擇直徑1.2 mm克氏針，長度約12 cm，針尖自行加工打孔(圖1)，孔徑剛好穿過2-0不可吸收縫線(圖2)。

LG組(圖3)采取仰臥位，臀部適當墊高，頭低腳高位傾斜15°。氣管插管全麻。術(shù)者位于患兒左側(cè)，助手位于患兒頭側(cè)。氣腹壓力5～6 mm Hg，氣體流量1 L/min。臍右側(cè)緣做3 mm縱切口，置入3 mm trocar和30°腹腔鏡，臍左側(cè)緣做2 mm縱切口，置2 mm trocar 及分離鉗輔助操作。腹腔鏡直視下行嵌頓疝手法整復，42例整復順利，腸管或卵巢回到腹腔后仔細觀察血運；4例整復困難，通過內(nèi)環(huán)口與嵌頓疝內(nèi)容物之間插入無損傷抓鉗，引導氣體進入疝囊，幫助復位；1例同側(cè)腹橫紋行2 cm橫行切口，離斷外環(huán)口聯(lián)合腱，腹腔鏡下完成疝囊高位結(jié)扎后再縫合切開的聯(lián)合腱及腹壁切口。疝內(nèi)容物還納后，經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)口體表投影垂直刺入帶2-0不可吸收線疝針，直達腹膜外，線尾留置在腹壁外。沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半環(huán)腹膜外潛行，越過輸精管前方，進入腹腔，將線頭留在腹腔內(nèi)，完成內(nèi)側(cè)半環(huán)的縫合。退針至腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)半環(huán)繼續(xù)腹膜外潛行，在精索血管和腹膜之間穿過，到達之前腹膜穿刺孔，進入腹腔，完成內(nèi)環(huán)口外側(cè)半環(huán)的縫合。疝針尖端的線圈將之前留在腹腔內(nèi)的線頭勾出體外，體外打結(jié)，完成經(jīng)腹膜外內(nèi)環(huán)口的環(huán)形縫合。對于巨大疝，內(nèi)環(huán)口腹膜很松弛，為避免復發(fā)，通常采取縫合2圈的方式。再次觀察嵌頓腸管及卵巢血運良好，無血管及臟器損傷，排氣退鏡，結(jié)束手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)嵌頓腸管及卵巢血運障礙，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。OG組開放手術(shù)已非常成熟，方法見文獻[6，7]。

1.3 觀察指標

術(shù)中血氣分析、心率、手術(shù)時間、有無損傷輸精管及精索血管等；術(shù)后住院時間(出院標準：患兒一般情況好，無發(fā)熱、嘔吐，飲食及大小便正常，復查血常規(guī)正常)、復發(fā)[1](分為術(shù)后即刻復發(fā)、早期復發(fā)和晚期復發(fā)。術(shù)后即刻復發(fā)發(fā)生在患兒麻醉蘇醒后；早期復發(fā)發(fā)生在術(shù)后1～2周內(nèi)；晚期復發(fā)發(fā)生在術(shù)后1年以上)以及術(shù)后3、6、12 個月查體及彩超了解睪丸發(fā)育情況。查體不可觸及睪丸且彩超提示未探及睪丸形態(tài)和組織，或超聲檢查睪丸體積≤術(shù)前(睪丸體積=睪丸上下徑×左右徑×前后徑×0.71)[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)中血氣分析pH 值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及心率均在正常值范圍。LG組24例(51.1%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，經(jīng)患兒家長同意后同時行腹腔鏡下對側(cè)內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)；OG組無法同時探查對側(cè)情況。LG組巨大疝7例(均行內(nèi)環(huán)口雙層修補)，滑疝4例；OG組巨大疝6例(均行聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合加強腹股溝管后壁)，滑疝3例。2組術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腸壞死，術(shù)后無遲發(fā)性穿孔。LG組疝內(nèi)容物29例為小腸，12例為回盲部，1例為乙狀結(jié)腸，5例為卵巢；OG組疝內(nèi)容物24例為小腸，11例為回盲部，6例為卵巢。OG組5例(12.2%)對側(cè)復發(fā)，需再次手術(shù)治療。LG組單、雙側(cè)手術(shù)時間和住院時間均明顯短于OG組 (P<0.05)。

2組術(shù)后隨訪6～12個月。LG組術(shù)后2個月臍部無可見瘢痕(圖4)。LG組陰囊血腫發(fā)生率明顯低于OG組(P<0.05)，術(shù)后隨訪至3個月均消失。LG組術(shù)后無睪丸萎縮，OG組術(shù)后睪丸萎縮2例(7.1%)，2組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。LG組術(shù)前睪丸體積(668.11±110.77)mm3，明顯低于術(shù)后1年(1080.92±214.22)mm3(t=-11.154,P=0.000)；OG組術(shù)前睪丸體積(628.96±105.65)mm3，明顯小于術(shù)后1年(839.42±156.61)mm3(t=-7.147,P=0.000)。2組均未見醫(yī)源性隱睪。LG組1例術(shù)前診斷左側(cè)嵌頓性腹股溝斜疝(女，出生18 d)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為滑動疝，左側(cè)輸卵管及卵巢與疝囊壁緊密粘連形成疝囊壁的一部分，術(shù)后1 d腹股溝仍可捫及腫脹，急診再次腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復良好，未見復發(fā)。OG組1例術(shù)后1個月同側(cè)復發(fā)，5例術(shù)后3～6 個月對側(cè)復發(fā)，均再次腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后未見復發(fā)。LG組對側(cè)復發(fā)率明顯低于OG組(P<0.05)，2組同側(cè)復發(fā)率差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗

圖1 直徑1.2 mm疝針 圖2 針尖可穿過2-0可吸收縫線 圖3 女，17 d，右側(cè)嵌頓性腹股溝斜疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，行腹腔鏡下嵌頓疝內(nèi)容物還納+雙側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。 圖4 術(shù)后2個月復查，臍部未見trocar所致瘢痕，雙側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口體表投影處針眼未見手術(shù)瘢痕

3 討論

小兒腹股溝斜疝患病率較高，文獻報道0.8%～4.4%，早產(chǎn)兒患病率更高，約4.8%[1，9，10]。因新生兒睪丸血管都很薄弱細小，側(cè)支循環(huán)差，一旦嵌頓容易引起睪丸缺血，常導致睪丸壞死[11]。新生兒嵌頓疝腸壞死的文獻報道較少，但最近幾年有一些關于陰囊腸漏的報道[12～14]。雖然小兒腹壁肌肉薄弱，嵌頓疝較容易還納，但新生兒腸壁也很薄，因此，對于早產(chǎn)兒和3個月以下嬰兒若反復發(fā)生嵌頓應盡快手術(shù)[15，16]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需將精索血管從疝囊壁剝離，可能會進一步損傷血管，腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓行開放手術(shù)后睪丸萎縮發(fā)生率高達14.3%[17]。本研究OG組術(shù)后2例睪丸萎縮，萎縮率4.9%，LG組未見睪丸萎縮，與既往文獻報道一致。

制約腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腹股溝斜疝的主要原因是新生兒腹腔小，腹膜及腸管壁均非常菲薄，容易損傷，危險性增高，對腹腔鏡操作的要求相對較高。隨著小兒腹腔鏡器械制作工藝的不斷進步，操作技能和麻醉水平的的不斷提高，腹腔鏡越來越多地用于治療嬰幼兒腹股溝嵌頓疝[4,18]，也有用于新生兒復雜畸形及腹股溝斜疝的報道[19～24]。我們采用的疝針直徑更細，僅1.2 mm(圖1)，針尖小孔剛好可穿過2-0可吸收縫線(圖2)，損傷更小，更易腹膜外潛行；鋒利度適中，保證手術(shù)操作的安全性。針尖的銳利度合適，直接緩慢進針不易扎穿腸管和血管，特別適合初學者；但也不應太鈍，導致進針困難、腹膜外游離困難。適中的銳利度在不易損傷血管、輸精管的前提下，易于腹膜外潛行，安全通過輸精管和精索血管，這些都非常有利于新生兒腹腔鏡手術(shù)的開展。

由于新生兒對CO2氣腹較敏感，耐受力較差，特別是腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓時，這是腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腹股溝斜疝需要重點關注的因素[25]。我們在積累大量腹腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒腹股溝斜疝及嵌頓疝經(jīng)驗的基礎上，逐步開展疝針腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較具有一定優(yōu)勢。①手術(shù)時間明顯減少：在腹腔鏡直視下行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，可清晰顯露輸精管、精索血管等，疝針容易在腹膜外潛行，不易損傷血管及腹膜，能夠容易避開血管、輸精管，快速完成疝囊高位結(jié)扎，不論是單側(cè)還是雙側(cè)，LG組手術(shù)時間均明顯短于OG組(P<0.05)。②創(chuàng)傷更?。阂蚋骨荤R手術(shù)不用解剖輸精管，不用剝離疝囊，減少損傷，LG組術(shù)后陰囊血腫發(fā)生率較OG組明顯降低(P<0.05)，隨訪睪丸萎縮率也更低(P<0.05)。③住院時間明顯縮短：因腹腔鏡手術(shù)損傷小、麻醉時間短、恢復快，LG組住院時間明顯短于OG組(P<0.05)。④復發(fā)率更低：Esposito 等[4]報道嬰兒中約50%的單側(cè)腹股溝斜疝存在對側(cè)隱匿性疝，開放手術(shù)治療單側(cè)后有5%～20%因?qū)?cè)復發(fā)需再次手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)可同時探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，如發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，經(jīng)患兒家長同意，可同時處理，開放手術(shù)則不能常規(guī)探查對側(cè)[26]。本研究結(jié)果顯示LG組對側(cè)復發(fā)率明顯低于OG組(P<0.05)。⑤術(shù)后更美觀：本研究采用經(jīng)臍單部位雙孔腹腔鏡技術(shù)，術(shù)后復查無可見瘢痕(圖4)。

LG組術(shù)后并發(fā)癥較少，我們有如下體會。①LG組術(shù)后僅1例(女，出生18 d)復發(fā)，為嵌頓疝合并滑動疝，術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)左腹股溝仍可捫及腫脹，考慮腫脹物為卵巢，遂急診行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見疝囊壁部分撕裂，線結(jié)未扎緊，卵巢進入疝囊，腹腔鏡直視下牽拉卵巢、輸卵管的同時扎緊內(nèi)環(huán)口，并用臍內(nèi)側(cè)襞進行加強，查看結(jié)扎已牢靠，確認卵巢、輸卵管位于腹腔內(nèi)，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后恢復良好，未見復發(fā)。因此，術(shù)中對滑動疝的處理應當更加細致，盡量將疝囊壁的卵巢、輸卵管等組織牽拉進入腹腔后再結(jié)扎，避免卵巢、輸卵管在結(jié)扎過程中再次進入疝囊。②新生兒對CO2氣腹較敏感，耐受力較差，術(shù)中應將壓力控制在5 mm Hg以下，同時需要非常熟練的腹腔鏡操作技巧，縮短手術(shù)時間，如操作困難應果斷開腹，避免長時間CO2氣腹導致的酸中毒等并發(fā)癥。③術(shù)中操作盡量輕柔，過多的鉗夾會導致組織水腫、滲血，應盡量避免。④腹腔鏡直視下輕柔復位，必要時可用操作鉗引導氣體進入疝囊，幫助復位；復位后應仔細查看嵌頓腸管、睪丸或卵巢的血運，如已壞死需要及時切除。

本研究表明腹腔鏡疝針治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝，手術(shù)時間縮短，復發(fā)率低，安全可行，但目前病例較少，需大量病例進一步證實。