唐健 李百川 湯中飛 謝大旺

膝關節(jié)鏡下韌帶重建術是治療前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 斷裂的可靠方法[1]，重建韌帶所用自體移植腱多取同側繩肌腱[2-3]，且文獻報道移植腱的編織直徑＞8 mm、介于 7.5～8 mm、＜7 mm 的翻修率分別為 1.7%、6.5%、13.6%[4]。

繩肌腱存在個體差異，其長度、直徑與性別、身高、體重有關[5]。部分患者因為術中無法獲得足夠直徑的移植腱，必須臨時增加其它移植組織。腓骨長肌腱能滿足 ACL 重建所需的直徑、長度、強度要求，可作為膝韌帶重建術的移植腱組織來源[6]。2014年 5 月至 2016 年 4 月，我院骨科為 57 例患者行 ACL重建術，其中 15 例行同側足前側半部分的腓骨長肌腱混編繩肌腱重建 ACL，42 例完全自體繩肌腱重建為對照，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 有明確的外傷史者；( 2 ) 出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、活動受限的患者；( 3 ) 有陽性體征者；( 4 ) MRI 檢查顯示 ACL 完全性斷裂者；( 5 ) 患者及家屬充分了解病情；( 6 ) 簽署知情同意書者；( 7 ) 接受膝關節(jié)鏡下 ACL 重建術。

2. 排除標準：( 1 ) 合并同側膝關節(jié)其它需同期治療的疾病，如后交叉韌帶斷裂、股骨遠端骨折、髕骨骨折、脛骨近端骨折等；( 2 ) 合并其它可能影響 ACL 術后康復訓練計劃的疾病，如需同期治療的關節(jié)炎、神經系統(tǒng)疾病等；( 3 ) 免疫功能低下、感染風險高的患者，如 AIDS、血液系統(tǒng)腫瘤疾病等；( 4 ) 存在明確的膝關節(jié)感染、足踝部感染或其它部位感染；( 5 ) 同側繩肌腱、腓骨長肌腱缺如；( 6 ) 隨訪資料不全的患者；( 7 ) 膝關節(jié) ACL 重建翻修術。

二、一般資料

本研究共納入 57 例 ( 表 1 )，男 44 例，女13 例，左側膝關節(jié) 25 例，右側膝關節(jié) 32 例，年齡19～46 歲，平均 ( 33.68±8.31 ) 歲，隨訪 22～33 個月，平均 ( 25.47±2.61 ) 個月。

表 1 基線特征組間比較Tab.1 Baseline characteristics comparison between the two groups

三、手術方法

硬腰聯(lián)合麻醉下行膝關節(jié)鏡自體肌腱 ACL 重建術。術中先取繩肌腱，根據所得肌腱情況，如果術中編織移植腱時，直徑＜7 mm，則取同側足腓骨長肌腱，行腓骨長肌腱加強重建術。

2. 腓骨長肌肌腱取腱術：選擇同側足外踝后上方切口，切口長約 2 cm，分離至深筋膜，顯露腓骨長肌腱，約 1 / 2 直徑割裂腓骨長肌腱，然后使用取腱器從遠端割裂部分向小腿中段劃割取出 1 / 2 直徑的前側半腓骨長肌腱性組織，長度約 25～30 cm。生理鹽水紗塊包裹防止腱組織干燥。將截取所得腓骨長肌腱與繩肌腱混編在一起，長度 8～10 cm，直徑 8 mm 的要求。

3. 膝關節(jié)鏡下 ACL 重建術：選用常規(guī)膝關節(jié)鏡入路，刨刀清理關節(jié)內滑膜、等離子刀在出血點止血至清晰辨認關節(jié)內解剖結構。關節(jié)內探查見ACL 完全性斷裂診斷明確，與術前查體、MRI 結果相符。藍鉗夾取、清理 ACL 斷端止點。從關節(jié)鏡外側切口置入關節(jié)鏡鏡頭，內側切口置入 ACL 定位器，定位點確認在 ACL 脛骨側附著點，根據定位器在脛骨近端前內側皮膚相應位置經皮穿入導針。以導針為定位參照，在脛骨近端鉆孔形成與預備移植腱直徑相符的脛骨側骨隧道。從關節(jié)鏡內側切口置入關節(jié)鏡鏡頭，外側切口置入 ACL 定位器，鏡下確認股骨髁間窩 ACL 的股骨處附著點后，定位于前內側束止點與后外側束殘端止點之間，緊靠股骨外側髁的內壁，自韌帶股骨止點處穿入導針，并順勢從股骨遠端外側穿出皮膚，沿該導針方向鉆孔形成直徑與預備移植腱直徑相同的股骨側隧道。從脛骨側骨隧道和膝關節(jié)內向股骨側骨隧道引出 Endobutton鋼板。經皮穿脛骨側骨隧道將預備移植腱，引導入膝關節(jié)內。移植腱兩端應長于股骨側骨隧道、關節(jié)內、脛骨側骨隧道全長。在股骨側骨隧道外，使用Endobutton 鋼板固定移植腱近端，于脛骨側骨隧道外向骨隧道內擰入 1 枚擠壓螺釘，再在脛骨隧道出口下緣打入門型釘固定肌腱遠端。此時被動伸屈膝關節(jié) 20 次左右。

4. 其它治療：術前 30 min 肌肉注射 1 次頭孢呋辛鈉，術后 24 h 內再予靜脈注射 1 次頭孢呋辛鈉，給予鎮(zhèn)痛藥物及局部冰敷，常規(guī)膝部支具佩戴。術后第 3 天開始進行屈膝和股四頭肌主動訓練；4 周內膝關節(jié)主動屈曲至 90°，拄拐進行部分負重活動。術后 4 周膝關節(jié)主動屈曲 120°。術后 8 周棄除膝關節(jié)支具和雙拐。術后 3 個月可進行慢跑運動，并逐漸增加運動強度。

四、療效評估

門診或入院時刻行膝關節(jié)正側位 X 線檢查和MRI 掃描。術前麻醉條件下對每例患者進行膝關節(jié)體格檢查；包括前抽屜試驗、Lachman 試驗，并應用國際膝關節(jié)文獻委員會 ( The international knee documentation committee，IKDC ) 膝關節(jié)評分、Lysholm 評分、Tegner 評分對患者術前膝關節(jié)功能進行評估。術后第 6 個月，1 年、2 年時點對研究病例患者進行膝關節(jié)體格檢查，并評定 IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分。應用 AOFAS 足踝功能評分在術后第 6 個月，1 年、2 年時點對研究病例進行踝關節(jié)功能評價。

五、統(tǒng)計學處理

本研究中的統(tǒng)計學運算應用 SPSS 19.0 軟件實現(xiàn)，文中主要結論的數據以±s表示；其中定量資料采用獨立樣本t檢驗，定性資料采用χ2檢驗；各統(tǒng)計學檢驗均采用雙側并以P＜0.05 為檢驗水準。

結 果

一、體格檢查結果及影像學評估

在手術室麻醉滿意后，手術臺上對每 1 位患者行麻醉下膝關節(jié)體格檢查。體格檢查可見患側膝關節(jié)前抽屜試驗、Lachman 試驗陽性。在術后隨訪階段不同時點行膝關節(jié)體格檢查，全部患者膝關節(jié)前抽屜試驗、Lachman 試驗為陰性結果。術后復查 DR膝關節(jié)正側位片、膝關節(jié) MRI 平掃，顯示移植腱位置滿意，移植腱及相關固定裝置穩(wěn)妥。

二、膝關節(jié)功能評分

觀察組和對照組的術前基線 IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，具有可比性。在術后 6 個月、1 年、2 年，三個不同隨訪時點，兩個比較組間的膝關節(jié)功能評分亦差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、AOFAS 足踝功能評分

為進一步評價術中臨時增加腓骨長肌腱取腱移植術是否降低了取腱側足踝功能，本研究按 AOFAS足踝功能評分法隨訪了研究病例的術后足踝功能。術后 6 個月、1 年、2 年隨訪觀察組與未取腓骨長肌腱的對照組差異無統(tǒng)計學意義 ( 表 3 )。

表 2 不同時點膝關節(jié)功能評分結果 ( x- ± s，分 )Tab.2 Knee function scores during the follow-up ( x- ± s, score )

表 3 不同時點 AOFAS 評分結果 ( x- ± s，分 )Tab.3 AOFAS results during the follow-up ( x- ± s, score )

四、并發(fā)癥或不良反應

在本研究方案的手術操作過程中，膝關節(jié) ACL移植重建無神經、血管損傷，治療隨訪過程中后未發(fā)現(xiàn)韌帶再次斷裂和關節(jié)內粘連，無膝前區(qū)疼痛，無局部炎癥、感染，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，踝關節(jié)功能良好，足外翻肌力未見減弱。

討 論

膝關節(jié) ACL 在限制脛骨向前方的位移、維持膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性方面有關鍵作用，因而該韌帶重建對恢復膝關節(jié)功能有顯著臨床意義[7]，多項研究報道該手術方式的臨床結局良好[8-9]。膝關節(jié) ACL重建的移植物主要有自體肌腱、同種異體肌腱、人工韌帶。人工韌帶仍存在人體工學、組織相容等問題而使得臨床應用受限。同種異體移植物經濟費用高、易誘發(fā)感染和排異，并存在傳染病風險。國內外重建 ACL 以自體移植物為最多，但帶骨栓髕腱高發(fā)膝痛、股四頭肌無力、髕韌帶短縮斷裂等并發(fā)癥，臨床常選擇繩肌腱移植重建 ACL。在瑞典，有 95% 的膝關節(jié) ACL 重建術采用繩肌腱重建[2]。

繩肌腱的長度、直徑個體差異大，相比男性成年人，女性成年人的繩肌腱具有總體長度較短、直徑較細兩個特點[10]。膝 ACL 移植腱的直徑與重建療效、翻修手術相關[4]，＞8 mm 的移植腱直徑可降低翻修手術發(fā)生率[11]。術中如果發(fā)現(xiàn)繩肌腱的長度、直徑不足，必須增加移植物以加強重建韌帶。

腓骨長肌腱是腓骨長肌的中下部分，止于第一跖骨基底外側面與內側楔骨，有助于維持足橫弓，調節(jié)足踝內翻、外翻的穩(wěn)定性[12]。近年來國內外相繼開展腓骨長肌腱在韌帶移植領域的臨床應用研究，認為腓骨長肌腱有足夠的長度、直徑，具備強度和安全性，可直接用于交叉韌帶、下脛腓韌帶、跟腱斷裂的修補、重建自體肌腱移植來源。即便如此，Angthong 等[6]報道了16.7%的腓骨長肌腱取腱術患者會發(fā)生踝關節(jié)前方不穩(wěn)定。因此，不推薦首選腓骨長肌腱作為 ACL 重建術的移植腱來源。本組15 例行前側半部分腓骨長肌腱移植術，在術后 6 個月、1 年、2 年共 3 個時點的隨訪資料分析中，兩組的 AOFAS 足踝功能評分無統(tǒng)計學差異，隨訪期間亦未觀察到患者出現(xiàn)腓骨長肌腱取腱相關的不適，這與既往文獻報道相一致，腓骨長肌腱移植不會影響供區(qū)踝關節(jié)功能[13]，且本研究方案僅取了 1 / 2 直徑的前側半部分腓骨長肌腱。

本研究尚存在不足，腓骨長肌腱移植重建組患者樣本量僅為 15 例，在推斷踝關節(jié)術后功能影響的結論時證據有限，未來需要補充進行更大樣本的臨床研究。