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      青少年腹痛并吐血1例報(bào)道

      2019-12-22 07:04:06史麗麗方秀才
      關(guān)鍵詞:腹痛功能性青少年

      陳 洋,吳 東,史麗麗,方秀才

      北京協(xié)和醫(yī)院 1.消化內(nèi)科; 2.心理醫(yī)學(xué)科,北京 100730

      病例患者,女,15歲,學(xué)生。因“間斷腹痛9個(gè)月,吐血6個(gè)月”于 2018年1月入院。2017年4月患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)臍周絞痛,疼痛程度為7~8分[數(shù)字評(píng)分(numerical rating scale,NRS)],6~7次/d,每次持續(xù)20~30 min,伴心慌、出汗。進(jìn)冷食或劇烈活動(dòng)后加重,屈曲位可緩解;疼痛與睡眠、排便、月經(jīng)無(wú)關(guān)。緩解期飲食正常。否認(rèn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血,無(wú)發(fā)熱。3~4 d排便1次,黃褐色成形,有時(shí)稍干燥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、肝腎功能、腹部超聲和CT、盆腔超聲未見(jiàn)異常,予抑酸、解痙止痛無(wú)效。腹痛嚴(yán)重時(shí)伴左顳枕部疼痛,曾有一過(guò)性頭暈、黑曚,查眼底和頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常。心理科會(huì)診,予地西泮、舍曲林口服,1周后患者腹痛劇烈,并出現(xiàn)口吐鮮血,每次約5 ml, 7~10 d 1次,逐漸增加至每周1~2次,吐血后腹痛稍減輕。行胸部CT、胃鏡、結(jié)腸鏡未見(jiàn)異常;膠囊內(nèi)鏡:十二指腸和小腸黏膜偶見(jiàn)點(diǎn)狀充血。未予特殊治療。2017年11月腹痛加重,查尿卟啉、動(dòng)態(tài)腦電圖未見(jiàn)異常。2017年12月針灸腰部治療腹痛后出現(xiàn)血尿,查血沉、免疫球蛋白、補(bǔ)體、自身抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體正常。予甲強(qiáng)龍40 mg/d靜脈輸液 3 d,同時(shí)加用解痙、止痛等治療,血尿消失。2018年1月無(wú)明顯誘因腹痛加劇,NRS 9~10分,持續(xù)50 min,吐鮮血20 ml。病程中有口干、眼干,否認(rèn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔外陰潰瘍、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。精神、食欲尚可,睡眠較差,體質(zhì)量無(wú)變化。否認(rèn)重金屬或毒物接觸史。月經(jīng)正常。家族史無(wú)特殊。體格檢查:生命體征平穩(wěn)。身高151 cm,體質(zhì)量43 kg,BMI:18.9 kg/m2。心肺無(wú)異常。腹部平坦,無(wú)肌緊張,臍左側(cè)2 cm處有深壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音5次/min。肛門(mén)指診未發(fā)現(xiàn)異常。入院診斷:腹痛原因待查;消化道出血待診。

      診療經(jīng)過(guò):入院后完善相關(guān)檢查:嘔吐物潛血(+);血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣鏡檢、糞便常規(guī)+潛血、肝腎功、血脂、血淀粉酶、凝血+D二聚體、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白均正常。紅細(xì)胞游離原卟啉、尿卟啉、尿卟膽原(-)。血腫瘤標(biāo)記物、血清免疫固定電泳、IgG亞類測(cè)定、抗核抗體譜、抗可提取核抗原抗體、炎癥性腸病抗體譜(-)。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎。結(jié)腸鏡未見(jiàn)異常。小腸CT重建:膽囊體頸部壁稍增厚。腸系膜動(dòng)脈、下腔靜脈、肝靜脈超聲、泌尿系統(tǒng)和盆腔超聲未見(jiàn)異常。以上檢查未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性疾病證據(jù),予乳果糖、益生菌口服,對(duì)癥止痛治療。住院第3天清晨患者再發(fā)臍周絞痛,NRS 8~9分,吐鮮血30 ml。查體發(fā)現(xiàn)下唇黏膜咬破傷口滲血。予肌注生理鹽水,腹痛逐漸緩解。追問(wèn)病史:患者與父母關(guān)系疏遠(yuǎn),曾與母親爭(zhēng)吵后試圖割腕;初中起到外地上學(xué),性格要強(qiáng),曾被同學(xué)誣陷為小偷。心理科會(huì)診進(jìn)一步了解到:起病前曾與同學(xué)打鬧,自己撞桌子后出現(xiàn)腹痛,同學(xué)對(duì)此很害怕;難以集中精力學(xué)習(xí),因病休學(xué);情緒悲觀消極,自覺(jué)活著無(wú)意義;激動(dòng)時(shí)常與家人爭(zhēng)吵,怨恨父母重男輕女,哭訴父母對(duì)自己不好,讓其針灸誘發(fā)血尿;不愿討論疾病歸因,對(duì)治療和康復(fù)無(wú)積極預(yù)期;有自傷行為,否認(rèn)自殺計(jì)劃。診斷焦慮抑郁狀態(tài),加用舍曲林25 mg/d。同時(shí)對(duì)患者和家屬心理疏導(dǎo),傾聽(tīng)鼓勵(lì),輔以對(duì)癥治療?;颊吒雇从袦p輕趨勢(shì),出院門(mén)診隨診。出院診斷:功能性腹痛-其他非特指,焦慮抑郁狀態(tài)。

      出院后門(mén)診將舍曲林逐漸增量至75 mg/d,治療2個(gè)月后患者腹痛開(kāi)始減輕,每周發(fā)作1次,NRS 6分,情緒及家庭關(guān)系逐漸改善,規(guī)律隨診中。

      討論患者為少年女性,慢性病程。陣發(fā)性臍周絞痛,逐漸加重,后伴吐少量鮮血;腹痛與進(jìn)食、排便、月經(jīng)等生理活動(dòng)無(wú)關(guān),無(wú)貧血、黑便或消耗表現(xiàn);查體無(wú)異常體征;發(fā)作期反復(fù)客觀檢查無(wú)明顯異常。患者腹痛持續(xù)2個(gè)月以上,頻繁發(fā)作,對(duì)這類慢性腹痛首先需要明確是否存在器質(zhì)性疾病。兒童或青少年慢性腹痛常見(jiàn)的病因包括:潰瘍病、腸易激綜合征、便秘、寄生蟲(chóng)感染、痛經(jīng)、骨骼肌肉疾病等;少見(jiàn)疾病如炎癥性腸病、憩室炎、盆腔炎、內(nèi)膜異位癥、泌尿系感染和過(guò)敏性紫癜、腹型癲癇、中毒或代謝性疾病(鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、卟啉病)等。急性加重的腹痛需警惕臟器或腹膜炎癥、空腔臟器梗阻、腸缺血、腸扭轉(zhuǎn)或套疊等。尤其要注意是否存在報(bào)警征象[1],包括吞咽困難、持續(xù)嘔吐、慢性嚴(yán)重腹瀉、消化道出血、直腸周?chē)∽?、背痛、皮膚改變、泌尿系統(tǒng)癥狀以及不能解釋的發(fā)熱、貧血、生長(zhǎng)發(fā)育受限、體質(zhì)量下降、腹部陽(yáng)性體征,或有炎癥性腸病、乳糜瀉、消化性潰瘍家族史等。

      該患者臍周痛,程度逐漸加重,病初無(wú)明顯伴隨癥狀;后口吐鮮血,考慮上消化道來(lái)源可能性大,但無(wú)黑便,血色素穩(wěn)定,說(shuō)明出血量小。需重點(diǎn)排查血管源性疾病,如血管畸形、血管炎、缺血或出血性疾病和潰瘍病等。住院后針對(duì)可能的病因完善消化道和系統(tǒng)性疾病篩查,未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的線索。仔細(xì)臨床觀察發(fā)現(xiàn)其“口唇咬傷破口出血”系“吐血”原因,進(jìn)一步追問(wèn)了解到其誘發(fā)腹痛的精神心理因素,確診為“功能性腹痛、焦慮抑郁狀態(tài)”。

      根據(jù)羅馬Ⅳ-功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],本例符合兒童和青少年功能性腹痛-其他非特指。該病診斷需符合以下條件:病程≥2個(gè)月,發(fā)作至少每個(gè)月4次;發(fā)作性或持續(xù)性腹痛,不只是在生理情況下發(fā)作(如進(jìn)食、月經(jīng)期);不符合腸易激綜合征、功能性消化不良或腹型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)適度的評(píng)估,疼痛不能完全用其他疾病情況來(lái)解釋。該診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于4~18歲患者。

      兒童和青少年功能性腹痛是世界范圍內(nèi)較常見(jiàn)的問(wèn)題,根據(jù)既往標(biāo)準(zhǔn)(羅馬Ⅱ、羅馬Ⅲ等)檢出的患病率為1.6%~41.2%,匯總患病率為13.5%[3]。其病理生理機(jī)制包括遺傳環(huán)境因素、內(nèi)臟高敏感、胃腸道動(dòng)力異常、食物不耐受、腸道菌群失調(diào)、早期生活事件和精神心理因素等[1]。兒童和青少年慢性腹痛與心理疾病(焦慮、抑郁、軀體化和精神癥狀)和應(yīng)激創(chuàng)傷生活事件(父母離異、受虐待、驚嚇、考試失利等)有密切關(guān)系[1-2,4]。兒童或青少年常有逆反心理,不善表達(dá),需仔細(xì)評(píng)估來(lái)自于家庭和學(xué)校的壓力及精神心理因素,并通過(guò)臨床觀察、病史采集和適度的輔助檢查與器質(zhì)性疾病鑒別,進(jìn)而明確診斷。

      治療方面:首先是一般性治療,包括充分傾聽(tīng),對(duì)患者和家屬進(jìn)行解釋和教育,與患者討論病情、誘因、可能的影響因素,減少學(xué)習(xí)壓力,積極安撫情緒;與父母討論情緒、家庭環(huán)境和有效溝通對(duì)孩子腹痛的影響;記錄腹痛日記,改變不當(dāng)?shù)纳罘绞胶惋嬍沉?xí)慣。目前藥物治療的證據(jù)級(jí)別較低, 主要包括解痙藥、抗反流藥、抗組胺藥,必要時(shí)啟動(dòng)抗抑郁、焦慮藥物治療(如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等)以及催眠療法、精神心理干預(yù)和認(rèn)知行為治療等[1,5-6]。有研究報(bào)道,安慰劑也可能有一定療效,推測(cè)與患者較高的預(yù)期及醫(yī)師、家屬積極傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、支持等有關(guān)[1,7]。 本例除一般治療外,因有明顯焦慮抑郁,使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林口服,小劑量開(kāi)始,逐漸增量至75 mg/d,輔以益生菌、乳果糖通便等治療。規(guī)律隨診半年,患者腹痛和情緒逐漸改善。抗抑郁藥可用于兒童和青少年功能性腹痛治療,但特別需要注意的是,其可能會(huì)增加兒童和青少年的自殺風(fēng)險(xiǎn),需要心理精神??漆t(yī)師指導(dǎo)藥物的選擇和劑量調(diào)整,在用藥過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)[1,8]。

      兒童和青少年處于身心發(fā)育的特殊階段。對(duì)慢性腹痛的患者,需要鑒別診斷的疾病與成人有所不同,警報(bào)征象有其特殊性,對(duì)通過(guò)適當(dāng)檢查能除外器質(zhì)性疾病的患者,需充分關(guān)注其精神心理和家庭、學(xué)校、社會(huì)等諸方面因素對(duì)癥狀的影響,及時(shí)作出功能性腹痛的診斷可避免不必要的檢查。醫(yī)師積極的傾聽(tīng)鼓勵(lì)、充分的病情解釋指導(dǎo)、家庭和學(xué)校的支持,必要時(shí)抗焦慮、抑郁等藥物治療,對(duì)多數(shù)患者有效。

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