呂計(jì)寶

(廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院明秀分院，南寧市 530001)

【提要】 隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)逐步邁入老齡化的社會(huì)。與世界其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)是老齡化人口最多的國(guó)家。膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，極大地影響了中老年患者的身心健康，成為困擾中老年人的一大難題。針灸治療該病的方法眾多，療效顯著，深受廣大中老年人的喜愛(ài)。

膝骨關(guān)節(jié)炎是局部發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，常常是因?yàn)榫植康能浌亲冃?、骨質(zhì)退變、關(guān)節(jié)間隙變窄等引起。通過(guò)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)都有不同程度的關(guān)節(jié)間隙變窄及骨質(zhì)疏松。患者就診時(shí)常以膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、僵硬、功能活動(dòng)障礙等為主訴，成為困擾中老年人的一大難題。近年來(lái)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率顯著升高，55歲以上的人群發(fā)病率為60%，65歲以上人群發(fā)病率高達(dá)85%[1]。到 2020 年，在全世界范圍內(nèi)骨關(guān)節(jié)炎將成為第四大致殘性疾病[2]。 針灸治療該病的方法眾多，療效顯著，深受廣大中老年人的喜愛(ài)，現(xiàn)就膝骨關(guān)節(jié)炎的針灸等外治療法作一綜述，以利于廣大針灸科醫(yī)生博采眾長(zhǎng)，提高膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果。

1 治療方法

1.1 毫針治療 毫針針刺是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用針刺方法，是在十四經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下按照辨證、對(duì)癥取穴原則，確定治療法則，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血及止痛的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，毫針針刺是通過(guò)改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，增強(qiáng)局部組織活動(dòng)，加快局部炎癥物質(zhì)吸收，最終起到治療膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的作用。也有研究表明[3]，針灸穴位可通過(guò)刺激神經(jīng)末梢釋放內(nèi)啡呔樣物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用。劉康等[4]從內(nèi)關(guān)、太沖穴治療膝痛的經(jīng)驗(yàn)入手，單側(cè)膝痛取健側(cè)內(nèi)關(guān)穴和患側(cè)太沖穴，雙側(cè)膝痛取雙側(cè)內(nèi)關(guān)和太沖穴，與常規(guī)針刺組比較，在止痛效果方面內(nèi)關(guān)太沖組要明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組，在西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)評(píng)分比較上，兩組的療效相當(dāng)，說(shuō)明內(nèi)關(guān)太沖組取穴少，效果快，要優(yōu)于常規(guī)針刺組。吳偉斌等[5]治療膝骨關(guān)節(jié)炎72例，治療組選用齊刺法，對(duì)照組選用常規(guī)針刺法，兩組取穴均為患側(cè)犢鼻穴和內(nèi)膝眼穴，結(jié)果表明，從近期療效看(治療 1周、2周)兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)晨僵、日常生活等方面均得到了有效改善，而從遠(yuǎn)期療效(治療3周和6周后)的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，齊刺法能夠明顯降低疼痛程度(VAS)以及WOMAC評(píng)分，其治療效果要優(yōu)于對(duì)照組。李衛(wèi)東[6]治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者50例，主穴選取足三里、鶴頂穴，配穴按照局部取穴和循經(jīng)取穴原則，主穴操作選用拔河針刺手法，配穴犢鼻、內(nèi)膝眼穴，要刺入關(guān)節(jié)腔，余配穴按常規(guī)刺入，行提插捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉、留針，并用TDP照射患部30 min治療，并以50例局部電針常規(guī)取穴治療為對(duì)照組，結(jié)果表明拔河針組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。蘇少杰等[7]治療60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中觀察組30例選取手膝痛穴，定位為第二、三掌骨間與第三、四掌骨間，平第三掌骨中點(diǎn)兩側(cè)凹陷處取穴?；颊呷∽?，選健側(cè)上肢手背選穴。在得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法，在行針的同時(shí)要讓患者活動(dòng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)，留針5 min；對(duì)照組30例選取常規(guī)針刺療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

1.2 電針治療 電針是將現(xiàn)代新型研究器械電針儀結(jié)合傳統(tǒng)毫針而為臨床普遍適用的一種新型療法，因電針儀在儀器選擇、波形、頻率的調(diào)節(jié)上具有可精確化、量化、可統(tǒng)一化的優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上電針是最常用的一種療法。電針可改善膝骨關(guān)節(jié)炎局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，緩解肌肉疼痛，具有改善周圍組織的微循環(huán)、吸收炎癥介質(zhì)、抑制疼痛信息的傳播及緩解肌肉痙攣的作用。田雯等[8]治療46例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘穴，采用電針治療，選擇連續(xù)波，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針治療對(duì)不同病程的膝痛患者均有明顯治療效果，能明顯減輕疼痛，改善患者的日常活動(dòng)能力。韓超等[9]按照神經(jīng)解剖位置選取“髕四穴”，定位為髕韌帶兩側(cè)及股四頭肌腱兩側(cè)凹陷處，接電針，選擇密波治療，而對(duì)照組選擇常規(guī)體針治療，兩組各30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針治療組在步行速度、步行穩(wěn)定性等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.3 艾灸治療 灸法是一種溫?zé)岽碳?，用艾絨或其他藥物作燃料在腧穴上燒灼、熨燙，借灸火的熱力以及藥物的作用透入肌層， 通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，溫通氣血、扶正祛邪，調(diào)節(jié)臟腑功能活動(dòng)，以達(dá)到延緩衰老、強(qiáng)身健體的作用，從而達(dá)到治病和保健目的的一種外治方法，可運(yùn)用于多種疾病的治療中。周艷麗等[10]采用艾灸盒施行艾灸療法治療39例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，證實(shí)該療法可以有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)療效進(jìn)一步提高。王蘇春[11]采取隨機(jī)對(duì)照法，分別運(yùn)用艾灸器和遠(yuǎn)紅外線治療膝骨關(guān)節(jié)炎各40例，結(jié)果灸法組有效率遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)紅外線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聶斌等[12]將60例陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例；治療組給予扶陽(yáng)火艾灸治療，對(duì)照組給予口服塞來(lái)昔布膠囊治療，兩組均以4周為1個(gè)療程。結(jié)果治療組臨床治愈13例，顯效12例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%；對(duì)照組臨床治愈9例，顯效10例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效6例，總有效率為80.00%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組VAS評(píng)分和Lequesne指數(shù)積分較治療前均明顯改善(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。治療組陽(yáng)虛證候評(píng)分治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明扶陽(yáng)火艾灸對(duì)陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎有較好的治療效果。

1.4 小針刀治療 小針刀自朱漢章教授發(fā)明以來(lái)，在臨床上應(yīng)用于多種疾病，并且取得了顯著的效果，既能發(fā)揮毫針針刺的作用，又可以松解病灶處的軟組織、肌筋膜的粘連，同時(shí)能夠很好地改善患處局部的微循環(huán)，起到止痛、活血、消腫的效果，是臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用方法。唐流剛等[13]通過(guò)小針刀松解患膝局部髕股關(guān)節(jié)緣痛點(diǎn)、股脛關(guān)節(jié)兩側(cè)痛點(diǎn)、股四頭肌腱下端痛點(diǎn)、髕下脂肪墊及周圍等，能夠明顯改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，明顯優(yōu)于電針對(duì)照組。趙雙利等[14]在注射玻璃酸鈉的基礎(chǔ)上，采用小針刀松解內(nèi)側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、髕骨脂肪墊、髕上囊、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)等處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，小針刀療法可通過(guò)穩(wěn)定下肢力線而起到防止內(nèi)翻畸形加重的作用。朱定鈺等[15]采用小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎 患者40例，總有效率為87.5%。陳紅等[16]采用小針刀療法治療30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，總有效率為93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.3%。

1.5 火針治療 火針既能發(fā)揮針刺的作用，又有溫灸的作用，同時(shí)火針能夠改善局部血液循環(huán)，具有抗炎、消腫、修復(fù)組織創(chuàng)傷的作用，通過(guò)火針點(diǎn)刺，可以破壞病變組織，激發(fā)自身對(duì)壞死組織的吸收，促進(jìn)慢性炎癥吸收；通過(guò)火針高溫刺激，能夠激活人體免疫系統(tǒng)，起到恢復(fù)機(jī)體功能的作用[17-19]。范春蘭等[20]發(fā)現(xiàn)，火針能夠明顯緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的局部疼痛，而且能夠減輕患者畏寒怕冷、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利等癥狀，是治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。胡秋生[21]治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎患者42例，取患膝伏兔、內(nèi)膝眼、犢鼻、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、 梁丘、血海、膝陽(yáng)關(guān)、足三里等穴，采用毫針焠刺治療；對(duì)照組39例選用常規(guī)針刺治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為92.9%，對(duì)照組為82.1%，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。何天峰等[22]將120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為火針組與電針組，分別采用火針和電針治療，結(jié)果表明火針與電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效相當(dāng)，火針在改善膝關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)功能的遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于電針。王兵等[23]用火針揚(yáng)刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎36例，選取患側(cè)阿是穴、血海、梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉，每次選3個(gè)穴位(包括阿是穴)，刺后拔罐治療；毫針組取穴與火針揚(yáng)刺組相同，每次針刺全部穴位，針后加拔罐治療，結(jié)果火針揚(yáng)刺組總有效率為88.9%，明顯高于毫針組的61.1%(P<0.01)。何采輝等[24]采用毫火針治療30例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，取穴為患側(cè)血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、阿是穴等，結(jié)果表明毫火針能夠明顯改善患者的臨床癥狀和患膝的活動(dòng)功能，治療效果肯定。

1.6 穴位注射 穴位注射療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下選取特定的藥物，注射于相應(yīng)的穴位，從而起到藥物和穴位刺激的雙重作用。常用的藥物主要為活血化瘀類藥物，如復(fù)方丹參注射液、紅花注射液、參麥注射液等。金琳[25]對(duì)40例膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用香丹注射液注射入足三里、委中、曲泉、膝陽(yáng)關(guān)、犢鼻、鶴頂、陽(yáng)陵泉與阿是穴，注射量為每個(gè)穴位1～2 mL，2天注射1次。如果有局部酸脹感，則可以保持1周2次注射，注射10次為1療程，總有效率為95%。林松標(biāo)等[26]將62例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊治療，觀察組采用復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治，共治療5周，結(jié)果表明復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，提高股四頭肌肌力，療效優(yōu)于對(duì)照組，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院有推廣價(jià)值。

2 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)綜合療法是將中醫(yī)多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療效果。常用的治療方法有針灸并用、針刺結(jié)合中藥內(nèi)服、針刺結(jié)合推拿治療、針刺結(jié)合拔罐治療、針刺結(jié)合局部藥物穴位注射?，F(xiàn)在臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎常常采用綜合療法治療，起到了很好的治療效果。

2.1 針灸并用 溫針灸既有毫針的疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血的作用，又能夠借助艾草燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱力和藥力滲透到局部經(jīng)絡(luò)中，能夠起到活血化瘀，溫經(jīng)通脈的作用，在臨床上常常用于痹癥和痛癥的治療。王明明等[27]采用“髕九針”(梁丘、犢鼻、鶴頂、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海、膝眼、陽(yáng)膝和陰膝)溫針灸治療32例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其總有效率為93.75%；對(duì)照組 32例患者采用普通針刺治療，其總有效率為84.38%。陳超等[28]選取內(nèi)外膝眼作為主穴，治療組予以溫針灸治療，對(duì)照組予以電腦中頻治療機(jī)治療，評(píng)價(jià)指標(biāo)為L(zhǎng)ysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果治療前后兩組膝骨關(guān)節(jié)炎功效比較，溫針灸組優(yōu)良率為95.4%，對(duì)照組為79.1%。王利紅[29]采用溫針灸治療虛寒性膝骨關(guān)節(jié)炎72例，并與單純針刺法比較，發(fā)現(xiàn)溫針灸對(duì)虛寒性膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，值得推廣。王曉玲等[30]經(jīng)臨床研究證實(shí)，溫針治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠明顯減輕患者患膝疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌力量(尤其是伸肌)和肌力平衡，臨床療效肯定。

2.2 針刺結(jié)合推拿治療 張蕾等[31]將90例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為3組：針灸組30例予針灸治療，推拿組30例予推拿治療，針灸聯(lián)合推拿組30例予針灸聯(lián)合推拿治療。治療4周后，針灸聯(lián)合推拿組總有效率(93.3%)明顯高于針灸組(80.0%)、推拿組(83.3%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，針灸推拿二聯(lián)療法的效果要明顯優(yōu)于單一療法。周靈等[32]治療57例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)照組29例選擇血海、梁丘、 內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、懸鐘、阿是穴等穴位，行溫針灸治療，治療組28例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)不同的疼痛點(diǎn)，選取不同的肌肉行髖周推拿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合髖周推拿治療，能夠松解膝骨關(guān)節(jié)炎患者患膝處明顯痙攣的軟組織，進(jìn)而起到減輕患膝疼痛，改善僵硬癥狀和患膝功能的作用，總有效率為89.29%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的79.31%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 火針結(jié)合拔罐治療 呂計(jì)寶等[33]在壯醫(yī)經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，按照膝骨關(guān)節(jié)炎不同的經(jīng)筋分型，選取相應(yīng)的筋結(jié)點(diǎn)，行經(jīng)筋燔刺結(jié)合拔罐治療30例陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，與口服塞來(lái)昔布西藥組相對(duì)照，結(jié)果治療組總有效率為90%，對(duì)照組為60%，治療組總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 針灸結(jié)合中藥治療 蘇泉等[34]選擇針刺治療、中藥內(nèi)服、玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射三聯(lián)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎53例，有效率為92.4%。三聯(lián)療法能有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善患處血液循環(huán)和關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境，有利于受損軟骨的修復(fù)，防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損壞；同時(shí)也能起到補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨、護(hù)元固本、標(biāo)本兼治的作用，是治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎安全有效的方法。李世林等[35]對(duì)54例膝骨關(guān)節(jié)炎患者行電針聯(lián)合中藥熏蒸治療，對(duì)照組46例予口服美洛昔康片治療，結(jié)果表明電針聯(lián)合中藥熏蒸的臨床效果確切，可明顯改善患者臨床癥狀，增加 Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表(LKSS)總評(píng)分，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低VAS評(píng)分，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力和肌耐力，提高臨床療效，且操作簡(jiǎn)單方便，值得臨床借鑒參考。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法眾多，針灸療法占主流地位。隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了電針、小針刀、穴位注射等結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)的新型療法，為膝骨關(guān)節(jié)炎患者的治療提供了多種選擇。針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，因其“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”及無(wú)毒副作用而深受廣大患者喜愛(ài)，而且可根據(jù)不同患者的早中期病情選擇不同的治療方案，通過(guò)針灸的調(diào)理筋骨、通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血等作用，起到顯著的治療效果。然而總結(jié)眾多醫(yī)家的臨床報(bào)道，也能發(fā)現(xiàn)一些不足： (1)針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)早中期患者療效顯著，后期則多建議行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。所以針灸等外治療法應(yīng)該制定統(tǒng)一的診斷、分型以及療效評(píng)價(jià)體系，同時(shí)廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該加大膝骨關(guān)節(jié)炎的早期預(yù)防宣教，讓預(yù)防大于治療這一理念深入貫徹到廣大人民群眾心目中。(2)應(yīng)該深入研究針灸等外治療法起效的機(jī)理，從循證醫(yī)學(xué)的角度入手，制訂統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從現(xiàn)代科學(xué)的角度論證針灸等外治療法起效的確切機(jī)理，以便該療法能夠更加廣泛地推廣應(yīng)用，便于更多的患者受益。