王從和

非小細胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma，NSCLC)是肺癌常見類型之一，隨著吸煙人數(shù)增多、環(huán)境不斷惡化，其發(fā)病率逐漸升高[1]。NSCLC放療、化療效果不理想，早期NSCLC患者主要通過手術切除治療。傳統(tǒng)開胸手術因創(chuàng)口大、術后恢復慢，許多患者不愿接受手術治療，導致預后較差。隨著微創(chuàng)理念與技術的不斷革新，胸腔鏡手術在NSCLC治療中已展開應用，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等特點，對于年老患者或伴有心肺功能不全的患者而言優(yōu)勢明顯[2-3]。目前常用的胸腔鏡手術包括胸腔鏡輔助小切口手術(video-assisted thoracoscopy plus minithoracotomy，VATM)、多操作孔電視胸腔鏡手術(multi port video assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS)和單操作孔電視胸腔鏡手術(single port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS)，但關于以上3種胸腔鏡手術近期療效及預后比較的報道較少，故本研究以本院近年來收治的NSCLC患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月至2018年1月期間收治的187例NSCLC患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①病理檢查確診為NSCLC；②TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期，無轉移病灶；③術前未接受放療或化療治療；④術前免疫功能、血尿常規(guī)、凝血功能檢查正常。排除標準：①術前具有慢性病史患者，對生存質量造成一定影響；②伴有胸膜增厚或鈣化；③術前CT檢查顯示縱膈淋巴結或肺門腫大；④需行全肺切除或僅行局部肺切除者。根據(jù)手術方法不同分為3組。A組75例，均采用VATM治療；B組54例，均采用MP-VATS治療；C組58例，均采用SP-VATS治療。3組基線資料如表1所示，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 治療方法

所有患者均取側臥位，采用雙腔氣管插管、全身靜脈麻醉，術式均為單個肺葉切除+縱隔淋巴結清掃，術后留置胸管，并進行自控鎮(zhèn)痛。

A組：經(jīng)腋中-后線第7或第8肋間切開一長度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經(jīng)第4或第5肋間切開一長度為12 cm左右的主操作切口，頓性分離胸壁肌肉，根據(jù)需要可采用腔鏡撐開器將肋間撐開，手術過程在直視和腔鏡電視屏幕下完成。

B組：經(jīng)腋中線第7或第8肋間切開一長度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經(jīng)腋前線第4或第5肋間切開一長度為4 cm左右的切口作為主操作孔，經(jīng)腋后線第7肋間切開一長度為1.5 cm的切口作為副操作孔。切口采用一次性保護套進行保護，主操作孔肋間不采用撐開器撐開，手術過程僅在腔鏡電視屏幕下完成。

C組：經(jīng)腋中-后線第7或第8肋間切開一長度為1.5 cm左右的切口作為Trocar置入孔，經(jīng)腋中線第4或第5肋間切開一長度為4 cm左右的切口作為操作孔。切口采用一次性保護套進行保護，主操作孔肋間不采用撐開器撐開，手術過程僅在腔鏡下完成。

1.3 觀察指標

觀察并記錄各組圍手術期指標，包括切口長度、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)、帶管時間以及胸腔引流量。于術前、術后1 d，采集所有受試者空腹靜脈血，檢測白細胞計數(shù)以及C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。統(tǒng)計各組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心房纖顫、肺部感染、肺不張、肺漏氣等。于術前和術后30 d，檢測所有受試者用力呼氣量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)以及最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)。

術后進行為期6個月的隨訪，3個月復查1次，統(tǒng)計各組復發(fā)轉移以及無疾病生存情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結果

2.1 3組圍術期情況比較

3組切口長度、術中出血量、帶管時間以及胸腔引流量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組上述指標均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組圍術期情況比較

注：a為與A組比較，P<0.05;b為與B組比較，P<0.05。

2.2 3組手術前后炎癥反應比較

術前，3組白細胞計數(shù)和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，3組白細胞計數(shù)和CRP水平均升高，B組和C組白細胞計數(shù)、CRP水平升高幅度小于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組手術前后炎癥反應比較

注：a為與A組比較，P<0.05;b為與B組比較，P<0.05。

2.3 3組術后并發(fā)癥比較

3組間術后總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組術后總并發(fā)癥發(fā)病率均低于A組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)，C組術后總并發(fā)癥發(fā)病率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，見表4。

表4 3組術后并發(fā)癥比較(例，%)

注：a為與A組比較，P<0.017。

2.4 3組手術前后肺功能比較

術前3組FVC、MVV指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3組FVC、MVV指標均降低，且B組和C組降低幅度均小于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5 3組術后近期預后比較

3組術后3個月、6個月復發(fā)轉移比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組術后6個月無疾病生存期均為100%，見表6。

3 討論

VATM是通過輔助小切口將肋骨撐開進行肺葉切除的方法，不僅具有傳統(tǒng)開胸術的優(yōu)點，還能避免傳統(tǒng)手術時的巨大創(chuàng)傷，使患者心理壓力減輕，更容易接受手術治療。與傳統(tǒng)手術相比，VATM具有創(chuàng)傷小，避免胸壁皮膚、神經(jīng)、肌肉過度傷害，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，所以近幾年在胸外科治療上應用廣泛[4-5]。但隨著微創(chuàng)甚至無創(chuàng)手術概念的提出，MP-VATS和SP-VATS也逐漸展開應用，并有代替VATM的趨勢。MP-VATS包括4孔、3孔和2孔胸腔鏡手術，其中3孔胸腔鏡手術最為常見，包括1個主操作孔、1個副操作孔以及1個胸腔鏡孔，不需撐開肋骨，且肺葉切除以及淋巴結清掃過程均在胸腔鏡下完成。SP-VATS是以經(jīng)腋中線第4或第5肋間的4 cm左右切口作為操作孔，同樣不需撐開肋骨，全程在胸腔鏡下完成，具有切口小、疼痛輕、視野清晰等優(yōu)點，相對于MP-VATS更加符合微創(chuàng)化理念[6-7]。

表5 3組手術前后肺功能比較

注：a為與A組比較，P<0.05。

表6 3組術后近期預后比較(例，%)

既往研究大多是2種手術方式的比較。如楊衛(wèi)軍等[8]對VATM和SP-VATS治療NSCLC患者的療效進行了比較，認為2組患者術中出血量、引流時間、住院時間等方面存在差異。李志強等[9]對單孔和三孔胸腔鏡手術治療Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者療效進行比較，結果發(fā)現(xiàn)兩組手術時間、術中出血量、切口長度、引流管拔出時間等方面差異有統(tǒng)計學意義，但在并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學意義。而本研究對3種胸腔鏡手術方式在近期療效及預后方面進行了比較。

首先是圍術期指標，相對于A組，C組切口長度明顯較短，術中出血量明顯較少，帶管時間明顯較短，胸腔引流量明顯較少，而B組介于兩組之間，以上提示SP-VATS在切口長度、術中出血量、帶管時間、胸腔引流量方面具有明顯優(yōu)勢，這與SP-VATS可完全在胸腔鏡下操作，視野清晰，操作精準，術中無需牽拉肋骨，且止血徹底有關。由于術中出血量少，故術后帶管時間、胸腔引流量相應減少，便于患者盡早下床活動，鍛煉心肺功能。淋巴結是否徹底清掃與患者臨床預后密切相關，郭小龍等[10]在相關性研究中發(fā)現(xiàn)，NSCLC手術中淋巴結清掃數(shù)目越多，術后腫瘤復發(fā)率、轉移率越低，淋巴結清掃對預后具有積極作用。以往研究認為 VATS對淋巴結清掃有影響，但隨著腔鏡器械改善和操作技術成熟，縱隔淋巴結、肺門淋巴結清掃均可規(guī)范進行，達到與開胸手術相同的根治效果。王鳳蛟等[11]在其回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組與開胸組間淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義，N0期NSCLC患者應優(yōu)先考慮VATS治療。本研究結果顯示，3組淋巴結清掃數(shù)目無明顯差異，提示MP-VATS和SP-VATS術的淋巴清掃并不困難，VATS肺切除后進行淋巴結清掃具有可行性。

一般情況下，外科大手術創(chuàng)傷引起的免疫抑制反應和手術應激作用會使機體出現(xiàn)炎癥反應。炎癥反應可將機體內有害因素清除，但炎癥反應過度又會對機體正常組織細胞造成損傷，所以術后能否迅速恢復與炎癥反應程度有關[12]。白細胞計數(shù)、血清CRP水平是術后創(chuàng)傷應激反應的良好指標，本研究結果顯示，術后1 d，3組白細胞計數(shù)、CRP差異有統(tǒng)計學意義，白細胞計數(shù)、CRP水平均是A組>B組>C組，提示SP-VATS術后創(chuàng)傷應激反應最小，這與其對機體造成損傷最小有關。NSCLC患者平均年齡較高，且多伴有免疫功能低下，胸腔鏡術后易并發(fā)心肺疾病，從而影響患者身體恢復。本研究結果提示SP-VATS術可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生幾率，對肺功能起到一定保護作用。分析原因可能在于SP-VATS創(chuàng)傷小，操作過程中僅對操作孔局部皮膚、肌層造成牽拉，對胸壁背側肌、神經(jīng)損傷小。

谷彪[13]通過觀察電視胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸組患者術后6個月、12個月、18個月無疾病生存期發(fā)現(xiàn)，電視胸腔鏡組術后12個月、18個月無疾病生存期明顯優(yōu)于對照組，認為電視胸腔鏡術可有效改善NSCLC患者預后，延長無疾病生存期。本研究發(fā)現(xiàn)，3組術后3個月、術后6個月復發(fā)轉移比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明3種電視胸腔鏡手術復發(fā)轉移率相似，近期預后均較好，考慮與3種手術方法均能徹底清掃淋巴結有關。本研究不足之處在于受時間限制，未對3組患者長期預后進行觀察分析。

綜上所述，VATM、MP-VATS和SP-VATS近期預后差異不大，但SP-VATS具有創(chuàng)口更小、出血更少、創(chuàng)傷應激更小、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，且對肺功能具有一定保護作用，更適用于伴有多種基礎疾病的老年人或免疫力低下的早期NSCLC患者。