殷霞麗

胃癌為臨床常見惡性腫瘤之一，惡性程度較高，是明顯危及患者生命安全的疾病。根治性手術(shù)為早期胃癌的首選治療手段，其療效已得到臨床認(rèn)可，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者疼痛明顯[1]。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉、疼痛管理等因素有關(guān)，近年來隨著臨床麻醉技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，胃癌根治術(shù)麻醉藥物的應(yīng)用已明顯改善，全身誘導(dǎo)麻醉的麻醉深度較好，但麻醉藥物的用量較大，術(shù)中容易出現(xiàn)高血壓及術(shù)后蘇醒慢，躁動(dòng)等并發(fā)癥[2]。右美托咪定具有可控性好、呼吸抑制作用小等優(yōu)點(diǎn)，可減輕手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥用量，現(xiàn)已廣泛開展于術(shù)前用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域中[3]。但有研究報(bào)道[4]，右美托咪定存在惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)，因此其安全性尚存爭議。本研究旨在分析胃癌根治術(shù)中右美托咪定輔助全麻對(duì)患者圍手術(shù)期疼痛及肺功能的影響，為右美托咪定在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月至2018年5月在我院接受胃癌根治術(shù)治療的60例胃癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及病理組織等檢查明確診斷為早期胃癌；測(cè)量病灶超過1個(gè)；腫瘤無轉(zhuǎn)移；全身營養(yǎng)狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受新輔助放化療；近期使用激素、抗氧化劑、抗血小板等藥物；腹腔粘連或者腹部手術(shù)史；自身免疫或者血液系統(tǒng)病變；重要臟器異常；非原發(fā)性胃癌或者胃癌復(fù)發(fā)者。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡41～68歲，平均(56.51±7.65)歲；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)：Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)19例。觀察組男性14例，女性16例；年齡40～67歲，平均(55.43±8.39)歲；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；ASA：Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)16例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者入室后均接通心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率、心電圖等，建立靜脈通路。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵入0.5 U/kg右美托咪啶，再以0.2～0.6 μg/(kg·h)維持泵注，于術(shù)前30 min停止。對(duì)照組同期予以等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射0.04 mg/g咪達(dá)唑侖、4 μg/kg芬太尼、0.5～1.5 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨。再持續(xù)靜脈泵注0.04～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼及1.5～2.5 mg/kg丙泊酚以及泵注順式阿曲庫胺以維持肌松及鎮(zhèn)痛。兩組術(shù)后均予以0.9%氯化鈉注射液+0.3 μg/kg·d芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量為2 ml，持續(xù)劑量為2 ml/h。記錄兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，瑞芬太尼及丙泊酚用量和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者術(shù)前及術(shù)畢24時(shí)2 ml外周肘部靜脈血，采用GFX105型血液分離機(jī)(遼陽祥隆制藥機(jī)械有限公司)分離血清，保存在-20 ℃低溫箱中待檢。予以放射免疫法檢測(cè)血清前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)。術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)用Masterscreen型肺功能測(cè)量儀(耶格有限公司)測(cè)定患者最大自主通氣量(MVV)、每分鐘靜息分鐘通氣量(VE)、1秒用力呼氣量(FEV1)、殘氣量(RV)、總肥容量(TLC)。術(shù)后24 h進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)：總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉質(zhì)量、麻醉用藥量比較

兩組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組瑞芬太尼及丙泊酚用量低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉質(zhì)量比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PGE2、SP比較

術(shù)前兩組PGE2、SP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后兩組PGE2、SP均上升，觀察組上升幅度更小，觀察組VAS低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

術(shù)前兩組肺功能比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組RV/TLC均上升，(MVV-VE)/FEV1、MVV/FEV1均下降，觀察組變化幅度更小(P<0.05)，見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PGE2、SP比較

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均有躁動(dòng)、心動(dòng)過速、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及術(shù)后低血壓發(fā)生，組間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

注：#為連續(xù)矯正。

3 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，手術(shù)是其重要治療手段，臨床療效肯定。但有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，胃癌根治術(shù)全麻患者氣管插管時(shí)容易刺激交感神經(jīng)，興奮腎上腺素受體，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響手術(shù)效果。合理的麻醉模式可提高手術(shù)成功率，胃癌根治術(shù)對(duì)麻醉可控性的要求極高。

右美托咪定為麻醉輔助用藥，可通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體藍(lán)斑核，降低突觸后面興奮性，還可影響細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷生成，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，起到催眠、鎮(zhèn)靜作用[7]。有關(guān)研究報(bào)道[8]，右美托咪定對(duì)重癥患者生理及心理方面的需求有協(xié)同作用，能夠明顯減少麻醉誘導(dǎo)所需藥物劑量，減少應(yīng)激所致的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等麻醉藥物，大部分對(duì)呼吸有一定程度的影響。右美托咪定幾乎無呼吸抑制作用，和阿片類鎮(zhèn)痛藥物有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，具有易喚醒的優(yōu)勢(shì)，因此不會(huì)延長拔管及喚醒時(shí)間[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間略多于對(duì)照組，原因可能與右美托咪定有雙相半衰期，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感等作用，加上個(gè)人差異性及手術(shù)時(shí)間可能影響麻醉質(zhì)量，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明右美托咪定并不明顯影響患者術(shù)后蘇醒。且觀察組瑞芬太尼及丙泊酚用量相對(duì)較低，提示其可減少麻醉藥物用量。

疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，但疼痛的發(fā)生機(jī)制尚未明確，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]傷害性刺激引起疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至大腦，誘導(dǎo)疼痛感覺。PGE2能夠直接刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致末梢痛覺過敏，降低痛閾。PGE2又可促進(jìn)SP的釋放，SP能夠促進(jìn)外周血管擴(kuò)張并加大血管通透性，和肥大細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致神經(jīng)源性水腫，形成惡性循環(huán)，加劇疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24h患者PGE2、SP濃度均明顯上升，說明術(shù)后患者均伴明顯的疼痛反應(yīng)，從而刺激相關(guān)疼痛介質(zhì)的表達(dá)，但觀察組變化幅度更小，考慮與右美托咪定能夠通過脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜上相關(guān)受體，導(dǎo)致細(xì)胞膜極限化，抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，且可作用于中樞水平，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，并抑制PGE2及SP的釋放，起到鎮(zhèn)痛作用[11]。又有研究認(rèn)為[12]，全身麻醉中麻醉藥物的大量應(yīng)用能夠刺激交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸釋放大量的血管活性物質(zhì)，誘導(dǎo)血管收縮，導(dǎo)致肺功能損傷。麻醉誘導(dǎo)期的氣管插管、拔管可導(dǎo)致呼吸道與外界相通，增加病原菌感染可能性，患者肺功能不佳能夠影響自主系統(tǒng)能力，導(dǎo)致肺部感染。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后肺功能優(yōu)于對(duì)照組，可能原因?yàn)橛颐劳羞涠軌驕p少機(jī)體血管活性物質(zhì)釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于自主呼吸恢復(fù)，從而增強(qiáng)患者自主咳痰功能，更好的保護(hù)肺功能[13]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，兩組均有少數(shù)患者發(fā)生不良反應(yīng)，但組間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，右美托咪定輔助全麻可減輕胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛，保護(hù)肺功能，不影響患者蘇醒時(shí)間。