羅建云，劉睿，文小苗，周保姣

儋州市人民醫(yī)院泌尿外科，海南 儋州 571700

膀胱癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，多見于老年男性。近年來，隨著人們生活方式的變化，膀胱癌發(fā)病率呈上升趨勢。臨床中，多數(shù)膀胱癌患者就診時已處于中晚期，惡性程度較高，預(yù)后較差。晚期膀胱癌患者失去了根治性手術(shù)的機會，因此給予放療、化療或者放療聯(lián)合化療的治療方案，以控制病情進展，延長患者生存時間[1-2]。晚期膀胱癌患者受到腫瘤以及放療、化療的影響，不僅會出現(xiàn)恐懼、抑郁以及焦慮等嚴重心理障礙，還會造成患者嚴重軀體不適，對患者生理、心理狀態(tài)造成嚴重影響，進而影響患者的生活質(zhì)量[3]。Tutton等[4]提出了護理領(lǐng)域中的希望理論模型，該理論認為人會受到目標(biāo)驅(qū)動，希望是能夠?qū)崿F(xiàn)某一目標(biāo)的信仰，屬于內(nèi)在心理力量。希望是人積極應(yīng)對壓力的重要策略，研究顯示，在疾病治療以及康復(fù)過程中，希望發(fā)揮了重要作用，能夠緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)[5]。本研究分析了希望療法對行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者生活質(zhì)量及癥狀困擾的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2019年6月儋州市人民醫(yī)院收治的晚期膀胱癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準：①均經(jīng)細胞學(xué)檢查、病理檢查以及膀胱鏡檢查確診為膀胱癌；②均接受適形放療聯(lián)合化療；③TNM分期為Ⅲb期或Ⅳ期；④年齡＞18歲；⑤卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分；⑥言語表達及意識均清楚；⑦患者及其家屬均對治療、護理方案表示知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①藥物濫用；②伴有嚴重高血壓、糖尿病或重要器官功能障礙等；③存在語言表達、認識能力或視力障礙、聽力障礙、精神障礙、肢體功能障礙；④學(xué)歷為小學(xué)以下。根據(jù)納入、排除標(biāo)準共納入77例晚期膀胱癌患者，按干預(yù)方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組40例，男29例，女11例；年齡41～68歲，平均年齡（54.56±5.27）歲；TNM分期：Ⅲb期22例，Ⅳ期18例；病理類型：鱗狀細胞癌3例，未分化癌4例，移行上皮癌33例；文化程度：初中及以下15例，高中及以上25例。對照組37例，男性28例，女性9例；年齡42～69歲，平均年齡（54.29±5.46）歲；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期16例；病理類型：鱗狀細胞癌3例，未分化癌3例，移行上皮癌31例；文化程度：初中及以下13例，高中及以上24例。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及干預(yù)方法

所有患者均接受適形放療聯(lián)合化療，采用飛利浦公司Pinnyrle 3型放療計劃系統(tǒng)及醫(yī)科達直線加速器15 MV X線進行放療，給予吉西他濱、順鉑化療。對照組患者給予常規(guī)干預(yù)，包括健康宣教、飲食干預(yù)、不良反應(yīng)觀察及處理、心理干預(yù)，每周復(fù)查肝腎功能、心電圖以及血常規(guī)等。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者給予希望療法干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立希望療法干預(yù)小組 成立希望療法干預(yù)小組，包括護士長、腫瘤科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、心理咨詢師、主管護師，護士長擔(dān)任小組組長，共同制訂希望療法干預(yù)計劃及內(nèi)容；腫瘤科醫(yī)師、放射科醫(yī)師分別負責(zé)化療及放療方案，護士長負責(zé)希望療法管理，主管護師負責(zé)指導(dǎo)科室護理人員具體實施希望療法干預(yù)方案，心理咨詢師對患者心理狀況進行評估及干預(yù)。共進行4周的干預(yù)，將整個干預(yù)過程分為4個階段。

1.2.2 第1階段 評估階段，干預(yù)時間為第1周，將40例患者按照入院順序分為8個團隊，每個團隊5例患者；每個團隊成員之間自我介紹，相互了解，告知患者護患微信平臺以及病友微信群，將患者納入微信群管理；主管護師向團隊成員講解建立團隊的目的及意義，協(xié)助患者建立團隊意識；主管護師通過“一對一”的方式對患者希望水平、心理狀態(tài)、疾病認知情況等進行評估，以進行針對性的干預(yù)。

1.2.3 第2階段 探索希望階段，干預(yù)時間為第2周，讓患者陳述自己的沮喪、期望、疑問以及焦慮等心情，主管護師要耐心傾聽患者對腫瘤及希望的認知，相互討論悲觀抑郁、希望對于自身病情的影響，找出影響患者希望水平的因素；主管護師引導(dǎo)患者明確希望對于自身健康的價值，幫助患者樹立堅定勇敢等積極信念。同時，發(fā)放相關(guān)文字資料、宣傳冊等，做好患者的健康教育；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并掌握理性思維技巧，告知患者情緒、意志、性格以及保持希望對疾病、生理的影響，對于身體狀況較差的患者，告知其保持輕松的心情可以有助于改善心理及生理功能；同時，讓患者參與制訂干預(yù)計劃，以加強患者的自我管理能力。

1.2.4 第3階段 樹立希望階段，干預(yù)時間為第3周，引導(dǎo)患者加強交流，除了家屬可以邀請與患者關(guān)系密切的朋友參與活動，充分調(diào)動患者的社會支持，向患者家屬及朋友講解心理因素對患者心理及生理的影響，告知家屬及朋友要耐心傾聽患者傾訴，對患者心理、行為變化等要理解并體諒；給予患者鼓勵和關(guān)愛，共同營建良好的社會支持氛圍，以緩解不良情緒，提高患者幸福感；同時，指導(dǎo)團隊成員之間加強交流，傾訴對腫瘤的看法，主管護師引導(dǎo)患者樹立堅定的信念。

1.2.5 第4階段 希望延續(xù)階段，干預(yù)時間為第4周，增加患者的文娛活動，以團隊為主指導(dǎo)患者參加喜歡的文娛活動，包括聽音樂、養(yǎng)花草、繪畫、下棋等，根據(jù)患者身體情況，可以進行適宜的有氧運動，包括慢走、打太極拳等；同時，教會患者靜坐冥想、肌肉放松、呼吸訓(xùn)練等簡單的身心放松方法，幫助患者重新審視生命存在的意義與目標(biāo)，讓患者享受生命點滴樂趣，盡可能提升患者希望水平。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前后比較兩組患者的生活質(zhì)量、癥狀困擾、希望水平。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[6]對患者生活質(zhì)量進行評價，GQOLI-74包括物質(zhì)功能、社會功能、心理功能、軀體功能4個維度，由20個因子74個條目組成，每個條目采取5級（1～5分）評分法，各因子粗分最低為4分，最高為20分，每個維度換算為0～100分，各維度得分相加為GQOLI-74總分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。采用記憶癥狀評估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）[7]對患者癥狀困擾程度進行評價，MSAS包括心理癥狀困擾、生理癥狀困擾、總困擾指數(shù)3個維度，由32個條目組成，采取4級（1～4分）評分法，各維度得分為條目總得分除以條目數(shù)后的均分，得分越高表示患者癥狀困擾越嚴重。采用Herth希望量表（Herth hope index，HHI）[8]對患者希望水平進行評價，HHI包括與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動、對現(xiàn)實和未來積極態(tài)度3個維度，共12個條目組成，采取4級（1～4分）評分法，得分越高表示患者希望水平越高。記錄并比較兩組患者白細胞減少、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后希望水平的比較

干預(yù)前，兩組患者與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動、對現(xiàn)實和未來積極態(tài)度維度評分以及HHI總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動、對現(xiàn)實和未來積極態(tài)度維度評分以及HHI總分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 干預(yù)前后癥狀困擾程度的比較

干預(yù)前，兩組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾及總困擾指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾及總困擾指數(shù)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者物質(zhì)功能、社會功能、心理功能、軀體功能評分以及GQOLI-74總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者物質(zhì)功能、社會功能、心理功能、軀體功能評分以及GQOLI-74總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表1 干預(yù)前后兩組患者HHI評分的比較

表2 干預(yù)前后兩組患者MSAS評分的比較

表3 干預(yù)前后兩組患者GQOLI-74評分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者白細胞減少、肝功能不全及血小板減少發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 希望療法對行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者希望水平的影響

希望是個體實現(xiàn)目標(biāo)的信念，是積極的自信心。臨床相關(guān)研究指出，提升惡性腫瘤患者的希望水平有助于改善其機體功能、治療耐受性以及自我管理能力，并能夠讓患者以積極的應(yīng)對方式面對腫瘤[9-10]。van der Biessen等[11]的研究顯示，隨著時間推移，晚期惡性腫瘤患者的希望水平呈降低趨勢。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者與他人保持密切關(guān)系、采取積極行動、對現(xiàn)實和未來積極態(tài)度維度評分以及HHI總分均明顯高于對照組，表明希望療法干預(yù)可顯著提升行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者的希望水平。

3.2 希望療法對行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者癥狀困擾的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者心理癥狀困擾、生理癥狀困擾以及總困擾指數(shù)評分均低于對照組，表明希望療法可以減輕行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者的癥狀困擾。癥狀困擾是個體在社會、生理、心理（包括行為、情緒、認知等）方面的不良體驗[12]，放療聯(lián)合化療已經(jīng)成為晚期膀胱癌患者的重要治療方案，不過疾病本身癥狀以及治療引起的不良反應(yīng)給患者生理、心理均造成了巨大負擔(dān)，進而造成了癥狀困擾。希望療法是在希望理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種系統(tǒng)的、有計劃的干預(yù)模式，屬于心理療法的一種。本研究中，希望療法通過不同階段的干預(yù)，從探索希望至希望延續(xù)，促使患者對希望有了更加正確的認知，同時通過灌輸希望、家屬干預(yù)以及病友交流等減輕癥狀困擾。

3.3 希望療法對行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者不良反應(yīng)的影響

本研究結(jié)果顯示，希望療法干預(yù)可降低行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者惡心嘔吐的發(fā)生率。臨床中，惡心嘔吐等不良反應(yīng)增加了惡性腫瘤患者的痛苦，造成患者產(chǎn)生抵觸、焦慮、煩躁等心理應(yīng)激障礙的發(fā)生，同時負性情緒又會降低患者對不良反應(yīng)的耐受程度[13]。研究指出，心理應(yīng)激障礙是影響患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)的重要因素，心理應(yīng)激障礙越嚴重，惡性腫瘤患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率越高[14]。對于行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者實施希望療法干預(yù)，給予患者積極的心理、情感支持，有助于減輕患者的心理應(yīng)激障礙，從而減少了惡心嘔吐的發(fā)生。

3.4 希望療法對行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者生活質(zhì)量的影響

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量越來越受到臨床關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者生活質(zhì)量受到負性情緒、癥狀困擾、社會支持、年齡、文化程度及對疾病認知等多種因素的影響[15-16]。閆雪梅等[17]的分析顯示，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量與癥狀困擾呈顯著負相關(guān)，癥狀困擾得分越高，患者生活質(zhì)量越差。胡春燕等[18]的研究指出，希望水平與膀胱癌患者生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)。因此，減輕癥狀困擾、提升希望水平有助于改善惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者物質(zhì)功能、社會功能、心理功能、軀體功能評分以及GQOLI-74總分均高于對照組，提示希望療法改善了行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者的生活質(zhì)量。通過實施希望療法干預(yù)，提升了患者希望水平，減輕了癥狀困擾，減少了患者治療過程中惡心嘔吐的發(fā)生，進而減少了癥狀困擾及惡心嘔吐對患者生活、飲食等的影響，從而改善了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對于行適形放療聯(lián)合化療的晚期膀胱癌患者，在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實施希望療法，可以降低患者惡心嘔吐發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量及希望水平，減輕癥狀困擾，值得臨床重視。