楊文華 楊嬌嬌 王雪梅

[摘要]目的：探討上瞼聯(lián)合筋膜鞘懸吊結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂的臨床效果。方法：選取2016年1月-2018年5月筆者醫(yī)院收治的中重度上瞼下垂患者106例（113只眼），先天性或復(fù)發(fā)性中重度上瞼下垂患者均采用上瞼聯(lián)合筋膜鞘（CFS）懸吊同時(shí)行提上瞼肌縮短的方法進(jìn)行矯正。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果：隨訪6～12個(gè)月，患者術(shù)后睜眼有力，眼瞼及眼球活動(dòng)自由協(xié)調(diào)。106例患者中99例滿意、4例基本滿意、3例不滿意，滿意率97.2%（103/106）。結(jié)論：采用上瞼聯(lián)合筋膜鞘（CFS）懸吊結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂，術(shù)后眼瞼活動(dòng)自如，重瞼弧度自然，安全可靠，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂;上瞼聯(lián)合筋膜鞘（CFS）;提上瞼肌縮短術(shù);中重度

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0037-03

Correction of Moderate and Severe Blepharoptosis by Conjoint Fascial Sheath Combined with Levator Palpebrae Muscle Shortening

YANG Wen-hua，YANG Jiao-jiao，WANG Xue-mei

（Department of Cosmetic Surgery，Hanzhong 3201 Hospital Affiliated to Xi'an Jiaotong University，Hanzhong 723000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the clinical effect of conjoint fascial sheath（CFS） combined with levator palpebrae muscle shortening in the treatment of moderate and severe blepharoptosis. Methods ?106 patients（113 eyes） with moderate and severe blepharoptosis were selected from January 2016 to May 2018. The patients with congenital or recurrent blepharoptosis were treated by conjoint fascial sheath combined with f levator palpebrae muscle shortening. The patients were followed up from 6 to 12 months after operation to investigate their satisfaction. Results ?The patients were followed up for 6-12 months after the operation. To observe their eyes forcefully， and the eyelid and eyeball movements were freely coordinated. Among the 106 patients， 99 cases were satisfied， 4 cases were basically satisfied and 3 cases were not satisfied. The satisfaction rate was 97.2% （103/106）. Conclusion ?The conjoint fascial sheath（CFS） combined with levator palpebrae muscle shortening were used to correct moderate and severe blepharoptosis. The eyelids moved freely， the double eyelids arc was natural， safe and reliable， and the complications were few.

Key words： blepharoptosis; conjoint fascial sheath（CFS）; levator palpebrae muscle shortening; moderate to severe

上瞼下垂往往是因?yàn)樘嵘喜€肌功能不全或喪失所導(dǎo)致的。臨床根據(jù)提上瞼肌肌力大小、上瞼緣覆蓋角膜上緣的程度可以分為輕、中、重度上瞼下垂。中、重度上瞼下垂因上瞼緣覆蓋角膜上緣超過(guò)3mm以上，嚴(yán)重影響患者的容貌、視物，給患者的心理亦造成嚴(yán)重影響[1]。目前手術(shù)治療是最好的方法。主要手術(shù)方法有提上瞼肌縮短和各種利用額肌為動(dòng)力的懸吊術(shù)[2]。但手術(shù)復(fù)發(fā)率增加、弧形不自然、遠(yuǎn)期效果不理想。筆者科室自2016年1月-2018年5月對(duì)106例患者，113只眼采用上瞼聯(lián)合筋膜鞘懸吊同時(shí)行提上瞼肌縮短術(shù)，術(shù)后進(jìn)行6～12個(gè)月隨訪，患者滿意度較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：本組106例患者（113只眼），男47例，女59例，年齡22～48歲，平均（33.25±9.76）歲，均為中重度上瞼下垂;其中30例為單側(cè)中度上瞼下垂，5例為雙側(cè)中度上瞼下垂，50例為單側(cè)重度上瞼下垂，2例為雙側(cè)重度上瞼下垂，19例為單側(cè)重度上瞼下垂術(shù)后復(fù)發(fā)患者;先天性中度上瞼下垂初次40眼，重度上瞼下垂初次54眼，復(fù)發(fā)性重度上瞼下垂再次手術(shù)19眼。排除重癥肌無(wú)力、下頜瞬目綜合征、上直肌功能不良、術(shù)前檢查Bell征陽(yáng)性、精神障礙疾病、凝血功能障礙及心肝腎等嚴(yán)重疾病者。所有患者主動(dòng)要求手術(shù)并術(shù)前簽署知情同意書(shū)且術(shù)前照相留證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前評(píng)估包括眼球運(yùn)動(dòng)、眼瞼閉合程度、Bell征、測(cè)量提上瞼肌肌力、瞼裂高度[3]。對(duì)于單側(cè)上瞼下垂，根據(jù)健側(cè)上瞼重瞼的寬度設(shè)計(jì)手術(shù)切口線，如健側(cè)為單瞼，則同時(shí)對(duì)健側(cè)行重瞼成形術(shù)。雙側(cè)按重瞼成形術(shù)原則設(shè)計(jì)切口線，雙側(cè)重瞼線最寬處為6.0～7.5mm。對(duì)雙側(cè)上瞼下垂者，按皮膚松弛程度設(shè)計(jì)切口線及取皮量，對(duì)于復(fù)發(fā)性上瞼下垂者，需在術(shù)后6個(gè)月以上再次手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中操作：取平臥位，常規(guī)面部消毒鋪巾，在局部麻醉下，按重瞼成形術(shù)切開(kāi)法，在距瞼緣6.0～7.5mm處做皮膚切口，因長(zhǎng)期上瞼下垂，術(shù)中需根據(jù)實(shí)際情況切除1.5～2.5mm高度的上瞼皮膚，去除瞼板前的眼輪匝肌，暴露瞼板及上緣附著的提上瞼肌腱膜。沿此腱膜向上分離1～2cm，充分暴露上瞼提肌及Muller's肌[4]。翻轉(zhuǎn)瞼板，于提上瞼肌筋膜下注射生理鹽水便于分離層次[5]。于瞼板上緣相對(duì)結(jié)膜面縱行切口處一小縱行切口，將蚊式血管鉗沿切口插入，鉗夾住上瞼提肌腱膜及Muller's肌。沿瞼板上緣切斷提上瞼肌肌腱，小心將提上瞼肌在瞼結(jié)膜和眶隔下分離出來(lái)，形成寬約2cm帶蒂筋膜瓣，向上瞼結(jié)膜方向鈍性剝離提上瞼肌、Muller's肌、上直肌，形成聯(lián)合筋膜鞘（CFS）[6]。按照術(shù)前測(cè)定的患者上瞼下垂情況，并按4～6：1縮短提上瞼肌腱膜[7]，將CFS懸吊縫合固定于瞼板中1/2處，用3-0線做雙套圈縫合，在內(nèi)、中、外縫合固定3針，調(diào)節(jié)上瞼的高度和弧度，檢查有無(wú)倒睫及瞼球分離等情況。在外形滿意的情況下，則可固定住縫線。將多余的提上瞼肌瓣剪除，將其斷端與瞼板再縫合固定3～5針，形成雙重保險(xiǎn)。按重瞼縫合方法縫合上瞼皮膚-腱膜瓣（瞼板上緣處）。術(shù)后眼內(nèi)涂抹眼膏，下瞼皮膚縫合1針固定于額部，使眼瞼閉合，敷料輕度加壓包扎。對(duì)于二次手術(shù)患者必須認(rèn)真分離解剖層次，重新尋找到CFS組織及上瞼提肌和Muller's肌，認(rèn)真止血，確認(rèn)肌力，重新縫合固定。

1.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后即刻以冰袋冷敷約30min，72h內(nèi)間斷冷敷，術(shù)后72h后開(kāi)始間斷熱敷，每次5～10min，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3～5d，以減少結(jié)膜水腫，術(shù)后口服抗生素3d。術(shù)后根據(jù)腫脹情況6～7d拆線。若有眼瞼閉合不全者，可縫合牽引線將下瞼上提閉合;牽引線可在術(shù)后48～72h拆除，之后囑患者睡眠時(shí)涂抹妥布霉素眼膏覆蓋暴露的瞼裂直至患者閉眼時(shí)眼球自主上旋、上瞼能覆蓋角膜為止。為防止角膜干燥，囑患者經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，間斷使用妥布霉素滴眼液濕潤(rùn)眼球，于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：所有患者都為同一組醫(yī)生完成，將患者術(shù)前上瞼緣遮蓋上方角膜量、兩側(cè)上眼瞼弧度對(duì)稱(chēng)度、閉眼后角膜暴露程度等治療指標(biāo)作為患者術(shù)后滿意度判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療效果分為：滿意（瞼裂閉合正常，上瞼緣遮蓋上方角膜量1～2mm，瞼緣弧度對(duì)稱(chēng)，無(wú)暴露性角膜炎）;基本滿意（上瞼緣遮蓋上方角膜大于2mm，但不超過(guò)瞳孔上緣，瞼緣弧度基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)暴露性角膜炎）;好轉(zhuǎn)（上瞼緣將瞳孔上緣遮蓋）;無(wú)效（上瞼位于術(shù)前水平）。滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 ?結(jié)果

本組共106例患者（113只眼），術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，99例滿意，4例基本滿意，3例不滿意，滿意率為97.2%（103/106）。3例不滿意中2例因矯枉過(guò)正，出現(xiàn)上瞼緣脫垂等并發(fā)癥，3個(gè)月后給予再次手術(shù)調(diào)整達(dá)到滿意;1例因暴露性角膜炎，畏光、流淚、眼球異物感等，7d拆線后給予人重組表皮生長(zhǎng)因子滴眼液、氯化鈉滴眼液滴眼，口服醋酸潑尼松等處理，治療2周后癥狀消失。

3 ?討論

上瞼下垂是指雙眼平視前方時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上緣超過(guò)2mm[1]，上瞼下垂不僅影響視野及外形美觀，而且由于睜眼乏力，形成皺額、仰視、雙側(cè)眉形高低不對(duì)稱(chēng)，額紋加深等臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的身心健康造成極大傷害，甚至危及家庭和社會(huì)穩(wěn)定。目前對(duì)上瞼下垂的治療方法有很多種，但根據(jù)動(dòng)力來(lái)源分為兩類(lèi)：增強(qiáng)上瞼提肌肌力和額肌懸吊[8]。增強(qiáng)上瞼提肌肌力的手術(shù)主要有：提上瞼肌折疊和提上瞼肌縮短術(shù)兩種[9]，這種手術(shù)方法對(duì)輕度上瞼下垂患者效果好，但對(duì)于上瞼提肌肌力極弱的中重度上瞼下垂患者常出現(xiàn)矯正不足甚至無(wú)效的情況，所以額肌瓣懸吊術(shù)彌補(bǔ)了提上瞼肌手術(shù)在中重度上瞼下垂矯正方面的不足，但由于額肌懸吊上瞼的方向與上瞼生理性提升方向不一致，術(shù)后常出現(xiàn)上瞼遲滯現(xiàn)象，即當(dāng)眼球向下視物時(shí)上瞼不能隨之下移，角膜上方鞏膜顯露過(guò)多。術(shù)后早期有閉眼不全，常需用眼膏保護(hù)眼睛。讓患者畏懼，讓醫(yī)者不安。近年來(lái)，利用CFS組織懸吊矯正上瞼下垂，因本術(shù)式術(shù)后上瞼形態(tài)良好，眼球及眼瞼活動(dòng)協(xié)調(diào)，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床治療。

CFS是附著于結(jié)膜上穹窿部的一條致密而富有彈性的纖維結(jié)締組織，長(zhǎng)（12.2±2.0）mm、厚（1.1±0.1）mm，由上瞼提肌及上直肌筋膜融合延續(xù)增厚而形成，首次由whitanall于1932年報(bào)道[10]。直到2002年Holmstrom和Aantanecui應(yīng)用CFS懸吊治療上瞼下垂，且術(shù)后療效確切，使CFS懸吊術(shù)成為治療上瞼下垂的新探索[11]。采用CFS進(jìn)行懸吊，不僅保留了提上瞼肌的動(dòng)力，還借用了上直肌的力量來(lái)提升并增強(qiáng)了上提瞼板的力量，從而有效矯正上瞼下垂。

傳統(tǒng)的CFS懸吊術(shù)僅單純采用CFS對(duì)瞼板進(jìn)行懸吊，對(duì)提上瞼肌及Mullers肌復(fù)合體的處理是將其部分切除后曠置，曠置的提上瞼肌及Mullers肌復(fù)合體有可能與上瞼皮膚形成粘連從而形成多重瞼，同時(shí)由于CFS的厚度僅有（1.1±0.1）mm，如此薄的組織容易在術(shù)后撕裂而引起上瞼回縮，極易出現(xiàn)上瞼下垂復(fù)發(fā)。本研究采用CFS懸吊的同時(shí)將保留提上瞼肌及Mullers肌，將其縫合固定在瞼板中上部，加強(qiáng)上提瞼板的力量，減少手術(shù)后上瞼下垂的復(fù)發(fā)。

CFS懸吊術(shù)+提上瞼肌縮短術(shù)的手術(shù)方法其優(yōu)點(diǎn)有：①術(shù)后提上瞼肌及Mullers肌復(fù)合體與CFS形成廣泛粘連，增強(qiáng)了CFS的厚度及穩(wěn)定性，使手術(shù)后不易復(fù)發(fā);②增強(qiáng)提升上瞼的力量，使患者術(shù)后睜眼有力，減輕因?yàn)榱?xí)慣性用額肌抬眉導(dǎo)致的抬頭紋加深和雙側(cè)眉形高低不對(duì)稱(chēng)等;③保留提上瞼肌及Mullers肌復(fù)合體，與瞼板的附著位點(diǎn)符合生理性需求;④CFS提升上瞼提肌的力量與提上瞼肌方向一致，使雙側(cè)眼瞼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性較好，術(shù)后瞼球分離發(fā)生率下降。該術(shù)式的不足之處：①對(duì)CFS薄、短的患者不適用，因?yàn)樾g(shù)后回縮明顯;②不宜用于矯正兒童，因兒童CFS結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育健全;③提上瞼肌及Mullers肌已切除的患者;④因解剖關(guān)系復(fù)雜，在分離CFS組織時(shí)容易損傷瞼結(jié)膜，術(shù)后分離達(dá)到穹隆以上，范圍不宜過(guò)大，否則容易造成結(jié)膜脫垂甚至瞼板脫垂;⑤由于CFS也是上直肌的肌筋膜組成的一部分，分離時(shí)要謹(jǐn)慎避免損傷上直肌，更不能把上直肌縫合上，否則會(huì)出現(xiàn)復(fù)視[12]。

總之，針對(duì)中重度上瞼下垂應(yīng)用CFS懸吊+上瞼提肌縮短的手術(shù)方法，不僅符合上眼瞼睜眼運(yùn)動(dòng)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，而且術(shù)后效果較理想，眼瞼活動(dòng)較自然，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，患者滿意度高，是一種值得臨床推廣的矯正術(shù)式。

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[收稿日期]2019-06-28

本文引用格式：楊文華，楊嬌嬌，王雪梅.上瞼聯(lián)合筋膜鞘懸吊結(jié)合提上瞼肌縮短術(shù)矯治中重度上瞼下垂[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：37-39.