徐海進(jìn)

(江西省貴溪市人民醫(yī)院 超聲診斷, 江西 貴溪, 335400)

腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石是泌尿外科比較常見的疾病，多發(fā)于中年人群，腎結(jié)石排石過程中結(jié)石易阻滯嵌頓在輸尿管狹窄部位，患者表現(xiàn)為血尿、排尿痛、腎絞痛和腰酸痛等典型癥狀，多伴有梗阻或感染等并發(fā)癥，重癥者可導(dǎo)致腎功能損害甚至腎衰竭，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)是治療腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的重要手段，術(shù)前早期準(zhǔn)確診斷并明確結(jié)石大小、數(shù)量、部位及伴隨病變等信息，對于指導(dǎo)手術(shù)方案制定和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有重要意義[1]。彩色多普勒超聲和X線是目前診斷上尿路結(jié)石的常用影像學(xué)手段，二者均具有操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)性和價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，能檢出絕大部分結(jié)石，但對于結(jié)石大小、部位以及伴隨病變方面的診斷存在差異。雖然電子計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT)可利用多平面成像(MPR)、最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)技術(shù)，準(zhǔn)確檢出上尿路結(jié)石和觀察結(jié)石大小、數(shù)量和部位等信息，診斷效果優(yōu)于X線和彩色多普勒超聲，但其存在診斷費(fèi)用相對高昂、檢查耗時(shí)和存在輻射等不足，不宜作為常規(guī)檢查手段[2-3]。本研究選擇70例接受手術(shù)治療的腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，比較術(shù)前彩色多普勒超聲和X線檢查對腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的診斷效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): 因尿血、腹絞痛、腰酸痛等癥狀就診，均經(jīng)手術(shù)檢查確診腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石; 年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 哺乳妊娠期婦女; 泌尿系統(tǒng)占位病變、畸形。共納入本院泌尿外科2015年6月—2019年6月收治的腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石患者70例，除尿血、腹絞痛、腰酸痛等典型癥狀外, 17例患者伴有惡心、嘔吐等消化道不適癥狀。70例患者中，男56例，女14例; 年齡32～61歲，平均(47.32±8.57)歲; 病程1～6個月，平均(3.51±1.03)個月。

1.2 檢查方法

患者術(shù)前均接受彩色多普勒超聲和X線檢查，均由本院具有3年及以上的上尿路結(jié)石診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師操作。① 彩色多普勒超聲: 檢查前禁水3 h，于膀胱適度充盈時(shí)行雙腎掃描，囑患者取側(cè)臥位和仰臥位，觀察有無結(jié)石、腎積水和輸尿管擴(kuò)張等，必要時(shí)檢測腎臟血流。尿路結(jié)石診斷前囑患者大量飲水，保持膀胱充盈狀態(tài)，取俯臥位。于背部腎區(qū)部位取腎臟長軸切面行縱向檢查，觀察有無結(jié)石、積水。若提示腎盂擴(kuò)張，可沿腎門找到輸尿管，觀察輸尿管內(nèi)有無伴聲影的強(qiáng)回聲反射光點(diǎn)，判斷有無結(jié)石。囑患者改取仰臥位，膀胱充盈狀態(tài)下能充分顯示雙側(cè)輸尿管開口，若提示下段輸尿管有結(jié)石回聲可確定結(jié)石存在，若無結(jié)石回聲，囑患者改行側(cè)臥體位并仔細(xì)檢查有無腎盂擴(kuò)張，腎盂擴(kuò)張需高度懷疑結(jié)石存在，推開膀胱觀察有無強(qiáng)回聲反射光點(diǎn)，判斷有無結(jié)石。同時(shí)根據(jù)影像資料記錄結(jié)石的數(shù)量、大小、發(fā)生部位以及伴隨病變等信息。② X線: 造影前常規(guī)甘露醇導(dǎo)瀉，空腹?fàn)顟B(tài)下先拍攝站立位腹部平片。造影檢查時(shí)囑患者取側(cè)臥體位，將專用棉球和壓迫帶呈“V”字形放置于髂嵴上方內(nèi)側(cè)，適當(dāng)加壓后靜注非離子型對比劑，注射后5、15、30 min攝片，顯影不清晰時(shí)適當(dāng)延長拍攝時(shí)間。

1.3 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)均由本院有3年及以上泌尿外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行操作，其中腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石者行經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)術(shù)，腎結(jié)石合并同側(cè)中下段結(jié)石，先行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，再行PCNL術(shù)，由專人記錄術(shù)中檢查結(jié)石的大小、部位和伴隨病變等信息。彩超和X線測量結(jié)石準(zhǔn)確的判斷標(biāo)準(zhǔn): 與手術(shù)測量結(jié)石大小相差≤1/10; 腎積水檢出標(biāo)準(zhǔn): 腎積水部位及程度與術(shù)中檢查一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 彩色多普勒超聲和X線診斷結(jié)石數(shù)量、

大小和伴隨病變的情況比較

手術(shù)檢查結(jié)果顯示，結(jié)石平均數(shù)量(9.35±3.10)個，結(jié)石大小平均測量值(6.47±2.13) mm, 可見腎積水59例，占84.29%, 腎結(jié)石合并上段輸卵管結(jié)石25例、合并中段輸尿管結(jié)石17例、合并下段輸尿管結(jié)石28例，分別占35.71%、24.29%、40.00%。兩種影像檢查方法對結(jié)石大小、部位以及腎積水程度均能較好顯示，結(jié)石數(shù)量診斷準(zhǔn)確率比較無顯著差異(P>0.05); X線對結(jié)石大小的診斷準(zhǔn)確率高于彩色多普勒超聲，腎積水檢出率則低于彩色多普勒超聲，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種檢查方式對結(jié)石數(shù)量、大小以及伴隨病變

與彩色多普勒超聲比較, *P<0.05。

2.2 彩色多普勒超聲和X線診斷結(jié)石部位的準(zhǔn)確率比較

兩種檢查方法對上段輸尿管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), X線對中、下段輸尿管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率均高于多普勒超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 彩色多普勒超聲和X線診斷不同部位輸尿管結(jié)石

與彩色多普勒超聲比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床中，輸尿管原發(fā)結(jié)石較少，大多由腎結(jié)石引發(fā)，且單側(cè)居多，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對于手術(shù)治療具有積極意義。目前，腎結(jié)石合并輸卵管結(jié)石的臨床診斷手段包括體格檢查、影像學(xué)檢查(X線、超聲、CT)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎鏡和輸尿管鏡檢查、泌尿系X線平片(KUB)和放射性核素腎圖及掃描等，其中以彩色多普勒超聲和X線診斷最為常用，絕大多數(shù)結(jié)石能被準(zhǔn)確檢出[4]。X線檢查在對比劑的顯影下，對腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的診斷效果可靠，可以觀察腎的外形和結(jié)石大小、數(shù)量、形態(tài)、部位、腎盂形態(tài)、腎臟功能和骨骼改變等信息，對腎臟和輸尿管的解剖異常也能清晰顯示。但結(jié)石的形狀、密度和成分存在明顯區(qū)別，微小結(jié)石、密度偏低或尿酸鹽類結(jié)石(含鈣量較低)在X線片上顯影較差或不顯影，易存在漏診風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中，彩色多普勒超聲診斷結(jié)石數(shù)量的準(zhǔn)確率為97.14%, 高于X線的90.00%, 提示單純X線檢查的漏診率偏高，但二者比較差異不顯著，可能與本研究納入樣本量偏少有關(guān)。孫丹等[6]研究指出，X線檢查易受腹腔臟器、腸道氣體、骨骼重疊以及患者肥胖等因素影響，診斷結(jié)石數(shù)量的準(zhǔn)確度低于B超，也支持本研究結(jié)論。

彩色多普勒超聲檢查費(fèi)用低廉，安全性好，能觀察結(jié)石的數(shù)量、大小和部位，對無癥狀的腎結(jié)石也能準(zhǔn)確檢出，還能觀察腎、輸尿管積水和腎皮質(zhì)厚度等信息，便于診斷陰性結(jié)石，相對X線對部分結(jié)石不顯影而言，具有一定優(yōu)勢[7]。本研究中，彩色多普勒超聲的腎積水檢出率達(dá)88.14%, 顯著高于X線的67.80%, 也充分說明這點(diǎn)。有報(bào)道[8-9]指出，彩色多普勒超聲對腎集合系統(tǒng)液性暗區(qū)的分離度較高，對腎實(shí)質(zhì)、輸尿管和腎盂等部位顯示清晰，而X線的圖像質(zhì)量明顯較差，這是導(dǎo)致二者腎積水檢出率差異的主要原因。此外，彩色多普勒超聲無放射性損害，能動態(tài)觀察和直視腎臟和輸尿管內(nèi)部，相比X線有不適于孕婦、造影劑過敏者的禁忌證，具有適用人群廣的優(yōu)點(diǎn)[10]。但彩色多普勒超聲也存在不足，如超聲檢查相對耗時(shí)，易受腸管重疊和腎功能影響，對微小或散發(fā)結(jié)石的診斷檢出率較低，對位于盆腔深處或輸尿管中下段的結(jié)石定位較差，診斷準(zhǔn)確率偏低[11-12]。本研究顯示，彩色多普勒超聲和X線對輸尿管上段結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率接近，但彩色多普勒超聲對中、下段輸尿管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率52.94%、57.14%均顯著低于X線的88.24%、89.29%, 與梁娟等[13]研究結(jié)論吻合，說明了X線對結(jié)石部位的診斷優(yōu)勢，對于指導(dǎo)手術(shù)有重要幫助。本研究還顯示，彩色多普勒超聲對結(jié)石大小的診斷準(zhǔn)確率顯著低于X線，原因在于X線根據(jù)顯影測量結(jié)石大小，絕大數(shù)結(jié)石顯影較好，而超聲采用切層測量結(jié)石大小，有時(shí)僅能測量結(jié)石的一部分，因此彩色多普勒超聲在診斷結(jié)石大小方面不及X線[14-15]。

綜上所述，彩色多普勒超聲和X線作為目前診斷腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的常用影像手段，對于觀察結(jié)石數(shù)量、大小、部位以及伴隨病變有積極作用，但二者檢查方法各具優(yōu)勢和不足，多普勒超聲的結(jié)石檢出效果、腎積水診斷效果優(yōu)于X線，X線對結(jié)石大小、結(jié)石部位的診斷效果優(yōu)于多普勒超聲。臨床中可考慮采用兩種方法聯(lián)合檢查，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高結(jié)石診斷效果，為指導(dǎo)手術(shù)治療提供更好的參考依據(jù)。