劉娟， 王小云， 陸杉， 倪運萍， 徐珉

(1.廣州中醫(yī)藥大學 第二附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學科， 廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學 第二附屬醫(yī)院 婦科， 廣東 廣州 510000)

隨著近年來國內體外受精-胚胎移植(invitrofertilisation-embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技術的迅猛發(fā)展，大多數生殖中心均已熟練掌握此技術，不同中心還摸索出各自熟悉的控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案，包括經典長方案、拮抗劑方案及卵泡期長方案等.不同方案針對不同的適用人群，但過去的幾年中，卵泡期長方案因具有較高的臨床妊娠率[1]，而在臨床上得到廣泛的運用，個別中心還將此方案作為主流方案[2].我中心自2017年逐步應用卵泡期長方案，發(fā)現臨床妊娠率亦提高了10%左右.但對于卵巢高反應患者尤其是多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者來說，促排卵容易引起卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS),所以需取消新鮮胚胎移植.在卵泡期長方案中，若不能在新鮮周期移植，促性腺激素釋放激素激動劑長針的優(yōu)勢無法發(fā)揮，患者就不能獲益，反而延長治療時間，增加患者經濟及精神負擔.因此本研究擬比較卵泡期長方案中因預防OHSS而取消新鮮胚胎移植與新鮮胚胎移植后妊娠未出現OHSS風險患者的臨床助孕情況及影響因素，希望能為更適合卵泡期長方案治療的患者人群提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

回顧性分析2013年7月至2018年9月在廣東省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone-agonist，GnRH-a)卵泡期長方案行IVF-ET或卵胞漿內單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)治療的患者的臨床資料.納入標準如下：女方年齡小于40歲；基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)≤10 IU/L；剔除與妊娠結局相關的染色體異常、生殖系統畸形與感染及反復自然流產史患者.

研究共納入223個取卵周期，其中IVF-ET周期180個，ICSI周期43個.因OHSS高風險、內膜因素等原因取消新鮮胚胎移植73個周期，其中因預防OHSS風險而取消移植共38例.行新鮮胚胎移植共150個周期，新鮮胚胎移植后妊娠出現中重度OHSS風險患者共3例(2例單胎妊娠，1例雙胎妊娠)，新鮮胚胎移植后妊娠未出現OHSS風險患者共79例，新鮮胚胎移植后未妊娠者共68例.根據是否因預防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植及進行新鮮胚胎移植后妊娠是否出現OHSS風險分為4組，分別為A組(因預防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植組)38例、B組(新鮮胚胎移植后妊娠未出現OHSS風險)79例、C組(新鮮胚胎移植后妊娠出現OHSS風險)3例及D組(未因預防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植)35例.比較因預防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植(A組，38例)與新鮮胚胎移植后妊娠未出現OHSS風險(B組，79例)患者的臨床助孕情況，并分析其影響因素.

1.2 治療藥物

本研究中使用的相關藥物如下：①長效GnRH-a(達菲林)，法國益普生集團，3.75 mg/支；②重組人促卵泡素(果納芬)，德國默克雪蘭諾有限公司，75 IU/支；③重組黃體生成素(樂芮)，德國默克雪蘭諾有限公司，75 IU/支；④尿促性素(human menopausal gonadotrophin,hMG)，珠海麗珠制藥集團, 75 IU/支；⑤絨促性素(human chorionic gonadotropin,hCG),珠海麗珠制藥集團,2000 IU/支；⑥重組人絨促性素(艾澤)，德國默克雪蘭諾有限公司，250 μg/支；⑦地屈孕酮片(達芙通)，荷蘭蘇威制藥有限公司，10 mg/片；⑧黃體酮注射液，浙江仙琚制藥股份有限公司，20 mg/支；⑨黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮)，德國默克雪蘭諾有限公司，90 mg/支.

1.3 治療方案

所有患者均采用卵泡期長方案控制性促排卵治療，于月經期第2～3天給予質量為3.75 mg長效GnRH-a進行降調節(jié)，降調節(jié)28 d左右評估患者卵泡大小、數目及FSH、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平.達到降調節(jié)標準(LH<5 IU/L)后，根據卵泡大小適時啟動促排卵，啟動用藥情況根據患者年齡、體質指數(body mass index，BMI)、竇卵泡數(antrol follicle count，AFC)進行調整.常規(guī)給予果納芬75～150 IU/d啟動，采用小劑量遞增方案，促排卵3～4 d后根據卵泡發(fā)育情況及性激素水平調整促性腺激素(gonadotropins，Gn)劑量，適時添加樂芮或hMG，當有2個以上卵泡直徑≥18 mm且卵泡直徑≥16 mm的卵泡數占卵泡直徑≥14 mm的卵泡數的60%以上時，給予hCG 5 000～8 000 IU或艾澤250 μg扳機，hCG注射后34～36 h在陰道B超引導下穿刺取卵.取卵日開始常規(guī)給予黃體支持(達芙通10 mg，口服，2次/d,聯合黃體酮注射液40 mg，肌肉注射，1次/d，或聯合雪諾酮90 mg，陰道給藥，1次/d).根據男方精液情況選擇IVF-ET或ICSI授精，常規(guī)體外培養(yǎng)3～5 d，選擇優(yōu)質的胚胎/囊胚進行移植，未移植的可利用胚胎/囊胚進行冷凍保存.胚胎移植數根據國家規(guī)定執(zhí)行.移植術后14 d根據血清hCG判斷生化妊娠；移植術后30～35 d根據超聲判斷是否臨床妊娠，同時計數妊娠胎數，若出現2胎以上，需交代風險并囑減胎.有 OHSS 風險患者(即獲卵數目>20枚且移植日自覺腹脹或者雙側卵巢直徑均>7 cm，并有盆腔積液)則取消新鮮胚胎移植，全部胚胎進行冷凍.

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對計量資料行方差分析，對計數資料行卡方檢驗.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 臨床基本資料及降調節(jié)后激素水平比較

納入研究的兩組患者臨床基本資料結果見表1，包括女方年齡、BMI、不孕年限、抗繆勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、AFC數目、基礎內分泌情況、啟動日卵泡數及激素水平.結果顯示，兩組患者的女方年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎E2濃度及啟動日激素水平之間比較無統計學差異(P>0.05)；A組患者的基礎AFC、啟動日卵泡數及LH值均顯著高于B組(P分別為0.004、0.041和0.005), A組患者的基礎FSH值顯著低于B組(P=0.049).

2.2 用藥及卵泡資料比較

兩組患者的用藥及卵泡資料比較結果見表2，包括Gn啟動量、促排卵天數、Gn總量、hCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數、hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數、hCG扳機日卵泡直徑14 mm與卵泡直徑10 mm以上卵泡數的比值、hCG扳機日E2濃度、hCG扳機日孕酮(progesterone,P)濃度、hCG注射劑量、獲卵數、成熟卵(metaphase Ⅱ,MⅡ)數.兩組患者促排卵天數、hCG扳機日卵泡直徑14 mm與卵泡直徑10 mm以上卵泡數的比值及hCG扳機日P水平之間比較無統計學差異(P>0.05)；A組患者的Gn啟動量、Gn總量及hCG注射劑量均顯著低于B組(P分別為0.008、0.000及0.000)；A組患者的hCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數、hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數、hCG扳機日E2濃度、獲卵數及MⅡ卵數顯著高于B組(P均為0.000).

組別n女方年齡/歲體質指數/(kg·m-2)不孕年限/年ρAMH/(ng·mL-1)基礎AFC個數基礎FSH/(IU·L-1)A組3830.87±3.2720.69±2.903.53±2.205.70±2.7623.79±9.721)6.09±1.171)B組7931.39±4.0321.86±3.363.59±2.235.17±3.1218.05±9.986.64±1.79t值-0.698-1.847-0.1560.7962.937-1.988P值0.4860.0670.8760.4280.0040.049組別n基礎LH/(IU·L-1)基礎cE2/(pmol·L-1)啟動日卵泡數啟動日FSH/(IU·L-1)啟動日LH/(IU·L-1)啟動日cE2/(pmol·L-1)A組386.66±3.1811)151.04±66.9322.24±9.141)3.24±1.770.93±0.3933.35±24.13B組795.43±2.91153.29±67.1317.21±8.703.57±1.760.80±0.7640.72±35.76t值2.067-0.1702.839-0.9270.949-1.128P值0.0410.8650.0050.3560.3450.262

1)與B組比較，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

組別nGn啟動量/IUt促排/dGn總量/IUhCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數(n1)hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數(n2)n1/n2A組38119.08±35.681)12.71±3.061461.8±517.661)21.81±4.91)15.03±3.961)0.68±0.12B組79144.46±65.3113.71±4.032 082.5±837.9914.70±5.7410.10±4.100.71±0.15t值-2.714-1.351-4.1926.6116.050-0.771P值0.0080.1790.0000.0000.0000.443組別nhCG扳機日cE2/(pmol·L-1)hCG扳機日cP/(nmol·L-1)hCG注射劑量/IU獲卵數MⅡ卵數A組3819 100.0±5 950.11)2.56±1.445 762.2±957.81)15.37±4.561)12.68±4.691)B組799 340.0±3 666.92.07±1.177 268.4±1 636.110.30±4.469.15±3.87t值9.3041.929-5.1775.7124.029P值0.0000.0560.0000.0000.000

1)與B組比較，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

2.3 胚胎資料比較

兩組患者的受精數、受精率、卵裂胚數、可利用胚胎數及優(yōu)質胚胎數比較見表3.A組患者受精數、卵裂胚胎數及可利用胚胎數均顯著多于B組(P分別為0.002、0.003及0.021)，A組患者受精率顯著低于B組(P=0.004)；兩組患者的優(yōu)質胚胎數比較無統計學差異(P>0.05).

表3 兩組患者的胚胎資料比較
Table 3 Embryo information of patients in two groups

組別n受精數受精率/%卵裂胚胎數可利用胚胎數 優(yōu)質胚胎數A組3811.05±5.111)0.85±0.151)10.92±5.071)8.05±4.021)2.95±2.16B組798.48±3.680.93±0.118.38±3.666.44±3.182.56±2.20t( 2)值3.105-0.3043.0892.3470.905P值0.0020.0040.0030.0210.367

1)與B組比較，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

3 討論

眾所周知，卵泡期長方案在月經期第2～3天單次使用長效GnRH-a進行降調節(jié)，垂體抑制時間可長達30～60 d不等.由于具有較強的垂體抑制作用，此方案過去常用于子宮內膜異位癥或腺肌癥患者的促排卵治療[3].在臨床應用中發(fā)現，此促排卵方案不僅可方便患者，而且能夠很好地控制COH過程中LH的分泌，同時由于GnRH-a降調節(jié)時間較黃體期長方案長，因此子宮內膜處于靜止狀態(tài)的時間更長，進而可抑制子宮內膜的不規(guī)則生長；同時降低體液中細胞因子的濃度，抑制局部炎性反應和自身抗體的產生[4-6]，改善生殖內環(huán)境，增加子宮內膜容受性，提高種植率和臨床妊娠率.因此有學者[7]提出在正常反應患者中應用此方案的效果更好，隨后此方案在臨床中得到廣泛使用，部分生殖中心將此方案應用于全部患者.

對于卵巢高反應患者尤其是PCOS患者，由于基礎AFC多，對外源性卵泡刺激素的閾值窗窄，而增加FSH劑量容易出現OHSS，進而需取消新鮮胚胎移植.目前臨床上多采用卵泡期長方案低劑量遞增或拮抗劑方案以預防OHSS的發(fā)生[2]，在使用拮抗劑方案促排卵時，將新鮮周期胚胎全部冷凍后行凍融胚胎移植，以降低OHSS發(fā)生率[8].Shin等[9]通過對36例PCOS患者采用早期(月經期第1天)添加拮抗劑的前瞻性研究方法，發(fā)現與傳統拮抗劑方案及黃體期長方案相比，中重度OHSS的發(fā)生率明顯降低了(7.7% vs 18.2%、27.3%；P=0.463)，但由于該研究納入的樣本量較少，其結論仍有待進一步研究證實.有文獻報道與黃體期短效長方案比較，長效長方案需要更多的Gn總量[(2 316.16±929.87) IU vs (1 808.58±602.06) IU][10-11]，輕中度OHSS風險的發(fā)生率明顯高于黃體期短效長方案(9.1% vs 2.6%)[12].也有研究者比較了PCOS患者使用黃體期長方案、拮抗劑方案及卵泡期長方案三種方案，發(fā)現卵泡期長方案具有操作簡易、成熟卵率高及優(yōu)質胚胎率高等優(yōu)勢[13].

使用卵泡期長方案可以減少OHSS風險的主要原因在于：①低啟動劑量使少數卵泡優(yōu)勢化生長,從而避免PCOS患者卵泡蜂窩樣生長；②全量長效GnRH-a對垂體抑制程度較深，LH值過低，雌激素合成速度減慢，COH過程雌激素峰值較低，從而減少了OHSS風險.鑒于此，我國部分生殖中心的大多數PCOS患者均選擇使用卵泡期長方案[2，10].值得注意的是，長效GnRH-a的降調節(jié)作用改善了子宮內膜容受性，有利于胚胎著床，提高了臨床妊娠率，對于卵巢高反應能行新鮮胚胎移植患者而言，此方案為一種較為合適的方案[14].盡管如此，若不能行新鮮胚胎移植，長效GnRH-a改善子宮內膜容受性的優(yōu)勢無法充分發(fā)揮出來，患者就不能獲益，反而延長治療時間，增加患者精神及經濟負擔[11].此外，卵巢高反應患者的卵巢功能仍有不同程度的分層，既往研究未指出何種卵巢高反應患者適合卵泡期長方案及決定新鮮胚胎移植的關鍵因素,因此找到適合卵泡期長方案的卵巢高反應人群并把握新鮮胚胎移植的關鍵點尤為重要.

本研究通過監(jiān)測促排卵過程中激素水平的變化、促排卵啟動時性激素水平、卵泡數及中后期性激素水平、優(yōu)勢卵泡大小及數量，進而找到適合此方案的合適患者.研究結果顯示，A組患者的基礎AFC及LH值均顯著高于B組，提示卵巢高反應患者行卵泡期長方案容易出現OHSS風險，此結果與文獻[9]報道相符.A組患者基礎FSH值顯著低于B組，考慮由于FSH閾值較低，促排卵過程使用較小劑量Gn即能達到FSH閾值進而促進卵泡生長發(fā)育，因此A組患者更容易出現OHSS，同時也使臨床上更難把握與調整FSH的啟動劑量[15-16].降調節(jié)后啟動日卵泡數亦是一個重要的參考指標.降調后啟動時垂體的恢復狀態(tài)與Gn的劑量選擇及刺激時間密切相關[17]，個體化基礎狀態(tài)水平和不同品牌的GnRH-a長效制劑，會使患者對降調節(jié)的反應亦不同，垂體被抑制程度迥異，其恢復速度也存在差異.Gn啟動的時間需參考降調節(jié)后卵泡數多少及性激素水平，根據體內FSH水平的恢復程度，一般于降調節(jié)后30～45 d予以啟動[18].啟動日卵泡數越多，表示垂體恢復速度越快，即卵巢的反應性越好，此時給予的Gn劑量越大，募集的卵泡數就越多.本研究中，A組患者降調節(jié)后卵泡數顯著多于B組，說明A組患者的垂體恢復速度較快，卵巢反應性好，也更容易出現OHSS風險.因此在臨床COH過程中，需要參考啟動日的卵泡數，若此值較高，可以考慮減少啟動Gn劑量，予低劑量遞增方案，促排卵過程中及時調整劑量.本研究中，A組患者的Gn啟動量及Gn總量均低于B組，考慮與A組患者的基礎AFC多、基礎FSH低有關，卵巢反應性越高的患者需要的Gn劑量越少.但COH過程中A組患者生長的卵泡包括hCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數及hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數均多于B組，意味著對于此部分患者使用外源性促卵泡激素一旦達到FSH閾值，卵泡募集已開始，此時即使減少Gn劑量，亦無法最后控制發(fā)育的卵泡數.由于多卵泡發(fā)育，A組患者hCG扳機日E2濃度亦明顯高于B組.雖然本研究A組患者使用的hCG注射劑量顯著低于B組患者，但由于發(fā)育的中小卵泡數較多，此時，即使使用較低劑量的hCG扳機，仍不能有效避免OHSS風險的發(fā)生.A組患者的獲卵數、MⅡ卵數、受精數、卵裂胚胎數及可利用胚胎數顯著多于B組，但在新鮮周期不能進行移植，錯失了GnRH-a長針降調節(jié)對子宮內膜的抑制作用，又增加了患者在等待凍融胚胎移植時的精神與經濟負擔.由于納入觀察的樣本量較少，本研究無法對導致因預防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植的決定因素進行分析.我中心擬在今后納入更多的樣本量行更進一步研究，希望為卵巢高反應患者找出AFC及基礎FSH的cut off值,進而指導臨床上卵巢高反應患者的方案選擇.

綜上所述，在臨床COH治療過程中，對于基礎AFC多、基礎FSH值低的卵巢高反應患者，使用卵泡期長方案后出現OHSS的風險會升高，而GnRH-a長針的優(yōu)勢無法發(fā)揮，患者就不能獲益，反而延長治療時間，增加患者精神及經濟負擔.建議綜合考慮啟動日卵泡數，若基礎AFC及啟動日卵泡數均多，并且基礎FSH值低，則不推薦使用卵泡期長方案.