【摘 要】為解決“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏”與“醫(yī)學(xué)生就業(yè)難”的結(jié)構(gòu)性就業(yè)矛盾，通過(guò)對(duì)某市基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和訪談，梳理當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)質(zhì)量存在問(wèn)題和原因分析，從而進(jìn)一步探討就業(yè)質(zhì)量提升策略，以增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引力，為今后的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)與衛(wèi)生服務(wù)水平提升提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);就業(yè)質(zhì)量

黨的十九大報(bào)告提出“要堅(jiān)持就業(yè)優(yōu)先戰(zhàn)略和積極就業(yè)政策，實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量和更充分就業(yè)?！本蜆I(yè)質(zhì)量再次被列為就業(yè)領(lǐng)域的優(yōu)先目標(biāo)，這也將是未來(lái)就業(yè)工作的重中之重。十九大報(bào)告中也指出“要實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”。要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是重要環(huán)節(jié)。其服務(wù)能力決定了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的起點(diǎn)，決定了人民群眾享有的基本權(quán)益，關(guān)系到能否不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室既是某些疾病的最初接觸者，也是最初治療者，是提供基層衛(wèi)生服務(wù)的主要角色，是健康中國(guó)目標(biāo)實(shí)施的重要力量。然而醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理、人才引進(jìn)困難、隊(duì)伍不穩(wěn)定等問(wèn)題，使得基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共服務(wù)能力大打折扣;而醫(yī)學(xué)畢業(yè)生就業(yè)形勢(shì)卻愈發(fā)嚴(yán)峻，形成了“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏”與“醫(yī)學(xué)生就業(yè)難”的結(jié)構(gòu)性就業(yè)矛盾。有鑒于此，本研究選擇某市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)編制工作人員作為研究對(duì)象，調(diào)查和討論基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)質(zhì)量現(xiàn)狀和原因分析，從而進(jìn)一步探討就業(yè)質(zhì)量提升策略，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引力，為今后的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展提供決策依據(jù)。

1.相關(guān)概念

1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，主要面向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

1.2就業(yè)質(zhì)量：

目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于就業(yè)質(zhì)量的定義有兩類：一是從勞動(dòng)者個(gè)體角度，較早明確的就業(yè)質(zhì)量的概念是反映整個(gè)就業(yè)過(guò)程中勞動(dòng)者與生產(chǎn)資料相結(jié)合并取得勞動(dòng)報(bào)酬或收入的具體狀況之優(yōu)劣程度的綜合性報(bào)酬 [1]，強(qiáng)調(diào)報(bào)酬反映就業(yè)質(zhì)量;之后有學(xué)者指出，就業(yè)質(zhì)量從個(gè)體層面來(lái)看，是對(duì)個(gè)體就業(yè)狀況的綜合評(píng)價(jià)，既包括客觀的就業(yè)狀況指標(biāo)，也包括個(gè)體的主觀感受和心理狀態(tài)等指標(biāo)[2]，突出就業(yè)質(zhì)量要主觀因素與客觀因素相結(jié)合;在此基礎(chǔ)上有學(xué)者認(rèn)為就業(yè)質(zhì)量是 “勞動(dòng)者的基本需要在勞動(dòng)過(guò)程中能夠得到滿足的程度”[3]。二是從社會(huì)發(fā)展角度，有學(xué)者從國(guó)家或地區(qū)來(lái)分析整個(gè)社會(huì)的就業(yè)質(zhì)量狀況，認(rèn)為就業(yè)質(zhì)量是一個(gè)地區(qū)就業(yè)狀況優(yōu)劣、就業(yè)環(huán)境好壞，勞動(dòng)力市場(chǎng)運(yùn)行狀態(tài)、資源有效配置以及勞動(dòng)力公共服務(wù)保障體系的總和。

總之，就業(yè)質(zhì)量是它是一個(gè)相對(duì)的、多維度的概念。在不同領(lǐng)域、從不同角度去定義，其概念、內(nèi)容也就不盡相同。本研究從微觀角度，通過(guò)對(duì)從業(yè)人員的個(gè)人就業(yè)能力、工作環(huán)境、社會(huì)保障制度、勞動(dòng)關(guān)系、勞動(dòng)報(bào)酬、工作滿意度等方面分析行業(yè)內(nèi)個(gè)人就業(yè)質(zhì)量。

1.3基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)質(zhì)量：是一個(gè)衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員在整個(gè)就業(yè)過(guò)程中就業(yè)質(zhì)量?jī)?yōu)劣狀況的綜合性概念，它有著豐富的內(nèi)涵。結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的實(shí)際情況，內(nèi)容主要包括聘用條件（薪酬、就業(yè)穩(wěn)定性、社會(huì)保障等）、工作條件（工作環(huán)境、工作時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度）、職業(yè)社會(huì)地位（職業(yè)聲望、行業(yè)的發(fā)展前景、企業(yè)的規(guī)模和聲譽(yù)）、個(gè)人發(fā)展空間（培訓(xùn)、職業(yè)生涯管理、教育與職業(yè)能力水平、工作滿意感、自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)）等四方面基本內(nèi)容。

2.研究對(duì)象和方法

本次調(diào)查采用問(wèn)卷調(diào)查和訪談法，于2019年1-2月期間對(duì)隨機(jī)選取某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同崗位工作人員調(diào)查。調(diào)查工具包括自行設(shè)計(jì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員就業(yè)質(zhì)量量表;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作滿意度調(diào)查;在前期文獻(xiàn)閱讀、實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，提煉訪談提綱。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)質(zhì)量問(wèn)題及原因分析

3.1薪酬制度存在的問(wèn)題及原因

薪酬制度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心制度之一，對(duì)調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作積極性，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義。本次調(diào)查中，薪酬水平和福利政策是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員最為關(guān)注的，也是不滿意程度最高的。目前實(shí)行的績(jī)效工資制度，不滿意者達(dá)到40.5%，認(rèn)為自己目前的薪酬小于付出的達(dá)72%。美國(guó)全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的3.3-3.7倍，英國(guó)的全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4.2倍，瑞典的全科醫(yī)生是社會(huì)平均收入的2.2倍[4]。相比而言，我國(guó)基層醫(yī)療人員薪酬水平普遍偏低、薪酬結(jié)構(gòu)不合理，忽視非經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬和加薪的激勵(lì)作用，吸引不到也留不住優(yōu)秀人才，致使醫(yī)療技術(shù)水平薄弱，且不合理的薪酬制度可能誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療等不良行為。

3.2就業(yè)穩(wěn)定性及員工流動(dòng)方面存在的問(wèn)題及原因

隨著覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)日益完善，群眾在基層看病就醫(yī)方便、可及程度明顯改善。但是基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍力量仍然薄弱，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化嚴(yán)重，后繼乏人。護(hù)士配備缺口較大，醫(yī)護(hù)比1：0.91（山東省為1：1.07）。公共衛(wèi)生人員配備不足，每千常住人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)量為0.6人（山東省為0.65）[5]。

訪談中發(fā)現(xiàn)多數(shù)年輕的工作者偏向于到城市發(fā)展，認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能滿足自己的需求，工作之余考研實(shí)習(xí)提升學(xué)歷水平，為到更先進(jìn)更發(fā)達(dá)的城市去工作做準(zhǔn)備;只有極少數(shù)年輕工作者對(duì)目前工資待遇比較滿意，沒(méi)有離職或調(diào)離的想法;年長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)工作者的家庭大多已經(jīng)定居于工作地，偏向于在本職繼續(xù)發(fā)展?；鶎尤瞬抨?duì)伍出現(xiàn)老齡化、斷層、學(xué)歷低，已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平提升的“瓶頸”。

究其原因：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)認(rèn)同度低，職業(yè)發(fā)展天花板較低，缺乏激勵(lì)性薪酬體系和繼續(xù)教育體系，人才隊(duì)伍保障機(jī)制不完善。②由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作條件艱苦、工資較低，而學(xué)醫(yī)的時(shí)間成本較長(zhǎng)、金錢成本較高，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生傾向到大中型經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)城市就業(yè)，而不愿意選擇回報(bào)較少的基層機(jī)構(gòu)，在能力范圍之內(nèi)更進(jìn)一層，如果一旦有更好的發(fā)展，進(jìn)入大醫(yī)院，甚至寧愿改變方向，也不愿意在基層服務(wù)，多項(xiàng)研究也表明醫(yī)學(xué)生（農(nóng)村訂單式）到基層工作意愿比較低[6][7]。③編制限制了衛(wèi)生人員的工作積極性，因編制不同，工資待遇、福利保障、職業(yè)晉升等出現(xiàn)差距，非事業(yè)編制人員努力考編但因編制名額限制而多年未果，挫傷工作積極性。

3.3工作條件存在問(wèn)題及原因

本次調(diào)查中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員平均每周工作時(shí)間超過(guò)了國(guó)家規(guī)定小時(shí)數(shù)，由于專業(yè)不同、崗位不同、工作年限不同，每周工作時(shí)間長(zhǎng)短不一，平均每周6天，每天至少8小時(shí)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生工作是勞動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較大的行業(yè)，在人才隊(duì)伍人員不足情況下承擔(dān)著為居民提供預(yù)防、保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，服務(wù)范圍廣、勞動(dòng)強(qiáng)度大，甚至出現(xiàn)無(wú)輪休的情況。

3.4工作環(huán)境存在問(wèn)題及原因

硬件環(huán)境：政府在衛(wèi)生總費(fèi)用的投入偏向于大中城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，相比大醫(yī)院的巨大資金支持，基層醫(yī)院的資金較少，無(wú)法及時(shí)更換先進(jìn)的設(shè)備，出現(xiàn)設(shè)備的短缺和滯后問(wèn)題。某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在設(shè)備、設(shè)施老化落后，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn)不準(zhǔn)確，而村衛(wèi)生室以及一些小型民營(yíng)衛(wèi)生室更是沒(méi)有和缺乏檢驗(yàn)設(shè)備?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生設(shè)備配置明顯不足。

醫(yī)患環(huán)境：調(diào)查顯示86.67%醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為自己的工作得到患者的認(rèn)可。不被認(rèn)可的首要原因是實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出了患者的理想預(yù)期，其次是醫(yī)務(wù)人員臨床診療水平參差不齊。2018年《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書(shū)》中顯示：仍有62%的醫(yī)師認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境沒(méi)有改善，50%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為工作沒(méi)有得到社會(huì)認(rèn)可。

人文環(huán)境：本次調(diào)查中93.3%的醫(yī)務(wù)者認(rèn)為人際關(guān)系比較融洽。

3.5職業(yè)社會(huì)聲望方面存在的問(wèn)題及原因

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，與人民群眾的身體健康息息相關(guān)，是人民健康的守護(hù)者，理應(yīng)受到社會(huì)各階層的信任與尊重。而現(xiàn)實(shí)情況是基層醫(yī)療設(shè)備條件差、技術(shù)高能力強(qiáng)人才少、服務(wù)態(tài)度差、用藥短缺，得不到民眾的信任、尊重和認(rèn)可，“小病投大醫(yī)”的傾向未能改變，因此出現(xiàn)基層人員對(duì)職業(yè)缺乏自豪感、認(rèn)同感的情況。在“第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果之三---醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀”的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員愈加缺乏來(lái)自患者的尊重與信任，整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員也越來(lái)越不滿意，醫(yī)患沖突的發(fā)生形式越來(lái)越猛烈，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感和自評(píng)社會(huì)地位均不如從前，醫(yī)患關(guān)系較前些年更加疏遠(yuǎn)[8]。

3.6個(gè)人發(fā)展方面存在的問(wèn)題及原因

工作滿意度：本研究中對(duì)工作非常滿意30%，比較滿意66.67%，不滿意16.17%。基層衛(wèi)生工作人員本科和研究生學(xué)歷人員匱乏，很大一部分人員是大專學(xué)歷與自學(xué)本科，他們學(xué)歷水平不高，能夠從事醫(yī)療行業(yè)已十分慶幸，且在基層醫(yī)療實(shí)踐中承擔(dān)治病救人的主要角色，在經(jīng)過(guò)豐富的臨床實(shí)踐和業(yè)務(wù)培訓(xùn)提升，也可成長(zhǎng)為技術(shù)骨干，故他們對(duì)工作和職業(yè)規(guī)劃的滿意程度較高。不滿意原因是基層衛(wèi)生工作繁瑣，工作強(qiáng)度加大，而薪資待遇卻沒(méi)有大幅度提升，勞動(dòng)付出與回報(bào)不成正比，工作性質(zhì)不同導(dǎo)致同工之間福利差距較大。

學(xué)歷水平和職業(yè)能力：本次調(diào)查中本科（包括自學(xué)本科）及以上學(xué)歷50%，?？茖W(xué)歷50%。醫(yī)療行業(yè)正在進(jìn)行一場(chǎng)高學(xué)歷、專業(yè)化的變革，高學(xué)歷對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)重要性是不言而喻的。學(xué)歷與學(xué)習(xí)能力是相關(guān)的，隨著科技日新月異發(fā)展，醫(yī)療理論和技術(shù)更新較快，需要較好的學(xué)習(xí)能力去增加理論深度、專業(yè)技能;學(xué)歷越高，接受新知識(shí)新技能越快。

自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)：有研究顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生流出首要原因發(fā)展前景受限[9]，尤其是高學(xué)歷、高職稱人員流出較大。學(xué)歷越高，滿意度得分越低，基層工作條件不足以滿足本科以上基層醫(yī)生職業(yè)技能的開(kāi)展和職業(yè)能力的提升。

4.小結(jié)

發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)最優(yōu)先的政策選擇。在新一輪基層衛(wèi)生綜合改革的推動(dòng)下，各級(jí)政府加強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，并取得了積極進(jìn)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面建設(shè)已有明顯改善。政府只有逐步提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的就業(yè)質(zhì)量，增強(qiáng)工作吸引力，穩(wěn)定人才隊(duì)伍，才保證基層衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：孫麗紅（1981-），女，山東昌樂(lè)人，濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，講師，碩士，主要從事大學(xué)生思想政治教育、職業(yè)生涯規(guī)劃與就業(yè)指導(dǎo)工作。