王艷華

各唾液腺腫瘤中，腮腺腫瘤的發(fā)病率最高，占70%～85%[1，2]，其中良性腫瘤≥80%[3]，惡性腫瘤＜20%。良性腫瘤常見的類型是多形性腺瘤和腺淋巴瘤，惡性腫瘤中，惡性多形性腺瘤、黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌最常見。腮腺腫瘤的主要臨床表現(xiàn)為耳垂周圍出現(xiàn)包塊，呈進(jìn)行性生長，早期包塊可有活動，晚期腫瘤包塊與周圍組織發(fā)生粘連從而活動度降低。惡性腫瘤早期即有神經(jīng)功能異常癥狀如疼痛、舌麻木、面癱等，短期出現(xiàn)的腫物并伴有疼痛往往是炎性的。單靠臨床表現(xiàn)和病史并不能明確診斷，所以結(jié)合影像學(xué)手段如B 超、CT、MRI 獲得更多的信息，有助于判斷腫瘤的大小、范圍及性質(zhì)，腮腺腫瘤的病理類型不同決定了其臨床表現(xiàn)、診療原則及預(yù)后也不相同。目前，腮腺腫瘤的主要治療方法是手術(shù)切除，可靠的診斷方法及恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞菧p少誤診、誤治和手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1.材料與方法

材料來源于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔頜面外科2015 年1 月～2017 年12 月期間因腮腺腫瘤住院的手術(shù)病例。

術(shù)前影像學(xué)檢查主要采用B 超、CT 或MRI檢查。所有病例均在氣管插管全麻下手術(shù)。位于腮腺深葉的良性腫瘤采用保留面神經(jīng)的腮腺全切術(shù)，位于腮腺淺葉的行腮腺淺葉切除或區(qū)域切除。良性腫瘤患者術(shù)中使用口腔組織補(bǔ)片預(yù)防Frey' s 綜合征。惡性腫瘤行腮腺擴(kuò)大切除，必要時行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)切口采用美容切口，s 形切口長約8～17cm，美容切口入路較隱蔽，對患者術(shù)后的面部外形影響較小，比傳統(tǒng)手術(shù)切口具有明顯的優(yōu)越性。

術(shù)后采用負(fù)壓引流或引流條引流，靜脈滴注抗生素3～7 天，所有手術(shù)切口均為一期愈合。

手術(shù)切除的組織用4%甲醛溶液固定，HE 染色后進(jìn)行組織學(xué)分析，病理分型參照WHO 涎腺腫瘤組織學(xué)1991 年分類。

2.結(jié)果

2.1 腮腺腫瘤病理分型情況 本組196 例病例中，良惡性腫瘤之比為7.52∶1。良性腫瘤為173例，占比88.3%，其中腺淋巴瘤發(fā)病率最高，占所有病例的48.1%，占良型腫瘤的54.3%，其次為多形性腺瘤，占所有病例的29.6%，占良型腫瘤的33.5%。惡性腫瘤為23 例，占比11.7%，其中腺樣囊性癌9 例，占所有病例的4.6%，占惡性腫瘤的39.1%，其次是腺泡細(xì)胞癌，占所有病例的3.6%，占惡性腫瘤的30.4%，第三位的是粘液表皮樣癌，占所有病例的2.0%，占惡性腫瘤的17.4%。196 例患者的病理分型見表1。

2.2 腮腺腫瘤患者年齡構(gòu)成 從表2 中可以看出，腮腺腫瘤的高發(fā)年齡為30～70 歲，其構(gòu)成比為81.64%，其中50～60 歲為發(fā)病高峰，構(gòu)成比為37.76%。惡性腫瘤中50 歲以下患者7 例，50 歲以上患者16 例。本組病例男女患者比例為127∶69，年齡為16～84 歲，平均56.7 歲。男性及女性均在50～60 歲發(fā)病高峰，但女性30 歲起其發(fā)病數(shù)明顯增加。

2.3 腮腺腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 本組病例術(shù)后發(fā)生暫時性面癱19 例，其中良型腫瘤患者發(fā)生13 例，占良型腫瘤病例的7.5%，惡性腫瘤患者發(fā)生6 例，占惡性腫瘤病例的26%。19 例面癱患者中，16 例患者有下頜緣支損傷的損傷，10 例患者有頰支損傷，5 例患者有顳支損傷，經(jīng)過肌肉注射維生素B1、B2 及口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，術(shù)后1～5 個月恢復(fù)；1 例惡性腫瘤患者因腫瘤生長過程中侵犯面神經(jīng)頰支，術(shù)中切除了損傷的神經(jīng)出現(xiàn)了永久性面癱。

表1 腮腺腫瘤的病理分型(例，%)

表2 腮腺腫瘤患者性別和年齡的分布情況

術(shù)后發(fā)生涎瘺6 例，經(jīng)過局部加壓包扎、口服唾液分泌抑制藥物后痊愈。173 例良性腫瘤術(shù)后2年隨訪期間均無復(fù)發(fā)，惡性腫瘤中有2 例在2～3年內(nèi)出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.討論

3.1 腮腺腫瘤流行病學(xué) 腮腺腫瘤中，多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，多形性腺瘤占所有腮腺腫瘤的60%～80%[4,5]。本組病例中腺淋巴瘤為占比最高的腮腺良型腫瘤，占所有腮腺腫瘤病例的48.1%，而文獻(xiàn)報(bào)道，腺淋巴瘤占所有腮腺腫瘤的8.5%～20%[6-10]，提示該病構(gòu)成比有升高趨勢。本組病例中多形性腺瘤占腮腺腫瘤的29.6%，比文獻(xiàn)報(bào)道低，提示該病發(fā)病率可能有降低趨勢。本組惡性腫瘤位居前三位的分別是腺樣囊性癌、腺癌、黏液表皮樣癌。男性高發(fā)病區(qū)間為50～60 歲，為腮腺腫瘤發(fā)病例數(shù)的36.22%，女性高發(fā)病區(qū)間為50～60 歲，為腮腺腫瘤發(fā)病例數(shù)的40.58%，而20～50 歲年齡組女性發(fā)病率為(28.98%)明顯高于男性(21.26%)。男女合并分析可知腮腺腫瘤發(fā)病多集中在50～70 歲年齡段，為總發(fā)病例數(shù)的76.54%，女性發(fā)病較男性年輕。

3.2 腮腺腫瘤的診斷 腮腺腫瘤一般生長緩慢，臨床上患者主訴多為慢性生長的無痛性包塊。患者一般無明顯自覺癥狀，局部可見面部膨隆，功能障礙不多見。有的患者訴疼痛表現(xiàn)，疼痛出現(xiàn)的時間和程度與腫瘤的病理分型以及感覺神經(jīng)被侵犯的時間的程度相關(guān)。腮腺腺癌、未分化癌的惡性程度高，患者病情發(fā)展較快，經(jīng)常伴有面部麻木、疼痛、面癱或區(qū)域性淋巴結(jié)腫大癥狀。本組196 例患者中有16 例在早期出現(xiàn)疼痛癥狀，術(shù)后病理診斷有13 例為惡性腫瘤，3 例為多形性腺瘤合并感染。

從診斷角度來看，如短期內(nèi)出現(xiàn)腫塊并伴有疼痛，往往多為炎性，但也不能忽略惡性腫瘤的可能，如腺樣囊性癌具有嗜神經(jīng)特點(diǎn)，早期即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常癥狀，如面癱、疼痛、舌麻木等癥狀，但很少發(fā)生劇痛。生長緩慢、無痛的包塊一般為良性腫瘤，如多形性腺瘤[11]。

通過B 超、CT 等檢查可了解腫瘤的大體情況，B 超可以根據(jù)腫物回聲進(jìn)行分析，初步鑒別有無腫物以及腫瘤的大小，而且能夠辨別淋巴結(jié)的皮質(zhì)和髓質(zhì)，從而對淋巴結(jié)和腫瘤進(jìn)行鑒別，此外，B 超還可以聲像圖的周界清晰度和腫物內(nèi)光點(diǎn)分布均勻與否，來辨明腫物的良惡性[12]。CT 可更精準(zhǔn)的對腫瘤進(jìn)行定位，還可通過造影劑輔助拍攝增強(qiáng)片顯示肌肉、血管等與腫物的關(guān)系，來判斷病變的范圍、大小及性質(zhì)。一般不主張術(shù)前對腫物進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及活檢，因?yàn)樾g(shù)前穿刺可能會增加腫瘤擴(kuò)散和種植的機(jī)會，而且活檢容易引起涎瘺，從而增加手術(shù)難度。細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)檢查在腫瘤與炎癥、腫瘤的良惡性方面，準(zhǔn)確率≥95%[5]。對于術(shù)前無法明確診斷的病理進(jìn)行術(shù)中冰凍切片，在鑒別腫瘤的良惡性方面的準(zhǔn)確性非常高，為確定手術(shù)治療方式、手術(shù)邊界安全與否以及面神經(jīng)是否保留都提供了重要的依據(jù)。MRI 能夠清晰顯示軟組織的病變，能明確顯示病變部位、范圍以及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對腫瘤治療方案的選擇具有重要意義，尤其適用于腮腺深葉腫瘤。依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合B 超和CT 檢查，本文病例的診斷符合率高達(dá)91%。

3.3 腮腺腫瘤的手術(shù)治療 對于良性腮腺腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)方式一般是采用解剖面神經(jīng)的腫瘤加腮腺淺葉或全腮腺切除術(shù)，本組病例的良性腫瘤采用S 形切口設(shè)計(jì)，降低了手術(shù)切口對美觀的影響。對于腮腺惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤的病史、分期及臨床表現(xiàn)，大多采用切除瘤體及全腮腺切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況給予放、化療，有助于提高治愈率，延長生存時間。

3.4 術(shù)后常見的并發(fā)癥

3.4.1 術(shù)后出血 術(shù)后出血的原因包括術(shù)中大血管受到損傷、切口縫合不當(dāng)、術(shù)后頭部劇烈運(yùn)動及包扎不緊等。因此，術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、敷料滲血及引流情況，并做好術(shù)后護(hù)理。本文病例的出血量在10～200ml 不等，大體上腮腺淺葉的腫瘤術(shù)中出血較少，深葉腫瘤及惡性腫瘤需要擴(kuò)大切除或頸淋巴結(jié)清掃的病例出血較多。通過引流條引流或負(fù)壓引流以及加壓包扎，有效的防止了死腔的形成，促進(jìn)了切口愈合。

3.4.2 面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷是腮腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。手術(shù)過程中面神經(jīng)可能被離斷或受到牽拉，導(dǎo)致面神經(jīng)水腫，患者出現(xiàn)眼瞼閉合不全、額紋消失、鼻唇溝消失、鼓腮漏氣等表現(xiàn)。面神經(jīng)損傷后可以使用維生素B1、B12 神經(jīng)營養(yǎng)藥物及地塞米松注射消除水腫，配合理療、表情肌功能訓(xùn)練等，一般術(shù)后2～6 個月可恢復(fù)正常[13]。本文病例中7.5%的良性腫瘤病例術(shù)后出現(xiàn)了暫時性面癱，經(jīng)過治療后恢復(fù)正常。而惡性腫瘤因?yàn)槭中g(shù)范圍大，腫瘤與神經(jīng)粘連或侵犯神經(jīng)，面癱的發(fā)生率高達(dá)26%，且有1 例因?yàn)槊嫔窠?jīng)受侵犯出現(xiàn)永久性面癱。

3.4.2 涎瘺 術(shù)中殘留的涎泡過多，或者腮腺組織的殘端未仔細(xì)縫扎，是涎瘺發(fā)生的常見原因，術(shù)后引流或加壓不當(dāng)也會造成涎瘺。發(fā)生涎瘺后，應(yīng)仔細(xì)加壓包扎切口，禁食酸辣刺激性食物，減少唾液分泌量。本文病例中有6 例發(fā)生了涎瘺，經(jīng)過抽出局部積液，加壓包扎等措施，3～4 周痊愈。

3.4.3 Frey 綜合癥 又稱耳顳神經(jīng)綜合征，主要發(fā)生于腮腺手術(shù)后，偶爾可見于下頜下腺手術(shù)及腮腺損傷后。發(fā)病原因是耳顳神經(jīng)被切斷后和原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維再生時，與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)末梢發(fā)生錯位連接愈合，所以當(dāng)咀嚼和味覺刺激時，引起副交感神經(jīng)興奮，同時引起面部潮紅和出汗。本組患者在術(shù)中使用脫細(xì)胞異體真皮組織補(bǔ)片植入腮腺咬肌筋膜和剩余腮腺組織之間，光滑面向下，周圍間斷縫合，對位縫合皮瓣，由于組織補(bǔ)片植入后阻斷了術(shù)中離斷的副交感神經(jīng)分泌支與皮膚汗腺的交感神經(jīng)支錯位愈合的發(fā)生，從而有效預(yù)防了Frey 綜合癥的發(fā)生，同時，填塞組織補(bǔ)片還可以防止術(shù)后的局部塌陷，減小對術(shù)后顏面的影響。

綜上，腮腺腫瘤生物學(xué)特性復(fù)雜，不同類型的腫瘤各有其發(fā)病特點(diǎn)，B 超、CT、MRI、術(shù)中冰凍切片等在腫瘤的診斷方面具有重要的意義，結(jié)合病史、癥狀及臨床檢查，為良、惡性鑒別診斷提供越來越可靠的依據(jù)，對術(shù)式選擇具有重要的指導(dǎo)意義。術(shù)中切口的設(shè)計(jì)、對腮腺區(qū)域解剖的熟知程度、術(shù)者的操作水平以及術(shù)后的護(hù)理都對手術(shù)的成功率與并發(fā)癥的出現(xiàn)息息相關(guān)。而探求精準(zhǔn)化、微創(chuàng)的手術(shù)方式，也是口腔頜面外科醫(yī)師不斷探索的課題。