汪青青

（銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

個(gè)體化護(hù)理是指在護(hù)理過(guò)程中根據(jù)患者的特征，對(duì)其實(shí)施合理的針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理對(duì)策[1]，是一種創(chuàng)造性的、個(gè)性化的、整體有效的護(hù)理模式，其目的是使患者在生理、 心理、 精神上處于舒適的狀態(tài)。NPPV 是AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的常規(guī)治療手段，早期應(yīng)用可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)猓档蜌夤懿骞苈屎筒∷缆?，以及縮短住院或住ICU 時(shí)間[2]。但臨床應(yīng)用過(guò)程中往往并發(fā)癥多，患者依從性差，甚至放棄NPPV 治療，從而影響治療效果。 研究顯示，接受NPPV 治療的患者， 其中有81.4%因并發(fā)癥等各種原因?qū)е乱缽男圆睿?而依從性差的患者中經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后有95.9%依從性會(huì)轉(zhuǎn)好[3]。 為降低并發(fā)癥，提高患者治療依從性，促進(jìn)患者康復(fù)，為觀(guān)察組患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院呼吸內(nèi)科2016 年03 月至2018 年03月住院的92 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。隨機(jī)分為對(duì)照組46 例，男38 例，女8 例，平均年齡（64.19±7.68）歲。 觀(guān)察組46 例，男37 例，女9 例，平均年齡（65.24±6.35）歲。 兩組患者年齡、經(jīng)濟(jì)條件、 文化程度等一般資料比較無(wú)顯著差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013 年制定的慢性阻塞性肺疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。 （2）均合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg）； 且動(dòng)脈血?dú)鈖H7.25-7.35，符合《無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[2]推薦應(yīng)用NPPV 指征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在嚴(yán)重的心、肝、腎、腦等器官功能障礙以及意識(shí)障礙、 氣道分泌物過(guò)多或上消化道出血等NPPV 禁忌癥。

1.4 方法

對(duì)照組給予氧療、抗感染、平喘、NPPV 等治療和常規(guī)護(hù)理措施，包括：常規(guī)健康教育、藥物護(hù)理、交代一般注意事項(xiàng)、 定時(shí)巡視等。 觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由富有責(zé)任心、經(jīng)過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的專(zhuān)職護(hù)士給予個(gè)體化針對(duì)性的護(hù)理措施，具體如下：

1.4.1 心理、認(rèn)知護(hù)理

NPPV 治療中最常見(jiàn)的負(fù)性心理反應(yīng)是焦慮、恐懼、憂(yōu)慮[5]，患者因此產(chǎn)生抵觸情緒而不情愿或不接受NPPV 治療[6]。大多數(shù)患者缺乏對(duì)自身疾病和NPPV 的認(rèn)知，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼情緒，潛意識(shí)里抵觸治療，導(dǎo)致依從性差。 護(hù)理措施：(1)詳細(xì)評(píng)估每個(gè)患者不同的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)。引導(dǎo)患者表達(dá)出內(nèi)心真實(shí)的訴求，針對(duì)訴求安慰、開(kāi)導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，盡可能消除患者的緊張、焦慮情緒，以平和的心態(tài)面對(duì)治療，提高依從性。 韓琳、吳金球[7]提出針對(duì)不同患者的個(gè)體化心理護(hù)理應(yīng)貫穿于治療始終，有利于提高患者依從性。 同時(shí)家屬的理解、支持以及陪護(hù)能夠緩解患者的緊張、焦慮，消除患者的恐懼心理，增強(qiáng)患者的自信心。還可以讓患者觀(guān)察他人成功治療的例子， 有助于增加患者治療的信心和接受性[8]。(2)進(jìn)行健康教育，使用通俗易懂的語(yǔ)言講解NPPV 的相關(guān)原理、治療的必要性和作用。 研究[9]顯示對(duì)患者單獨(dú)健康教育可使NPPV 治療依從性提高1.3 倍，對(duì)患者及家屬進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和疾病知識(shí)相關(guān)教育后，治療依從性可提高3 倍多。

1.4.2 人機(jī)對(duì)抗護(hù)理

不合理的參數(shù)設(shè)置、 不規(guī)范的操作均可引起患者明顯不適、抵觸而導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，進(jìn)而降低患者依從性，甚至放棄NPPV 治療。 護(hù)理措施：每個(gè)患者病情不同，個(gè)體化差異較大，根據(jù)患者面部特征個(gè)體化選擇合適的鼻/ 面罩， 遵醫(yī)囑預(yù)設(shè)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，從低水平開(kāi)始設(shè)置參數(shù)，壓力水平緩慢升高，以保證輔助通氣效果，即適應(yīng)性連接[10]，減少可能的人機(jī)對(duì)抗。 然后專(zhuān)人指導(dǎo)患者身心放松， 處于舒適體位，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便治療時(shí)與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少呼吸對(duì)抗；向患者演示如何佩戴面罩和配合治療，并鼓勵(lì)患者參與佩戴和解除，有助于緩解患者被動(dòng)心理。

1.4.3 病情觀(guān)察護(hù)理

患者從完全的自主呼吸過(guò)渡到正壓通氣支持，需要一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，而且每個(gè)患者病情輕重不一，生理狀態(tài)不同，治療后反應(yīng)不盡相同。 護(hù)理措施：在初始2-4 小時(shí)的治療過(guò)程要有專(zhuān)職人員在床邊護(hù)理，時(shí)刻予以患者關(guān)心，評(píng)估每個(gè)患者病情和治療反應(yīng)，掌握第一手信息。 針對(duì)性予以指導(dǎo)患者有節(jié)律的做深、慢呼吸，進(jìn)行呼吸循環(huán)調(diào)整。 強(qiáng)調(diào)呼吸機(jī)為輔助支持，由患者呼吸觸發(fā)工作，控制節(jié)奏，能有效增加患者的舒適性， 提高依從性。 同時(shí)密切觀(guān)察病情變化，如治療效果不明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并詳細(xì)記錄。

1.4.4 生活、行動(dòng)不便護(hù)理

在治療期間，鼻/ 面罩的使用影響患者飲食、說(shuō)話(huà)等，而呼吸機(jī)的連接狀態(tài)限制了患者活動(dòng)，是影響治療依從性的重要因素。 有關(guān)研究更提示行動(dòng)不便是患者依從性差，抵觸治療的主要原因[10，11]。 護(hù)理措施：一是指導(dǎo)患者及家屬在飲食、交流時(shí)如何取下面罩，尤其是在緊急情況下，能迅速取下面罩，防止窒息。 針對(duì)部分不方便語(yǔ)言交流患者，可使用眼神、文字、 圖畫(huà)甚至約定簡(jiǎn)單手式溝通， 避免影響治療效果。 二是每個(gè)患者生理、行為需求不完全一樣，針對(duì)性不同要求，在不影響治療的前提下協(xié)助、指導(dǎo)患者如何在佩戴呼吸機(jī)時(shí)完成， 病情許可下暫停NPPV和重新佩戴呼吸機(jī)。因疾病（如前列腺增生、便秘等）需要反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間斷開(kāi)呼吸機(jī)患者，向醫(yī)生匯報(bào)，配合調(diào)整相關(guān)治療，改善患者尿頻、便秘等情況。

1.4.5 并發(fā)癥護(hù)理

在NPPV 治療過(guò)程中， 并發(fā)癥是引起患者抵觸治療繼續(xù)的重要原因。 并發(fā)癥增加了患者的痛苦，使許多患者不能耐受，依從性差，以致拒絕使用呼吸機(jī)[7]。 針對(duì)患者潛在的各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)程度，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施：(1)口咽干燥、排痰障礙護(hù)理：NPPV 通氣流速快、干燥、飲水少等容易引起口咽干燥；同時(shí)有研究[12]顯示通氣量大、濕化不充分、使用鼻面罩、呼吸肌疲勞未有效改善，均可使痰液黏稠而不易咳出。 護(hù)理措施：病情許可下治療間歇期鼓勵(lì)患者多飲水，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，還可以使用濕化器加濕。指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助自主行動(dòng)差的患者翻身、拍背、排痰。部分痰液粘稠不易咳出者，給予霧化吸入。 (2)胃腸脹氣護(hù)理：有文獻(xiàn)報(bào)道[13]無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng)越容易導(dǎo)致腹脹。護(hù)理措施：在保證療效的前提下避免吸氣壓力過(guò)高(低于25cmH20)；指導(dǎo)患者閉口采取深而慢的呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，減少氣體進(jìn)入胃腸道；癥狀明顯者腹部按摩，必要時(shí)予以胃腸減壓；如病情允許，飯后停機(jī)30min-60min，每2-4h 間歇停機(jī)0.5h。（3）面部皮膚受損護(hù)理：面部皮膚受損是NPPV 治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，產(chǎn)生的原因有壓力、摩擦力、潮濕以及患者的自身因素[14]。護(hù)理措施：固定帶松緊程度能容納1 或2 根手指為宜，避免壓力過(guò)大；病情許可下間歇松開(kāi)面罩，減少皮膚持續(xù)受壓時(shí)間。 間歇時(shí)應(yīng)按摩局部皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。 也可以輪換使用不同的罩， 其中具有額墊的鼻/ 面罩有助于緩解鼻梁部壓力； 指導(dǎo)患者在活動(dòng)時(shí)盡量減少面罩移位，從而減少摩擦、損傷皮膚；保持面部皮膚清潔干燥，因疾病因素多汗的如發(fā)熱等，予以加強(qiáng)面部護(hù)理同時(shí)應(yīng)積極控制原發(fā)病；患者自身因素如營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)予以積極營(yíng)養(yǎng)支持。

1.5 評(píng)價(jià)方法

觀(guān)察兩組在使用NPPV 治療期間焦慮恐懼、人機(jī)對(duì)抗、生活行動(dòng)不便、并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及患者治療依從性的比較。 依從性差是指每天NPPV 治療時(shí)間短于4h，療程少于3 天[10]。 依從性好是指患者配合治療，能有效按醫(yī)囑完成NPPV 治療時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果：

表1 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表1， 可見(jiàn)兩組患者面部皮膚受損發(fā)生比較，p＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者焦慮恐懼、人機(jī)對(duì)抗、胃腸脹氣、生活行動(dòng)不便等比較，p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度比較見(jiàn)表2，依從性差異比較p＜0.01；護(hù)理滿(mǎn)意度p＜0.05；有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀(guān)察組明顯好于對(duì)照組。

表2 兩組患者依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討論

NPPV 作為臨床上治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要方法，具有非侵入性、感染率低、直接損傷輕微、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[15]，有效運(yùn)用能夠改善患者肺通氣功能、動(dòng)脈氧合，降低住院率和縮短住院時(shí)間。 NPPV 治療成功的前提是患者有良好的依從性，臨床應(yīng)用時(shí)患者的依從性受到自身心理因素、 疾病了解程度、舒適度等相關(guān)因素影響[11]。 共識(shí)[2]指出實(shí)施者的技能對(duì)降低并發(fā)癥和提高NPPV 治療的依從性和成敗有著非常顯著的影響， 應(yīng)由受過(guò)培訓(xùn)的隊(duì)伍實(shí)施。 研究[16]顯示在NPPV 治療AECOPD 的同時(shí)， 有針對(duì)性地給予其醫(yī)護(hù)聯(lián)合心理干預(yù)， 能夠明顯緩解患者在治療期間的不良情緒， 提高其治療依從性。 個(gè)體化護(hù)理模式根據(jù)每個(gè)患者不同的病情、心理狀態(tài)、治療反應(yīng)來(lái)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，針對(duì)性更強(qiáng)，能夠最大程度保證患者獲得高水平的護(hù)理服務(wù)。 本研究顯示，由專(zhuān)職護(hù)士實(shí)施以患者為中心、優(yōu)質(zhì)、高效的個(gè)體化護(hù)理措施， 同對(duì)照組所實(shí)施的常規(guī)護(hù)理相比，有效消除患者焦慮恐懼心理，幫助患者樹(shù)立治療信心；明顯減少人機(jī)對(duì)抗，提高患者舒適性；減少患者生活行動(dòng)不便的困擾，降低治療并發(fā)癥（焦慮恐懼心理、人機(jī)對(duì)抗、行動(dòng)不便以及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組P＜0.05； 而治療依從性顯著好于對(duì)照組P＜0.01)；從而提高患者治療舒適性，進(jìn)而提高治療依從性、護(hù)理滿(mǎn)意度。 因而說(shuō)明，個(gè)體化護(hù)理模式能有效提高AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者NPPV 治療依從性，提升護(hù)理滿(mǎn)意度。