郭 飛，許 紅，齊 琦

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院影像科；2.放射學(xué)教研室；3.組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室，安徽 蚌埠 233000)

《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》是醫(yī)學(xué)診斷學(xué)中的一門分支專業(yè)課，是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它以醫(yī)學(xué)影像設(shè)備為工具，為疾病診斷、治療效果的評估等提供依據(jù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床各學(xué)科之間緊密聯(lián)系，具有綜合性強、復(fù)雜多變個體化的特點，不僅要求學(xué)生對記憶性的知識有大量儲備，而且需要將儲備的理論知識應(yīng)用到區(qū)分同病異影和同影異病間的細微線索中，以應(yīng)對復(fù)雜多變個性化病例診斷和治療。傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture-based learning，LBL)是以教師為主體，忽視了學(xué)生的主體地位，教學(xué)過程中忽視了學(xué)生綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。我校運用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)與LBL教學(xué)法相結(jié)合，即彌補了傳統(tǒng)教學(xué)方法的弊端，更有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和解決問題的綜合能力，取得了較好的教學(xué)效果。

1 PBL教學(xué)法

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法最早起源于20世紀50年代[1]，這種教學(xué)模式強調(diào)以學(xué)生為中心，通過設(shè)計復(fù)雜、有意義的問題式學(xué)習(xí)情境，在學(xué)習(xí)過程起指導(dǎo)作用，強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)來解決實質(zhì)性的問題或任務(wù)，設(shè)計真實性任務(wù)，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的專業(yè)知識[2]。PBL的教學(xué)方法在臨床教學(xué)中運用是以案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)，給出相關(guān)案例后引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，在對問題進行分析、理解和解決的過程中以學(xué)生為主體，教師在其中加以引導(dǎo)，有助于培養(yǎng)學(xué)生主觀能動性的啟發(fā)式教育。PBL教學(xué)是8～10人的小班教學(xué)，教學(xué)方法形式靈活，課堂上有活躍的小組討論，課后對相關(guān)的問題需要查閱、消化、整理和總結(jié)。這種教學(xué)模式營造的問題情境，能激發(fā)學(xué)生的求知欲，提高學(xué)習(xí)興趣，在與同學(xué)的交流合作中對他們團隊協(xié)作精神的培養(yǎng)、學(xué)生創(chuàng)新思維和綜合素養(yǎng)的提升營造了有利環(huán)境。

PBL教學(xué)模式提倡的是以問題為基礎(chǔ)的情境式學(xué)習(xí)過程，不僅打破了醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)知識原有的系統(tǒng)性和完整性，而且對剛接觸醫(yī)學(xué)影像學(xué)，對該門課程基本概念、原理等知識尚處于空白階段的本科生需要花大量的課后時間自學(xué)以補充需要的基礎(chǔ)理論知識才能真正參與到PBL小組討論，才能真正從PBL獲益；PBL的教學(xué)的班級是8～10人的小班，這就要求提供更多的配備相應(yīng)教學(xué)設(shè)施的教學(xué)場所；PBL的問題涵蓋了基礎(chǔ)學(xué)科及臨床學(xué)科的知識，這就要求教師擴展知識面及時把握醫(yī)學(xué)動態(tài),有豐富的教學(xué)技能，在教學(xué)過程中,能掌握進度，調(diào)動引導(dǎo)學(xué)生提出問題、思考問題，帶動和啟發(fā)學(xué)生將相關(guān)的知識串聯(lián)起來。鑒于以上諸多因素，以及我國教育體制，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法至今未能在我國高等院校普及。

2 LBL教學(xué)法

LBL教學(xué)法是一種傳統(tǒng)的以教師為中心，以教師借助教學(xué)媒介講授知識為主的教學(xué)模式，通常采取由幾十名甚至上百名學(xué)生組成的大班式教學(xué)。隨著互聯(lián)網(wǎng)及多媒體技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的粉筆板書的授課方式已經(jīng)被帶有動畫視頻、圖文并茂的PPT教學(xué)媒體所取代。LBL教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)地位，在知識傳授方面更具有系統(tǒng)性和連貫性。

傳統(tǒng)的以教師為主體的講授模式中，教師更傾向于講授影像方法、影像征象等，與臨床癥狀體征和實驗室檢查等臨床信息聯(lián)系較少，內(nèi)容枯燥，容易使學(xué)生產(chǎn)生倦怠，無法將影像特征與醫(yī)學(xué)知識靈活結(jié)合，讀片能力勢必受到影像，無法做到真正“授之以漁”。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式對于學(xué)生解決問題的綜合能力培養(yǎng)和創(chuàng)新思維能力的養(yǎng)成是非常不利的[3]。

3 PBL+LBL模式在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式是以教師為主導(dǎo)的課堂講解，提供給啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生獨立思考和提出問題的機會極少，即便是引入了一些多媒體教學(xué)手段但仍無法從根本上走出滿堂灌的教學(xué)誤區(qū)。課堂缺乏活力，學(xué)生的學(xué)習(xí)過程缺乏積極性和興趣，只是一味的接收教師的知識，同時學(xué)生之間協(xié)作的素養(yǎng)無法得到培養(yǎng)，創(chuàng)新思維受到嚴重抑制。PBL教學(xué)模式可以有效改變這種現(xiàn)狀。在課程實施中，以學(xué)生為主體，教師從臺前走到了幕后，通過學(xué)生小組式討論能夠激發(fā)學(xué)生的求知渴望，積極主動的發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、分析問題和解決問題。學(xué)生在給予大量展示自己能力的機會下，將學(xué)習(xí)的被動性轉(zhuǎn)為主動性，學(xué)習(xí)效果會明顯得到提升。有研究表明 PBL教學(xué)法、案例教學(xué)法應(yīng)用在醫(yī)學(xué)放射影像學(xué)專業(yè)的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[4]。但是，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)對系統(tǒng)知識體系構(gòu)建存在欠缺，學(xué)生容易忽略教學(xué)大綱對學(xué)習(xí)根本目標的要求。所以為了更好的適應(yīng)新形勢培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的需要，我校積極探索LBL+PBL教學(xué)模式，從2012年開始，專門成立教學(xué)改革實驗班，在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上增加PBL教學(xué)，將兩者有機結(jié)合在一起。在傳統(tǒng)教學(xué)中讓學(xué)生對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的方法、影像成像技術(shù)與臨床應(yīng)用、各系統(tǒng)正常影像學(xué)表現(xiàn)、各系統(tǒng)疾病基本影像學(xué)表現(xiàn)、常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)進行初步的學(xué)習(xí)和認知，儲備大量的理論知識，再結(jié)合開展的PBL教學(xué)。

在PBL教學(xué)實施中，我們把傳統(tǒng)的的大班分為10人左右的小組，具體過程如下：(1)編寫案例：我們依據(jù)《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》(白人駒主編)、參考《臨床醫(yī)學(xué)PBL教程》(董衛(wèi)國主編)、按系統(tǒng)進行典型病例編寫[5]。例如，右上腹隱痛2月余，無消瘦、乏力，無黃疸等，CT平掃提示肝右葉直徑3cm占位灶為線索編寫有關(guān)肝癌的診斷案例。在編寫病例過程中我們著重將鑒別診斷信息隱含在給出的相關(guān)病例情境中，這樣利于學(xué)生提出問題的同時能夠抓住典型和常見病例中設(shè)置的知識點；(2)討論并提出問題：首先由教師主持，推舉一名組長，一名記錄人，然后提出案例中第一幕，分析案例基本信息，提出問題，問題提出過程中就要求老師有較好把控全場及引導(dǎo)作用從而使提出的問題具有針對性和啟發(fā)性，能夠和后續(xù)要給予的案例信息環(huán)環(huán)相扣，循序漸進；(3)查閱資料學(xué)生自主學(xué)習(xí)：課程安排上一般會給予學(xué)生一周時間對本次PBL教學(xué)涉及的相關(guān)內(nèi)容和線索分配任務(wù)，而后小組同學(xué)們通過現(xiàn)有教材、圖書、互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)等方式查尋相關(guān)資料，辨析涉及的疾病及影像學(xué)特點，為小組討論準備充分材料；(4)小組討論：學(xué)生通過口頭闡述或圖片PPT報告等形式分別匯報自己的推論及支撐依據(jù)，綜合各信息和資料，通過小組內(nèi)討論提出診斷和鑒別診斷。例如，右上腹隱痛2月余，無消瘦、乏力，無黃疸等，CT平掃提示肝右葉直徑3cm占位灶，首先考慮是肝內(nèi)常見的腫瘤性病變(如肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤等)還是肝內(nèi)腫瘤樣病變(如肝局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤等)，但發(fā)病率較高的是肝癌和肝血管瘤可能，為鑒別診斷再提出需進一步行CT或MRI增強掃描，根據(jù)理論課上已經(jīng)學(xué)習(xí)到的肝血管瘤增強特點是腫塊內(nèi)造影“早出晚歸”，肝癌增強特點是腫塊內(nèi)造影“快進快出”的特點，結(jié)合實驗室檢查病人的AFP值升高明顯，及有十年肝炎病史可以基本診斷是肝癌。對于提出的初步診斷，學(xué)生再依據(jù)案例中具體病情變化和進一步檢查結(jié)果表現(xiàn)，加以證實確診，并提出相應(yīng)的預(yù)防和治療方案；(5)總結(jié)匯報：為加強學(xué)生對所學(xué)知識的鞏固，一個案例的PBL教學(xué)結(jié)束后，課程上會安排一次PBL總結(jié)匯報，每個小組以各具特色的表現(xiàn)形式進行15min的總結(jié)匯報，同時，這種總結(jié)匯報過程也加強了小組間的交流和學(xué)習(xí)；(6)形成性考核：學(xué)生的成績我們是通過卷面考試、評價報告及學(xué)習(xí)報告等形式對學(xué)生的學(xué)習(xí)過程作出一個綜合性評價。目前，我校的PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)模式還在不斷完善，但與普通的臨床本科班相比，教師總體反映教學(xué)改革實驗班學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣極高，課堂氛圍更活躍；已經(jīng)進入臨床實習(xí)的學(xué)生在遇到臨床問題時的解決能力及自學(xué)能力更強。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)影像學(xué)目前已經(jīng)發(fā)展為綜合性很強的疾病診斷體系，它集形態(tài)、功能和代謝改變?yōu)橐惑w不再單一依靠形態(tài)學(xué)變化。作為臨床醫(yī)學(xué)各個學(xué)科的眼睛，醫(yī)學(xué)影像學(xué)是聯(lián)系各學(xué)科之間的橋梁，他不僅要求醫(yī)學(xué)影像工作者要具備良好的物理學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，同時需儲備大量的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等各臨床課程知識[6-7]。將LBL+PBL的教學(xué)模式應(yīng)用到醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中能夠有效的將兩種教學(xué)方法優(yōu)勢充分發(fā)揮，加強醫(yī)學(xué)影像學(xué)與各門醫(yī)學(xué)學(xué)科知識間的橫向聯(lián)系。鑒于醫(yī)學(xué)影像學(xué)綜合性強，面對復(fù)雜多變個體，疾病進程中所處的不同發(fā)展時期，在臨床工作中廣泛存在同病異影或異影同病的現(xiàn)象，所以采用LBL+PBL教學(xué)模式有助于提高學(xué)生們充分發(fā)揮主動積極性，能夠培養(yǎng)在實際臨床診斷工作中靈活運用所學(xué)知識的能力，于細微處找差別，做出正確診斷，提高鑒別診斷的能力，培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)影像診斷思路，提升解決臨床工作中所出現(xiàn)問題的能力。因此，為適應(yīng)新形勢培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的需要，積極探索PBL+LBL教學(xué)模式，創(chuàng)新和探索現(xiàn)代教學(xué)模式，望為我們醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供新的思路和方法。