劉國華,郭麗霞

(山西省澤州縣醫(yī)療集團人民醫(yī)院,山西 晉城048000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是通過植入人工膝關(guān)節(jié)假體,替代患者原有病變或壞死膝關(guān)節(jié),達(dá)到重建膝關(guān)節(jié)功能、解除疼痛的目的[1]。TKA適用于由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形或壞死患者,可明顯矯正關(guān)節(jié)畸形,提高關(guān)節(jié)活動能力,從而重建膝關(guān)節(jié)功能。TKA術(shù)后部分患者受疼痛的困擾不愿意配合早期活動和功能恢復(fù)練習(xí),不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。TKA術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練和疼痛管理對患者預(yù)后至關(guān)重要,本研究對TKA術(shù)后患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合護理,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月澤州縣醫(yī)療集團人民醫(yī)院收治的108例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組54例。對照組男28例,女26例;年齡31～78歲,平均(64.62±7.14)歲;病程3～18年,平均(10.86±3.27)年;疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎22例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20例。觀察組男30例,女24例;年齡39～73歲,平均(67.13±8.25)歲;病程2～16年,平均(11.21±3.27)年;疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎20例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎23例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]①符合TKA手術(shù)指征,且行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。②患者神志清楚,思維清晰,溝通和理解能力正常。③肝、腎功能和心電圖檢查均正常。④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。⑤患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。②行翻修或初次旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。③資料缺失,無法評估效果患者。④有腦出血、腦梗死病史患者。⑤伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病或功能不全患者。⑥術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓制動患者。

2 護理及治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)護理措施,具體操作如下。①基礎(chǔ)護理：監(jiān)測患者生命體征,密切觀察手術(shù)后患側(cè)術(shù)區(qū)感覺、血液運行等情況。②導(dǎo)管護理：對各導(dǎo)管逐一進(jìn)行標(biāo)識,并妥善固定,保持引流通暢,觀察引流液的性狀。③體位護理：患者患側(cè)膝下墊軟枕,抬高體位,使肢體置于功能位。④飲食護理：保證患者飲食營養(yǎng)均衡。⑤術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：對患者進(jìn)行下蹲和直腿抬高練習(xí)及患肢踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸、股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。

2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù),具體操作如下。①飲食調(diào)護：依據(jù)患者術(shù)后病情和個人營養(yǎng)狀況,制訂個性化營養(yǎng)方案,指導(dǎo)其食用富含鈣、磷、維生素C等微量元素的食物,清淡飲食,禁煙、酒,忌食辛辣刺激食物。②情志護理：醫(yī)護人員適當(dāng)給予患者中醫(yī)情感護理法干預(yù),如氣功調(diào)神、以情勝情、勸說疏導(dǎo)等。術(shù)前耐心地與患者溝通交流,講解術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,使患者保持開朗樂觀的心情。術(shù)后及時詢問患者疼痛感受,建議其通過看電視、聽音樂、深呼吸等方式轉(zhuǎn)移注意力來緩解疼痛,最大限度降低患者的負(fù)面情緒,調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)。③康復(fù)調(diào)護：術(shù)前對患肢及股四頭肌從肢體遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行按摩,并進(jìn)行直腿抬高、股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)被動背伸、旋轉(zhuǎn)和跖屈等活動,為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后1～3 d,行股四頭肌收縮、踝泵運動,每日3次,每次30 min。術(shù)后3～7 d,逐漸加大踝泵運動、股四頭肌收縮的強度及幅度,增加膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)主動背伸、旋轉(zhuǎn)和跖屈活動,每日3次,每次30 min。上述鍛煉結(jié)束后,應(yīng)在護理人員或家屬的幫助下進(jìn)行臥位足跟滑動、坐位伸屈膝、下蹲、行走等練習(xí)。鍛煉時需注意,下樓梯時應(yīng)患肢先下,上樓梯時應(yīng)健肢先上。④中醫(yī)治療：術(shù)后給予中藥熏蒸,中藥組成：續(xù)斷片20 g,羌活20 g,紅花20 g,艾葉20 g,透骨草15 g,川萆薢15 g,伸筋草15 g。將藥物用清水3 000～5 000 m L浸泡1 h,煮沸后再熬煮10 min,倒入專用浴桶,待溫度冷卻至40℃后放入雙足。未拆線之前使藥液剛好在小腿中上部,并將蘸取藥液的半濕毛巾放置于患處;拆線之后可直接用藥液浸泡患處。中藥熏蒸后配合按摩手法,按、揉、展、擦足三里、勞宮、涌泉等穴位,力度由輕到重,循序漸進(jìn),以局部出現(xiàn)酸、麻、重、脹或發(fā)熱為準(zhǔn),每日1次,連續(xù)治療1個月。⑤出院調(diào)護：告知患者注意事項,依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,制訂個性化康復(fù)鍛煉計劃,3個月后隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組依從性評分。從患者早期下床活動、心理舒適度、治療配合度及定期復(fù)查與服藥4個指標(biāo)進(jìn)行評價,每項100分,分?jǐn)?shù)越高表明依從性越好。②比較兩組疼痛程度評分。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評價,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛,評分越高表明疼痛越劇烈。③比較兩組膝關(guān)節(jié)活動度評分。膝關(guān)節(jié)活動度以量角器所測屈曲角度評價,患者取平臥位,將量角器軸心對準(zhǔn)股骨外側(cè)髁,量角器兩臂對準(zhǔn)股骨縱軸和脛骨縱軸,測量膝關(guān)節(jié)最大主動屈曲角(AFL)和最大被動屈曲角(PFL)。④比較兩組護理滿意度。從綜合護理效果、護理基礎(chǔ)操作、護理服務(wù)態(tài)度等方面評價,總分100分。80分以上表示非常滿意;60～80分表示基本滿意;60分以下表示不滿意。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)依從性評分比較 治療后,觀察組早期下床活動、心理舒適度、治療配合度、定期復(fù)查與服藥等指標(biāo)評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者依從性評分比較(分s)

表1 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者依從性評分比較(分s)

注：與對照組比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 早期下床活動 心理舒適度 治療配合度 定期復(fù)查與服藥觀察組 54 94.21±5.53▲92.48±4.87▲96.42±2.39▲92.52±4.81▲對照組54 86.25±4.31 85.22±3.71 88.04±3.41 86.19±3.22

(2)疼痛程度和膝關(guān)節(jié)活動度比較 治療前,兩組VAS評分及膝關(guān)節(jié)AFL角、PFL角比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組VAS評分低于對照組(P＜0.05);兩組膝關(guān)節(jié)AFL角、PFL角均有變大,且觀察組膝關(guān)節(jié)AFL角、PFL角大于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛程度和膝關(guān)節(jié)活動度比較s)

表2 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛程度和膝關(guān)節(jié)活動度比較s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù)VAS(分)治療前 治療后AFL(°)治療前 治療后PFL(°)治療前 治療后觀察組54 8.47±3.27 4.71±1.04△▲75.34±7.74 92.47±9.49△▲71.31±7.21 94.32±8.35△▲對照組54 8.34±3.14 6.38±2.16 75.11±8.54 85.81±7.13 71.94±9.36 86.14±7.32

(3)護理滿意度比較 觀察組護理總滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護理滿意度比較[例(%)]

4 討論

TKA是一種以矯正患者膝關(guān)節(jié)畸形,緩解膝部疼痛,提高關(guān)節(jié)活動能力,重建膝關(guān)節(jié)功能為目的的外科手術(shù)方法,適用于重度膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形等疾病。但是TKA造成的創(chuàng)傷及植入的假體均可引起外周傷害性感受器敏感化,導(dǎo)致其閾值降低,超閾值反應(yīng)性增強,從而引發(fā)疼痛,導(dǎo)致患者治療依從性差,排斥康復(fù)鍛煉[4]。同時,劇烈疼痛易使患者精神處于緊張、焦慮的狀態(tài),促使機體大量分泌皮質(zhì)醇激素,導(dǎo)致抗菌藥物效用受阻,從而延遲傷口愈合,導(dǎo)致術(shù)后療效不佳[5]。因此,尋找合適的護理模式對緩解患者疼痛,改善膝關(guān)節(jié)活動度,提高康復(fù)效率至關(guān)重要。

中西醫(yī)結(jié)合護理模式既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的科學(xué)性和規(guī)范性,亦充分詮釋了中醫(yī)文化的人性化、個性化理念。近年來,中西醫(yī)結(jié)合護理模式已逐漸應(yīng)用于各種疾病的術(shù)后護理,并取得良好的療效。孫江艷等[6]認(rèn)為TKA手術(shù)能夠引起患者血脈、肌肉、筋骨受損,導(dǎo)致機體氣血虧虛,免疫力下降,而通過及時補充營養(yǎng),進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物,可起到補益氣血、強身健骨的作用。外科手術(shù)可引起患者情緒變化,影響氣血運行及臟腑功能,此時應(yīng)平復(fù)患者情緒,減輕其心理負(fù)擔(dān),使患者樹立對抗疾病的信心[7],有利于疾病術(shù)后恢復(fù)。持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練對術(shù)后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)至關(guān)重要[8],其能減緩患者患肢術(shù)后腫脹,加快血液和淋巴液循環(huán),增加患者下肢血運,降低血栓形成發(fā)生率;亦能夠增加肌肉力量,減少愈合過程中關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生粘連,促進(jìn)傷口愈合,從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。中藥熏蒸可使藥液直接滲透皮膚,起到祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)的作用。足三里、勞宮、涌泉等穴位按摩,可改善患者局部組織血液循環(huán),疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于患者術(shù)后一般需要3個月左右的恢復(fù)期,所以出院調(diào)護對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為重要。出院調(diào)護借助現(xiàn)代社交平臺,將術(shù)后護理從院內(nèi)延伸到院外,使患者可以在家庭獲得和醫(yī)院類似的治療效果。

本研究結(jié)果顯示,觀察組護理滿意度明顯高于對照組,表明中西醫(yī)結(jié)合護理可顯著提高護理滿意度,有助于醫(yī)患關(guān)系和諧;治療后,觀察組VAS評分低于對照組,膝關(guān)節(jié)AFL角、PFL角大于對照組,提示中西醫(yī)結(jié)合護理可有效緩解患者疼痛,提高關(guān)節(jié)活動度;觀察組早期下床活動、心理舒適度、治療配合度、定期復(fù)查與服藥等指標(biāo)評分均在90分以上,說明中西醫(yī)結(jié)合護理能夠有效提高患者醫(yī)囑依從性,有助于護理工作的開展。

綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合護理可緩解TKA手術(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀,提高關(guān)節(jié)活動度、醫(yī)囑依從性和護理滿意度,具有重要的臨床應(yīng)用價值。