仇君，陳帆，王可為 ，曹世義，殷曉旭，譚李紅

當(dāng)下正是全面建設(shè)小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，黨和國(guó)家越來(lái)越重視兒童的健康發(fā)展。目前我國(guó)0～14歲兒童總?cè)藬?shù)約2.3億，而兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)僅為11.8萬(wàn)人，每千名0～14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為0.53人。兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師存在巨大缺口，與兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求存在差距，特別是實(shí)行“全面兩孩”政策后，兒科醫(yī)療保健需求更為迫切[1]。兒科具有職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患矛盾多、工作時(shí)間長(zhǎng)、負(fù)荷重等特點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和薪酬待遇與其職業(yè)特點(diǎn)不相符，兒科醫(yī)務(wù)人員流失較嚴(yán)重[2]。為推動(dòng)兒科事業(yè)的發(fā)展，讓有限的兒科資源為兒童健康發(fā)揮更大的作用，本研究通過(guò)深入了解和系統(tǒng)分析湖南省縣級(jí)醫(yī)院兒科資源現(xiàn)狀和兒科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況與工作滿意度，為完善湖南省兒科醫(yī)療體系和提高兒科衛(wèi)生服務(wù)能力提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為湖南省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的兒科病室或兒科專(zhuān)科醫(yī)院，包括全省所有的包含兒科病室的縣級(jí)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等，共90所。

1.2 調(diào)查方法

通過(guò)普查的方法，將定量與定性調(diào)查相結(jié)合。在查閱大量參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。內(nèi)容包括：醫(yī)療硬件設(shè)施調(diào)查、人力資源調(diào)查、兒科醫(yī)療工作量調(diào)查和兒科發(fā)展專(zhuān)題調(diào)查等。由湖南省衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)，湖南省兒童醫(yī)院協(xié)助，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)配合，在各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)的監(jiān)督下，由符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我填報(bào)調(diào)查表。調(diào)查時(shí)間為2017年5-6月。對(duì)調(diào)查的每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，并貫穿全過(guò)程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選、核查收集的資料，確保數(shù)據(jù)的完整性及正確性，再由雙人錄入，并對(duì)數(shù)據(jù)邏輯核對(duì)檢查。通過(guò)SPSS 20.0軟件處理和分析數(shù)據(jù)，主要采用描述性分析方法對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行現(xiàn)狀描述和綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 湖南省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

共調(diào)查湖南省境內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90所。其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)86所，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4所，絕大部分被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級(jí)醫(yī)院，共72所，且主要是二級(jí)甲等醫(yī)院，另有一級(jí)醫(yī)院12所，三級(jí)醫(yī)院5所，級(jí)別未定1所。

2.2 門(mén)急診和住院服務(wù)提供

2.2.1 門(mén)急診及出入院人次數(shù)從各項(xiàng)指標(biāo)均值和中位數(shù)的比較來(lái)看，被調(diào)查機(jī)構(gòu)的門(mén)急診及出入院人次數(shù)、兒科門(mén)急診及出入院人次數(shù)可能呈現(xiàn)左偏峰分布特點(diǎn)。其中，兒科門(mén)診人次總計(jì)為2 542 283，約占門(mén)診總?cè)舜蔚?8.45%；年兒科急診人次總計(jì)為501 462，約占年急診總?cè)舜蔚?9.85%；兒科住院總?cè)舜螢?69 200，約占年住院總?cè)舜蔚?6.90%；兒科出院總?cè)舜螢?70 372，約占出院總?cè)舜蔚?6.90%。見(jiàn)表1。

表1 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診及出入院人次數(shù)和兒科住院服務(wù)情況 n

2.2.2 住院服務(wù)設(shè)有兒科病房的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，59.79%的機(jī)構(gòu)兒科病房是獨(dú)立設(shè)置的，另外16.21%的機(jī)構(gòu)兒科病房與其他科室共同使用。湖南省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科核定床位總數(shù)為4 132張，開(kāi)放床位總數(shù)為4 384張，開(kāi)放床位數(shù)比核定床位數(shù)多252張。表1。

2.3 醫(yī)師人力資源

2.3.1 兒科人力資源從執(zhí)業(yè)類(lèi)別來(lái)看，90%以上為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師和未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師較少；從職稱(chēng)結(jié)構(gòu)來(lái)看，初級(jí)職稱(chēng)最多，占50%以上，中級(jí)職稱(chēng)占1/3以上，高級(jí)職稱(chēng)者接近20%，另有少數(shù)無(wú)職稱(chēng)者；從學(xué)歷構(gòu)成情況來(lái)看，70%以上為本科，20%為大專(zhuān)，博士、碩士、中專(zhuān)學(xué)歷者均較少；從年齡結(jié)構(gòu)來(lái)看，40%為30～40歲年齡段，其次是30歲以下年齡段和40～50歲年齡間，50歲以上的兒科醫(yī)師較少。見(jiàn)表2。

對(duì)兒科醫(yī)師的具體科室進(jìn)行分類(lèi)匯總發(fā)現(xiàn)，兒內(nèi)科醫(yī)師最多，共有833人，其次是兒保發(fā)育行為醫(yī)師，共有160人，而兒外科醫(yī)師、兒眼科醫(yī)師、兒耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)師、兒皮膚科醫(yī)師、兒口腔科醫(yī)師則較少。

表2 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師構(gòu)成情況 n，%

2.3.2 兒科醫(yī)師流失情況2011—2015年，湖南省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師總數(shù)有緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，從684人增加到991人；兒科醫(yī)師年度流失數(shù)介于24～43人之間，有波動(dòng)但無(wú)明顯變化趨勢(shì)；近五年來(lái)新招人數(shù)介于74～90人之間，盡管2015年新招人數(shù)最多，但無(wú)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。分析流失兒科醫(yī)師的去向發(fā)現(xiàn)，2/3左右調(diào)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科，近1/3調(diào)往本院其他科室和其他醫(yī)院非兒科科室，極少數(shù)離開(kāi)醫(yī)療行業(yè)。

2.4 兒科醫(yī)師工作強(qiáng)度和工作滿意度情況

2.4.1 兒科醫(yī)師基本情況482名被調(diào)查的兒科醫(yī)師中，男性183人，女性294人，分別占比38.36%和61.64%。被調(diào)查兒科醫(yī)師的平均工作年限為11.77年，工作年限的中位數(shù)為9年，最短工作年限為1年，最長(zhǎng)為49年。兒科醫(yī)師的工作年限呈現(xiàn)明顯的偏態(tài)分布特征，大部分兒科醫(yī)師的工作年限較短，1/3以上的兒科醫(yī)師工作年限低于7年。

2.4.2 工作強(qiáng)度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)師每周工作天數(shù)的平均數(shù)和中位數(shù)分別為6.37天和7天，每天工作小時(shí)數(shù)的平均數(shù)和中位數(shù)分別為9.03小時(shí)和8.5小時(shí)，反映了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師的日常工作強(qiáng)度較大。從加班方面來(lái)看，平均每周加班次數(shù)為3.67次，平均每次加班小時(shí)數(shù)為2.80時(shí)；從值夜班的情況來(lái)看，平均每月夜班次數(shù)和平均每次夜班時(shí)長(zhǎng)分別為7.62次和15.03小時(shí)。見(jiàn)表3。

表3 兒科醫(yī)師工作強(qiáng)度

2.4.3 工作滿意度整體而言，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師的工作滿意度較低，無(wú)論是安保措施和診療環(huán)境，還是執(zhí)業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、工作強(qiáng)度和薪酬，“很滿意”和“比較滿意”的比例均僅占10%左右。20%～30%的人認(rèn)為“一般”，超過(guò)60%的兒科醫(yī)師對(duì)這幾個(gè)方面均“很不滿意”或“不太滿意”。其中，針對(duì)工作強(qiáng)度和診療風(fēng)險(xiǎn)的安全保障措施的“很不滿意”度最高。超過(guò)一半的兒科醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患矛盾給他們帶來(lái)的壓力“很大”，還有38.0%的兒科醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患矛盾給他們帶來(lái)的壓力“比較大”。有接近1/3的兒科醫(yī)師“總是”或“經(jīng)?！笨紤]辭職，超過(guò)1/2的兒科醫(yī)師則“偶爾”考慮辭職，在談及考慮辭職原因時(shí)，超過(guò)2/3的兒科醫(yī)師選擇了“醫(yī)患矛盾復(fù)雜”、“工作強(qiáng)度大”和“收入低”，其中，選擇“醫(yī)患矛盾復(fù)雜”的兒科醫(yī)師人數(shù)最多，達(dá)362人，占80.6%。1/3的兒科醫(yī)師選擇了“晉升壓力大”。

3 討論與建議

隨著近年來(lái)生育高峰的到來(lái)，兒科“就醫(yī)難”的問(wèn)題越發(fā)突出。各地的兒童醫(yī)院都出現(xiàn)了看病擁擠、醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、兒科醫(yī)師缺乏、床位短缺的現(xiàn)狀[3]。國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)療資源存在嚴(yán)重不足，與日益增長(zhǎng)的兒科就診需求極不匹配[4]。針對(duì)湖南省縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)療服務(wù)亦存在資源短缺、醫(yī)師缺乏、供求矛盾、兒科醫(yī)師工作強(qiáng)度較大、工作滿意度較低的現(xiàn)象，提出以下發(fā)展對(duì)策。

3.1 完善兒科醫(yī)療體系建設(shè)，整合優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源

3.1.1 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力湖南省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科開(kāi)放床位數(shù)比核定床位數(shù)多252張，16.21%的機(jī)構(gòu)兒科病房與其他科室共同使用。由此可見(jiàn)，醫(yī)療資源緊張，供求矛盾突出，需要強(qiáng)化區(qū)域規(guī)劃?？h級(jí)醫(yī)院連接著城區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院，在醫(yī)療體系中發(fā)揮著承前啟后的關(guān)鍵作用，必須重視縣級(jí)醫(yī)院的兒科醫(yī)療建設(shè)，建立起專(zhuān)門(mén)性的兒科醫(yī)院，內(nèi)化掉大部分的兒童患者，從而為城區(qū)兒科醫(yī)療減輕負(fù)擔(dān)[5]。以醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療聯(lián)合體等多種模式與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從臨床診療、師資培養(yǎng)等諸多方面開(kāi)展高效合作，協(xié)同醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，提升成員醫(yī)院質(zhì)量管理水平。健全各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，并將其列入醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。借鑒北京、天津連同河北省周?chē)骷?jí)縣區(qū)市的基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享的京津冀一體化。實(shí)施分級(jí)診療，醫(yī)療資源下沉，合理高效配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)資源共享一體化[2，6]。建立健全雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制，引導(dǎo)患兒就近就醫(yī)。加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)對(duì)口支援力度，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

3.1.2 促進(jìn)民營(yíng)兒童專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展此次調(diào)查的90家湖南省縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占4所。通過(guò)進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和拓寬投資融資渠道等措施優(yōu)先支持社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性?xún)嚎漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，增加兒科醫(yī)療服務(wù)供給，緩解公立醫(yī)院就醫(yī)壓力。例如北京市隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試行，非公立醫(yī)院可以制定靈活的人才策略吸引每年退休的高級(jí)醫(yī)師加入，從而改善技術(shù)水平，提高非公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力[7]。同時(shí)，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，促使民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為兒科患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2 健全兒科醫(yī)師培養(yǎng)體系，強(qiáng)化兒科人才培養(yǎng)

據(jù)相關(guān)報(bào)道，近十幾年來(lái)，我國(guó)兒科醫(yī)生僅僅增加5 000余名[2]，存在巨大缺口，遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以適應(yīng)全面二孩開(kāi)放政策下帶來(lái)的生育高峰局面。這種供需矛盾凸顯，迫切需要恢復(fù)兒科專(zhuān)業(yè)設(shè)置，擴(kuò)大招生規(guī)模，深化兒科醫(yī)師培養(yǎng)改革[8]。湖南省2011—2015年，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師總數(shù)增長(zhǎng)緩慢，新招人數(shù)亦無(wú)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。這一情況與南京市相似，有調(diào)查表明，南京市兒科醫(yī)師總量不足的主要原因是缺乏兒科醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制[3，9]。建立兒科醫(yī)師培訓(xùn)基地，分級(jí)培訓(xùn)，加強(qiáng)基層兒科人才隊(duì)伍建設(shè)。平衡學(xué)科專(zhuān)業(yè)，尤其要向稀缺人員專(zhuān)業(yè)方向傾斜，加大兒科緊缺專(zhuān)業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教育、城鄉(xiāng)對(duì)口支援等形式平衡醫(yī)療資源，提高診療水平，從源頭上解決“兒科醫(yī)生荒”的問(wèn)題[9]。強(qiáng)化兒科醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)能力和人文素養(yǎng)。為員工提供更多學(xué)習(xí)和進(jìn)修機(jī)會(huì)，創(chuàng)造更好的提升平臺(tái)。同時(shí)，培訓(xùn)他科醫(yī)務(wù)工作者，彌補(bǔ)兒科人員流失。鼓勵(lì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)參加繼續(xù)教育，達(dá)到橫向科室調(diào)動(dòng)。

3.3 重視兒科發(fā)展氛圍，提高人員滿意度

本研究結(jié)果顯示，湖南省縣級(jí)醫(yī)院近70%的兒科醫(yī)師對(duì)薪酬“很不滿意”或“不太滿意”，這一結(jié)果與云南省峨山縣兒科醫(yī)務(wù)人員滿意度較低，兒科醫(yī)務(wù)人員在收入、職稱(chēng)晉級(jí)等方面很不滿意相一致[1]。對(duì)此，調(diào)整制定體現(xiàn)兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)特點(diǎn)和與勞務(wù)價(jià)值相匹配的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高兒科醫(yī)生待遇，提升崗位競(jìng)爭(zhēng)力，保證兒科醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定。

加強(qiáng)醫(yī)院人力資源管理，吸引兒科服務(wù)優(yōu)秀人才。加大兒科發(fā)展的扶持力度，增加投入，出臺(tái)促進(jìn)兒科發(fā)展的扶持政策[10]。本研究的兒科醫(yī)生在談及考慮辭職原因時(shí)，1/3的兒科醫(yī)師選擇了“晉升壓力大”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策向兒科傾斜，在招聘政策、編制使用、崗位設(shè)置、職稱(chēng)晉升等方面向兒科醫(yī)生傾斜。通過(guò)增加兒科醫(yī)生編制、放寬基層醫(yī)師職稱(chēng)晉升條件、建立合理科學(xué)的人才激勵(lì)機(jī)制等吸引更多人才從事兒科工作。

減輕兒科醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度，優(yōu)化診療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，緩解兒科醫(yī)師職業(yè)壓力[11]。湖南省縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生對(duì)工作強(qiáng)度和診療風(fēng)險(xiǎn)的安全保障措施的“很不滿意”選項(xiàng)最高。超過(guò)一半的兒科醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患矛盾給他們帶來(lái)的壓力“很大”，這提示需要改善社會(huì)環(huán)境，提升兒科職業(yè)價(jià)值感。政府、醫(yī)院和社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)療要有正確合理的價(jià)值定位，提高對(duì)兒科醫(yī)師的理解度。加強(qiáng)宣傳和輿論的正向?qū)蜃饔?，傳播正能量，倡?dǎo)尊重醫(yī)師、尊重科學(xué)的良好社會(huì)風(fēng)氣，營(yíng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境[12]。

另外，本研究的不足之處在于由于時(shí)間、人力、財(cái)力等原因，未對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行信效度的測(cè)評(píng)，因此結(jié)果分析與實(shí)際情況的貼合度需要進(jìn)一步驗(yàn)證，未來(lái)也將開(kāi)展對(duì)兒科醫(yī)療資源方面更加完善的研究。

綜上所述，湖南省縣級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)療服務(wù)資源不足，醫(yī)師缺乏，工作滿意度低。應(yīng)通過(guò)完善兒科醫(yī)療體系建設(shè)，整合優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源；健全兒科醫(yī)師培養(yǎng)體系，強(qiáng)化兒科人才培養(yǎng)；重視兒科發(fā)展氛圍，提高人員滿意度等措施加強(qiáng)兒科建設(shè)，提高兒科醫(yī)療服務(wù)能力。