王雪影 馬樂

女性先天性生殖道畸形是因苗勒管或副中腎管發(fā)育異常導致，發(fā)病率為4%～7%。主要表現(xiàn)為子宮的解剖形態(tài)異常，其異常程度和類型決定了健康和生育相關的一系列問題[1]。臨床上，流產女性中約有13%的先天性生殖道畸形患者，而在不孕和習慣性流產者中，則比例高達25%[2]?；加邢忍煨陨车阑蔚呐?，遭受著身心雙重打擊，進而影響家庭的和諧穩(wěn)定。所以，對于生殖道畸形的確切診斷和有效治療是亟需引起重視的[3]。

一、診斷

女性先天性生殖道畸形的臨床表現(xiàn)多樣，臨床上極易誤診誤治。早期診斷生殖道畸形是降低母嬰并發(fā)癥的關鍵。妊娠合并生殖道畸形在終止妊娠前檢出率很低。有學者研究發(fā)現(xiàn)85.3%是在剖宮產或陰道分娩過程中確診生殖道畸形。

1. 病史與體格檢查：詳細詢問病史，如患者有原發(fā)性閉經、不孕、習慣性流產、胎位不正或難產等病史，應想到生殖道畸形的可能。同時，查體需注意第二性征的發(fā)育情況，而外生殖器的形態(tài)有助于外生殖器畸形的診斷，婦科檢查和必要時三合診可以幫助了解陰道、宮頸和子宮的情況，從而發(fā)現(xiàn)有無內外生殖器官畸形。

2. 輔助檢查：影像學檢查在女性生殖道畸形的診斷中占有重要的地位，超聲(二維、三維)、子宮輸卵管造影(HSG)及核磁共振成像(MRI)等影像技術的迅速發(fā)展，提高了對生殖道畸形診斷的準確性和檢出率。歐洲人類生殖與胚胎學會/歐洲婦科內鏡學會于2015年在生殖道畸形診斷的專家共識中推薦對有癥狀(原發(fā)性閉經、痛經、不孕、習慣性流產、既往有胎位不正或難產病史)的女性使用三維超聲進行確診，對無癥狀的女性則使用二維超聲和婦科檢查進行評估，時間最好選擇在月經前半期[4]。陳其能[5]對65例生殖道畸形的患者進行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)超聲可以準確診斷先天性無陰道、處女膜閉鎖、雙子宮，無子宮，始基子宮等。而MRI也可全面觀察女性生殖系統(tǒng)及盆腔結構。2016年協(xié)和醫(yī)院嘗試基于薄層MRI數(shù)據進行3D圖像重建并完成3D打印模型，以協(xié)助術前診斷復雜生殖道畸形，其結果與后宮腹腔鏡聯(lián)合檢查的診斷相符，因此，隨著新興技術的發(fā)展，基于薄層MRI的3D打印技術有可能成為無創(chuàng)診斷女性生殖道畸形的新技術[6]。HSG可以顯示宮腔和輸卵管的位置、形態(tài)及大小，是協(xié)助診斷子宮畸形的主要方法，有著其他輔助檢查不可替代的優(yōu)勢。而有些特殊的實驗室檢查，如染色體檢查、腎上腺皮質功能檢測等可以用來協(xié)助診斷復雜的生殖道畸形。

3. 生殖系統(tǒng)畸形和泌尿系統(tǒng)畸形相關性：由于生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)都起源于體腔上皮下腸系膜根部兩側的中胚層，因此往往同時發(fā)生畸形。30%～50%的生殖道畸形患者存在泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。劉艷麗等[7]對289例生殖道畸形患者進行臨床分析，結果發(fā)現(xiàn)非對稱生殖道畸形患者合并同側腎臟、輸尿管畸形發(fā)生率較高，為22.5%，生殖道對稱性畸形患者合并泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生率僅為0.4%。裴海英等[8]對527例生殖道畸形患者進行臨床特點分析，結果顯示泌尿系統(tǒng)畸形患者合并發(fā)生生殖系統(tǒng)畸形占92.3%，其中以子宮畸形最多見，為75%。

二、國際分類方法

女性生殖道畸形的國際分類方法很多，按照發(fā)育異常的程度，結合臨床表現(xiàn)、治療、胎兒預后等進行分類。1998年美國生殖學會(AFS)根據胚胎學的理論，對分類進行了完善。2013年之前常用的共有3種分類：AFS分類、泌尿生殖道畸形的胚胎-臨床學分類系統(tǒng)以及以腫瘤學的TNM分期原則為基礎的陰道、宮頸、子宮、附件和相關的畸形分類系統(tǒng)。而在不斷更新的臨床分類系統(tǒng)的需求下，2013年6月歐洲人類生殖與胚胎學會及歐洲婦科內鏡學會共同發(fā)布了女性生殖道畸形新的ESHRE/ESGE分類共識[9]，被認為是一個新的、有效的、具有臨床實用性和簡便性的分類系統(tǒng)。

依據ESHRE/ESGE標準并結合相關中國專家共識[10]，子宮畸形(uterine anomalies，UA)包括7個主型，根據臨床意義又分不同亞型，并按照嚴重程度從輕到重進行排序：U0型為正常子宮；U1型為子宮形態(tài)異常，此型子宮體積偏小，指除縱隔子宮外其他所有子宮輪廓正常但宮腔形態(tài)異常的畸形子宮，其亞型包括：U1aT型、U1b幼稚型及U1c其它類型；U2型為縱隔子宮，其定義為宮底部中線處內凸的厚度超過子宮壁厚度的50%，而宮底漿膜層內陷小于50%，其亞型包括U2a部分性及U2b完全性縱隔子宮；U3型為雙角子宮，包括所有宮底部凹陷深度超過50%肌層厚度的融合異常，其亞型包括U3a部分性、U3b完全性雙角子宮及U3c雙角縱隔子宮；U4型為單角子宮，為單側子宮發(fā)育成形，而對側子宮呈發(fā)育不全或缺如，其亞型包括U4a有功能殘腔及U4b無功能殘腔；U5型為發(fā)育不良子宮，其亞型包括U5a有功能與U5b無功能殘腔；U6型為未分類畸形。而子宮頸及陰道的畸形單獨根據臨床意義分為不同亞型[10]，C0型為正常型；C1型為縱隔子宮頸；C2型為雙(正常)子宮頸；C3型為一側子宮頸發(fā)育不良；C4型為(單個)子宮頸發(fā)育不良，其包括子宮頸未發(fā)育、子宮頸完全閉鎖、子宮頸外口閉塞、條索狀子宮頸及子宮頸殘跡。而陰道畸形分為5型：V0型為正常型；V1型為非梗阻性陰道縱隔；V2型為梗阻性陰道縱隔；V3型為陰道橫隔和(或)處女膜閉鎖；V4型為陰道閉鎖。

三、女性生殖道畸形與妊娠結局

1. 女性生殖道畸形對妊娠的影響：生殖道畸形合并妊娠的患者，由于子宮或宮頸、陰道發(fā)育異常，使胎兒生長受到影響，易引起早產、胎位異常、胎兒生長受限(FGR)、胎兒畸形(主要表現(xiàn)為四肢畸形)、梗阻性難產等。以子宮畸形為例，畸形子宮其內膜發(fā)育不良且宮腔形態(tài)及血管分布異常，影響胚胎著床及發(fā)育，易合并流產、早產、胎膜早破及胎位不正等并發(fā)癥，同時，畸形子宮合并妊娠臨產后發(fā)生宮縮乏力導致產后出血及胎盤滯留、產褥感染等并發(fā)癥也相應增加。研究顯示，子宮畸形合并不良妊娠結局(包括自然流產、早產)發(fā)生率為44.9%，胎膜早破發(fā)生率為25.9%[11]。Zyla等[12]通過分析94例子宮畸形妊娠患者發(fā)現(xiàn)，其早產、剖宮產率分別為58.5%和73.0%，F(xiàn)GR、新生兒窒息率分別為16.0%和30.9%。陰道縱隔常合并雙子宮、縱隔子宮、雙角子宮，同樣有不孕、流產、早產、胎位異常的表現(xiàn)。且子宮畸形的類型及嚴重程度與妊娠并發(fā)癥或不良妊娠結局發(fā)生的時間及嚴重程度關系密切。單角子宮發(fā)生胎膜早破的概率顯著高于其他子宮畸形。Chan等[13]通過Meta分析3 805例不同類型子宮畸形與妊娠結局的關系發(fā)現(xiàn)，中隔子宮妊娠后早孕時流產率顯著高于其他類型子宮發(fā)育異常。虞楊等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與其他類型子宮畸形相比，殘角/單角子宮和不完全中隔子宮妊娠胎位異常的發(fā)病率最高(分別為76.7%和69.5%)，顯著高于雙子宮組(34.1%)。

2. 分娩方式的選擇：研究發(fā)現(xiàn)生殖道畸形患者剖宮產率達69.6%。杜紅巧[15]對35例生殖道畸形產婦進行調查，發(fā)現(xiàn)子宮畸形和子宮合并陰道畸形剖宮產率較高，依次為28.6%和22.9%。Takami等[16]研究發(fā)現(xiàn)，完全中隔子宮合并妊娠的剖宮產率顯著增加，雙角子宮和不完全中隔子宮的早產和胎盤早剝發(fā)生率均顯著高于正常產婦。但生殖道畸形并不是剖宮產的絕對指征，應根據胎兒大小、產力、產道、胎位及骨盆情況等綜合因素考慮，對于無產道梗阻、胎位異常、胎兒宮內窘迫者應首選陰道試產，但需嚴密監(jiān)測產程進展及母胎情況。總之，對已確診的生殖道畸形妊娠者應注意孕產期的常規(guī)檢查及嚴密的產程觀察，充分估計分娩其他因素的條件，加強母胎監(jiān)護，選擇適當?shù)姆置渫緩?。對有不良孕產史、高齡初產、宮頸發(fā)育不良、胎位異常等情況，應適當放寬剖宮產指征，以確保母兒安全。

四、治療

先天性女性生殖道畸形的治療原則從畸形類型及患者意愿兩方面考慮。對于沒有臨床癥狀或無生育要求、染色體及性腺正常的患者可不進行治療。而大部分生殖道畸形的患者采用手術治療，其原則為解除梗阻、恢復解剖、促進生育和提高生命質量，同時注意對共存的泌尿道畸形進行矯治。

1. 外陰畸形：主要包括處女膜異常(如處女膜閉鎖、微孔處女膜等)而行處女膜切開術及小陰唇融合或其他外陰畸形而行的矯正術。

2. 陰道畸形：女性生殖道畸形綜合征是由于苗勒管發(fā)育不全導致的一種生殖道畸形合并有泌尿、骨骼、心血管、消化等多系統(tǒng)發(fā)育異常的先天性疾病，又稱之為Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征(簡稱MRKH綜合征)，治療方法包括用模具在發(fā)育較好的外陰舟狀窩頂壓成形陰道，成功率可達90%，或行人工陰道成形術[17]。陰道橫隔、縱隔或斜隔可根據完全性或不完全性酌情行切開術。

3. 子宮畸形：單純的單角子宮無需特殊處理，但大部分單角子宮合并殘角，殘角子宮的治療取決于有無有功能的子宮內膜及有無周期性腹痛的癥狀，若兩者均無可不處理，反之需行殘角切除術，同時行同側輸卵管切除。對于有生育要求或存在不良孕產史的雙角子宮患者，可行宮腹腔鏡聯(lián)合手術，術中切除子宮隔板?？v隔子宮患者，若既往無不良孕產史，可先試孕，或在腹腔鏡或超聲監(jiān)測下行宮腔鏡子宮縱隔切除術。而中隔子宮患者妊娠前行宮腔鏡下子宮中隔切除術。

4. 微創(chuàng)手術：傳統(tǒng)開腹手術對于患者身心健康存在一定風險性[18]。隨著微創(chuàng)外科手術的廣泛應用，內鏡治療已成為婦科疾病的成功技術。袁迎九等[3]采用婦科內鏡微創(chuàng)手術治療生殖道畸形有效率為93.3%明顯高于采用傳統(tǒng)開腹手術的86.7%。同時，宮腔鏡檢查對于確定畸形種類、明確手術方案意義重大，手術也更安全有效。研究表明[19]，宮腔鏡下子宮中隔矯治術可以明顯改善子宮中隔患者的妊娠率和活產率。宮腔鏡及超聲監(jiān)護可使復雜的生殖道畸形手術更安全、準確、快速與直接。因此可以說生殖道畸形矯治手術中宮腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)護是手術成功的必要手段。

五、小結

研究統(tǒng)計[20]，先天性生殖道畸形在不孕女性中患病率約為9.4%，嚴重影響女性生殖健康。文獻報道[21]，子宮畸形占生殖道畸形的55%，生殖道畸形可以導致女性月經不調、不孕、流產、早產及性生活困難等不良影響，且發(fā)病比例逐年升高，并伴隨著較高的剖宮產率和圍產兒的死亡率。世界衛(wèi)生組織(WHO)向全球提出了關注生殖健康問題，生殖道畸形關系到女性的生育能力及家庭維系。由于女性生殖系統(tǒng)特殊的生理構造，使得生殖系統(tǒng)更加具有復雜性和隱蔽性，在進行臨床診療時會比男性更加困難。如果不能及時正確地進行診治，會給女性帶來終生影響。因此，女性生殖道畸形需要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時生殖道畸形的治療應該綜合考慮，多科合作，只有做到這些，才可及時糾正生殖道畸形，提高患者的生活質量，降低因其引起的母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。