徐姍姍，付樂(lè)宸，及靜巍，商紅建，劉 蘇

0 引言

妊娠哺乳期是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，在此期間妊娠哺乳期婦女可能會(huì)需要一些藥物治療。為特殊人群提供必要的藥物咨詢，保障其用藥的安全性是藥師的職責(zé)之一。我院從2017年7月起開設(shè)了妊娠及哺乳期專病藥師門診，為在我院接受孕檢的患者提供咨詢服務(wù)，迄今為止服務(wù)患者幾百余人次，同時(shí)積累了大量的用藥咨詢經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將收集到的咨詢問(wèn)題匯總分析如下。

1 資料與方法

收集2017年7月至2018年9月我院開設(shè)妊娠及哺乳期專病藥師門診以來(lái)所有咨詢記錄。篩選出與藥物相關(guān)的咨詢記錄287人次，共計(jì)411條。根據(jù)咨詢患者類型、咨詢問(wèn)題的種類、咨詢藥物的分類以及咨詢內(nèi)容等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 數(shù)據(jù)結(jié)果及分析

2.1 用藥時(shí)間統(tǒng)計(jì) 根據(jù)患者用藥時(shí)間進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分為妊娠期和哺乳期，二者各占51.82%和48.18%。將妊娠期細(xì)分為孕前期、孕早期(孕0～12周)、孕中期(13～27周)和孕晚期(28周以后)，咨詢問(wèn)題的比例分別為9.49%、20.92%、15.33%和6.08%。哺乳期中成人和嬰幼兒用藥問(wèn)題分別占31.39%和16.79%。因此，咨詢患者中涉及哺乳期成人用藥的問(wèn)題最多，其次為孕早期用藥的問(wèn)題，孕晚期用藥的問(wèn)題比例最少。

2.2 咨詢問(wèn)題分類統(tǒng)計(jì) 將411例咨詢問(wèn)題分為6大類型。問(wèn)題類型1:已服藥，咨詢對(duì)備孕、胎兒或哺乳是否有影響;問(wèn)題類型2:尚未服藥，咨詢備孕期、妊娠期或哺乳期是否可以服用;問(wèn)題類型3:不知可以服用何種藥物，請(qǐng)藥師推薦;問(wèn)題類型4:咨詢是否有必要服用某種藥物;問(wèn)題類型5:藥物的用法用量;問(wèn)題類型6:服用藥物時(shí)的注意事項(xiàng)等。分別統(tǒng)計(jì)每個(gè)用藥時(shí)期每類問(wèn)題所占的比例，見(jiàn)表1。

2.3 咨詢藥物的分類統(tǒng)計(jì) 將咨詢期間涉及的藥物進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，其中西藥占85.89%，中藥占14.11%，咨詢問(wèn)題以西藥為主。此外，咨詢藥物的品種以維生素及微量元素藥物、抗微生物藥物以及消化系統(tǒng)藥物為主，其次為解熱鎮(zhèn)痛藥物、眼耳鼻喉科用藥以及皮膚科用藥。見(jiàn)表2。

表1 妊娠及哺乳期咨詢問(wèn)題分類表(%)

表2 妊娠及哺乳期咨詢藥物分類表

3 討論

3.1 孕前期用藥咨詢問(wèn)題分析 在所有咨詢?nèi)焉镉盟幍膯?wèn)題中，孕前用藥咨詢所占比例不大，其中問(wèn)題類型1、2占近90%，問(wèn)題大多集中于因備孕期間身患某種疾病咨詢備孕期是否可以服用某種藥物或因身患某種疾病長(zhǎng)期服用某種藥物是否可以懷孕。對(duì)于育齡期婦女來(lái)說(shuō)大多數(shù)藥物是可以使用的。但也有一些藥物由于有嚴(yán)重的致畸作用，使用期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。

案例1:患者咨詢口服異維A酸后多長(zhǎng)時(shí)間可以懷孕。根據(jù)研究妊娠早期異維A酸暴露相關(guān)的胚胎病包括顱面部、心臟、胸腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形[1]，因此，建議患者開始異維A酸治療前至少1個(gè)月、治療期間及治療后1個(gè)月，必須選擇并保證執(zhí)行2種避孕措施[2]。

案例2:患者咨詢男方長(zhǎng)期應(yīng)用降脂藥物阿托伐他汀鈣片的期間是否可以懷孕。對(duì)于父方用藥，如果男性接觸到有生殖毒性的藥物也可能對(duì)他們的后代造成損傷，但是不能認(rèn)為男性攝入的藥物是導(dǎo)致發(fā)育異常的主要原因。目前，人們已經(jīng)預(yù)測(cè)了環(huán)磷酰胺、美沙拉嗪等對(duì)生殖能力的干擾，但是沒(méi)有證據(jù)支持在父方用藥有致畸性時(shí)采取選擇性終止妊娠措施，因此，建議其在2個(gè)精子生成周期(大概為6個(gè)月)后再進(jìn)行受孕行為[3]。

3.2 孕早期用藥咨詢問(wèn)題分析 在孕期用藥咨詢案例中，孕早期用藥咨詢比例最多。孕早期用藥咨詢中問(wèn)題類型2和問(wèn)題類型1分別占45.35%和31.4%。此階段尤其是孕4周內(nèi)大多數(shù)孕婦懷孕了但并不知情，應(yīng)用藥物后才發(fā)現(xiàn)自己懷孕，因此，此階段問(wèn)題主要集中于已經(jīng)服藥是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響。

案例3:患者，目前孕8周，自述末次月經(jīng)7月3日，7月25、26日由于考試緊張心跳快，口服鹽酸普羅帕酮片2片，之后未再服用，問(wèn)是否需要終止妊娠。對(duì)于此階段患者的用藥，藥師可以使用“全”或“無(wú)”理論解釋，即孕4周內(nèi)，由于此時(shí)囊胚細(xì)胞數(shù)量較少，一旦受到有害物質(zhì)的影響，細(xì)胞損傷則難以修復(fù)，不可避免地會(huì)造成自然流產(chǎn)。此時(shí)服藥不必為生畸形兒擔(dān)憂。因此，建議患者，若無(wú)任何流產(chǎn)征象，一般表示藥物未對(duì)胚胎造成影響，可以繼續(xù)妊娠。

孕5～12周是藥物的致畸期，此階段胚胎對(duì)于藥物的影響最為敏感，致畸藥物可產(chǎn)生致畸作用，但不一定引起自然流產(chǎn)。因此，此階段用藥需特別謹(jǐn)慎。此階段由于大部分孕婦已經(jīng)知道自己懷孕的事實(shí)，因此咨詢問(wèn)題主要集中在問(wèn)題類型2，即“尚未服藥，咨詢是否可以服用某些藥物”。由于此階段屬于藥物高敏期，因此，藥師回答問(wèn)題時(shí)需要充分查閱資料并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后再答復(fù)。其中涉及問(wèn)題最多的藥物為抗微生物藥物、抗過(guò)敏藥物、感冒藥和解熱鎮(zhèn)痛藥。

案例4:患者，孕7周，陰道炎，咨詢甲硝唑片是否可以使用。對(duì)于抗微生物藥物，目前研究已明確無(wú)致畸作用的藥物包括:頭孢菌素、青霉素、紅霉素(依托紅霉素除外)、阿奇霉素、克林霉素、阿莫西林克拉維酸鉀和甲硝唑;而已確定或可能有致畸作用的藥物包括氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類、甲氧芐啶、磺胺藥和呋喃妥因。因此，對(duì)于此患者，甲硝唑是可以安全使用的。

案例5:患者，孕11周，近期過(guò)敏性鼻炎發(fā)作嚴(yán)重，咨詢哪種口服抗過(guò)敏藥物更安全，是否可以使用鼻噴劑。對(duì)于孕期過(guò)敏性鼻炎的治療，伴有間歇性癥狀或輕度癥狀的患者，可以根據(jù)需要或常規(guī)性給予第2代抗組胺藥物治療，首選氯雷他定或西替利嗪;對(duì)中度至重度癥狀患者，建議布地奈德鼻腔噴霧劑作為初始治療，并根據(jù)需要加用抗組胺藥物(氯雷他定或西替利嗪)控制額外的癥狀[4]。因此，建議患者首先加用布地奈德鼻噴劑，再根據(jù)癥狀加用氯雷他定或西替利嗪。

案例6:患者，孕8周，因天氣轉(zhuǎn)涼感冒，咨詢哪種感冒藥物可以使用。如果是普通感冒，由于是可以自愈的疾病，其癥狀通常會(huì)在10日內(nèi)消退，而市面上常見(jiàn)的治療感冒藥物均為緩解癥狀的藥物，不會(huì)縮短癥狀的持續(xù)時(shí)間，因此，建議患者無(wú)需用藥。但是對(duì)于疑似急性流感的患者，由于流感對(duì)妊娠可能有不良影響，推薦及時(shí)用奧司他韋治療。如果患者同時(shí)伴隨高熱癥狀，可以選擇對(duì)乙酰氨基酚治療[5]。

3.3 孕中晚期用藥咨詢問(wèn)題分析 其主要問(wèn)題類型與孕5～12周相同，主要集中在問(wèn)題類型2，即“尚未服藥，咨詢是否可以服用某些藥物”。涉及藥物除了上述藥物之外，主要涉及藥物包括消化系統(tǒng)藥物、維生素及微量元素補(bǔ)充藥物等。

案例7:患者，孕28周，咨詢便秘是否可以使用開塞露。對(duì)于孕期便秘，建議患者首先調(diào)節(jié)生活方式為主，如增加膳食纖維攝入、每日飲水1.5～2 L、適度運(yùn)動(dòng)和建立良好的排便習(xí)慣等。如果上述方式無(wú)效，可酌情給予通便藥物。一線通便藥首選雙糖類滲透性瀉藥(如乳果糖)，次選其他滲透性瀉藥如聚乙二醇。如以上治療無(wú)效則選用二線用藥，如可考慮加用復(fù)方角菜酸酯栓、多庫(kù)酯鈉(短期應(yīng)用)等[6]。潤(rùn)滑類瀉藥開塞露、蓖麻油禁用于妊娠期女性[7]。因此，對(duì)于本患者來(lái)說(shuō)建議其使用乳果糖而不要使用開塞露治療便秘。

案例8:患者，孕20周，咨詢何時(shí)開始補(bǔ)鈣以及補(bǔ)充哪種鈣合適。孕期婦女鈣質(zhì)的攝入量應(yīng)該為:孕早期800 mg/d、孕中晚期1 000 mg/d[8]。通過(guò)膳食+口服補(bǔ)充劑補(bǔ)鈣，建議從第14周開始常規(guī)補(bǔ)充口服鈣劑600 mg/d，且以補(bǔ)充碳酸鈣為主。因此，建議患者馬上開始補(bǔ)充碳酸鈣，同時(shí)需要補(bǔ)充維生素D，有助于鈣質(zhì)的吸收。

3.4 哺乳期用藥咨詢問(wèn)題分析 哺乳期成人用藥咨詢問(wèn)題主要集中在問(wèn)題類型3，即“哺乳期患了某種疾病不知可以服用何種藥物，請(qǐng)藥師推薦”。母乳喂養(yǎng)期間可使用大多數(shù)治療性藥物。2013年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的臨床報(bào)告重申，需要權(quán)衡母乳喂養(yǎng)對(duì)母嬰雙方的益處與嬰兒藥物暴露的風(fēng)險(xiǎn)[9]。該聲明推薦使用美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館的LactMed數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)可為分析哺乳期間處方藥和非處方藥是否適用提供參考。

案例9:患者，產(chǎn)后37 d，因哺乳期乳腺炎就診，咨詢使用哪種抗菌藥物不影響哺乳。在我們收集的咨詢問(wèn)題中，乳腺炎藥物治療的問(wèn)題是最多的。對(duì)于感染性哺乳期乳腺炎，即伴有發(fā)熱且癥狀持續(xù)12～24 h以上的哺乳期乳腺炎，可以在排空乳汁的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性治療包括具有抗金黃色葡萄球菌活性的抗菌藥物治療，首選雙氯西林或氟氯西林，也可選擇一代頭孢如頭孢氨芐[10]，同時(shí)，退熱治療可以選擇對(duì)乙酰氨基酚，上述治療期間可繼續(xù)哺乳。

嬰幼兒用藥咨詢問(wèn)題主要集中在問(wèn)題類型4，即咨詢是否有必要服用某種藥物，且咨詢問(wèn)題集中于嬰幼兒補(bǔ)鈣方面。關(guān)于此問(wèn)題，1歲以內(nèi)，只要母乳或嬰兒配方奶每日達(dá)到600 ml以上者基本無(wú)需額外補(bǔ)鈣;1～3歲，每日飲奶量達(dá)到500 ml，再加上其他食物提供的鈣，也可滿足每日鈣需要，如果出現(xiàn)缺鈣癥狀時(shí)，則需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)的鈣劑補(bǔ)充。此外，純母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒出生數(shù)天后應(yīng)每天補(bǔ)充400 IU維生素D[8]。

除此之外，有大量關(guān)于中成藥物在妊娠及哺乳期應(yīng)用的咨詢問(wèn)題，對(duì)于中成藥的使用，由于目前缺乏權(quán)威的臨床安全研究證據(jù)，因此，不建議妊娠及哺乳期使用。通過(guò)對(duì)妊娠及哺乳期咨詢問(wèn)題的匯總及分析，了解不同時(shí)間段的藥物咨詢問(wèn)題類型以及內(nèi)容，有助于藥師有的放矢地學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高自身理論知識(shí)水平及業(yè)務(wù)能力，有利于深入開展藥物咨詢工作。