崔語恒，趙少榮，劉晶晶，張瑾

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）占全部乳腺癌的15%～20%，具有發(fā)病年齡早、侵襲性強且缺乏有效治療方案的特點，TNBC 患者的生存率往往低于其他類型乳腺癌［1］。臨床試驗證實，免疫檢查點程序性細胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）/程序性細胞死亡蛋白配體1（programmed death ligand protein，PD-L1）抑制劑治療TNBC有效［2］。然而，只有10%～30%的患者在接受PD-1/PD-L1 抑制劑治療后可產(chǎn)生長期、持續(xù)性療效，大部分患者對該治療方案并無明顯反應或仍會產(chǎn)生耐藥［3］。因此，如何進一步提高PD-1/PD-L1 抑制劑的療效已成為國內(nèi)外研究的熱點。本文旨在綜述PD-1/PD-L1 抑制劑與其他常見免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）聯(lián)合使用協(xié)同抗腫瘤的作用機制和提高療效的可能性。

1 PD-1/PD-L1在TNBC進展中的免疫機制

PD-1 主要表達于活化的T 細胞表面，能抑制T細胞激活和增殖，是一種重要的免疫抑制分子。PD-L1 可表達于抗原提呈細胞（antigen-presenting cells，APCs）如樹突狀細胞（dendritic cells，DCs）表面，也可表達于癌細胞和腫瘤浸潤免疫細胞表面［4］。除癌細胞外，腫瘤組織也有炎癥細胞、免疫細胞、血管、成纖維細胞和纖維組織，它們共同構(gòu)成了特征性的腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）［5］。在TME中，癌細胞表面的PD-L1與T細胞表面的PD-1結(jié)合后可通過多種機制衰減T細胞介導的免疫監(jiān)視作用，如誘導T細胞無免疫應答、衰竭，甚至凋亡，降低細胞因子如腫瘤壞死因子（tumor-necrosis factor，TNF）、干擾素-γ（interferon-γ）及白細胞介 素（interleukin，IL）-2 的水平，抑制腫瘤浸潤CD4 陽性和CD8 陽 性T 細 胞（tumor infiltrating CD4+/CD8+lymphocyte，CD4+/CD8+TILs）的功能，從而為癌細胞提供逃避免疫反應的途徑［6］。研究證實，腫瘤細胞和（或）浸潤的免疫細胞上表達的PD-L1影響腫瘤進展和轉(zhuǎn)移以及患者生存率［5］。在Impassion130 生物標志物亞組分析中，免疫細胞上PD-L1 的表達與CD8+T 細胞數(shù)量呈正相關(guān)，且兩者的高水平表達可延長無進展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）［1］。另有研究顯示，治療前細胞基質(zhì)中TILs 水平與輔助化療后的早期TNBC 患者的生存率呈正相關(guān)，治療前細胞基質(zhì)中TILs和PD-L1高表達水平與TNBC 患者較高的病理完全緩解率（pathologic complete response，pCR）和客觀緩解率（objective response rate，ORR）有關(guān)［7-8］。

相比于其他亞型，高水平PD-L1 和TILs 多見于TNBC，且高水平PD-L1 和TILs 可能會提高腫瘤對免疫治療（如PD-1/PD-L1 抑制劑）的敏感性［9-10］。研究證實，阻斷PD-1/PD-L1 后能活化、上調(diào)CD8+T細胞表達，提高其腫瘤殺傷活性，也能誘導癌細胞表面主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）分子的表達，使更多的癌細胞暴露于免疫細胞［11］。一項Ⅰ期臨床試驗表明，阿妥珠單抗（atezolizumab）治療TNBC的ORR為24%，中位OS為17.6 個月，且PD-L1 陽性（PD-L1+）患者較PD-L1 陰性（PD-L1-）患者有更高的ORR（12%vs.0）和更長的OS（10.1 個月vs.6.0 個月）［12］。Ⅱ期臨床試驗證實，派姆單抗（pembrolizumab）在未經(jīng)其他治療的TNBC患者中的ORR 為5.3%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為7.6%，中位PFS和OS分別為2個月和9個月［13］。德瓦魯單抗（durvalumab）能明顯提高TNBC患者的pCR（9.2%）［14］。但是，許多TNBC患者在接受PD-1/PD-L1 抑制劑單藥治療后的反應率并不高，因此臨床仍需找出與PD-1/PD-L1 抑制劑具有協(xié)同作用的其他ICIs，以期聯(lián)合使用提高療效。

2 其他ICIs在TNBC進展中的免疫機制

2.1 細胞毒性T 淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic Tlymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）及其抑制劑 CTLA-4 主要表達于調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory cells，Tregs）表面，也可表達于CD4+、CD8+T細胞和某些腫瘤細胞表面，其配體CD80（B7-1）和CD86（B7-2）主要表達于APCs表面。T細胞表面的CTLA-4與同源的CD28競爭結(jié)合CD80/CD86，進而阻斷T細胞的激活和增殖［4］。PD-1 也是CD28 的同源分子，與CTLA-4同為依賴CD28的T細胞共抑制受體［15］。有研究表明，抗PD-1主要增強了腫瘤內(nèi)CD8+T細胞的功能；而抗CTLA-4 功能可阻斷CTLA-4 與CD28 競爭結(jié)合CD80/CD86，啟動引流淋巴結(jié)中的抗腫瘤T細胞應答并且通過抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）來直接清除Tregs，減少CD4 陽性/叉頭狀轉(zhuǎn)錄 因 子3（forkhead transcription factor protein 3，F(xiàn)oxp3）陽性細胞的數(shù)量［16-17］。Foxp3是控制Tregs發(fā)育和發(fā)揮腫瘤抑制功能的關(guān)鍵因子。有研究發(fā)現(xiàn)，CD4陽性且Foxp3陰性（CD4+Foxp3-）T細胞是能發(fā)揮抗腫瘤免疫的重要效應T 細胞，增加腫瘤組織中CD4+Foxp3-T 細胞的數(shù)量能提高抗PD-1/抗CTLA-4聯(lián)合治療的療效，而同時阻斷PD-1和CTLA-4可一并激活CD4+Foxp3-T 細胞和CD8+T 細胞［16］。順鉑聯(lián)合抗PD-1+抗CTLA-4 方案能使缺乏乳腺癌易感基因1（breast cancer susceptibility gene1，BRCA1）的TNBC患者的腫瘤明顯縮小，表現(xiàn)為促進DCs激活及CD4+/CD8+TILs數(shù)量增多［18］。綜上所述，激活TILs并增強其功能可成為抗PD-1/抗CTLA-4 聯(lián)合治療的基礎(chǔ)。另外，目前一項納武單抗（nivolumab）+伊匹單抗（ipilimumab） 的 Ⅰ/Ⅱ 期臨床試驗（NCT02834013，https://clinicaltrials. gov）正在評估中。

2.2 周期蛋白依賴性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）4/CDK6 及其抑制劑 腫瘤細胞對PD-1/PDL1 抑制劑的敏感性與PD-L1 的表達水平有關(guān)已有共識，因此提高腫瘤細胞中PD-L1 的水平及其穩(wěn)定性可能會提高PD-1/PD-L1 抑制劑的治療效果。CDK4/6通過與周期蛋白D（cyclinD）形成復合物，進而磷酸化視網(wǎng)膜母細胞瘤（retinoblastoma，Rb）基因，釋放轉(zhuǎn)錄因子E2F，從而觸發(fā)細胞周期從DNA 合成前期（G1 期）進入DNA 復制期（S1 期）［19］。研究發(fā)現(xiàn)，cyclinD-CDK4復合物能降低PD-L1蛋白的穩(wěn)定性；此外，缺乏Rb 基因的癌細胞能較高水平表達PD-L1［20］。Rb 基因正常表達是CDK4/6 抑制劑治療乳腺癌有效的關(guān)鍵。而一項研究證實，Rb基因陽性（Rb+）更多見于缺乏BRCA1突變的TNBC患者，且雄激素受體（androgen receptor，AR）的表達水平與Rb表達水平呈正相關(guān)，因此，表達Rb 基因的TNBC 或AR 陽性（AR+）的TNBC 患者可能對CDK4/6 抑制劑敏感［21］。

帕博西尼（palbociclib）聯(lián)合PD-1單抗治療方案能顯著延緩腫瘤進展，提高TNBC 患者OS［20］。阿貝西尼（abemaciclib）主要通過依賴Rb 基因的機制抑制腫瘤細胞生長，目前，一項阿貝西尼聯(lián)合派姆單抗治療TNBC 的臨床試驗正在進行中［2］。帕博西尼（NCT02605486，https://clinicaltrials.gov）、瑞博西尼（Ribociclib，NCT03090165，https://clinicaltrials.gov）及?，斘髂幔ˋbemaciclib，NCT03130439，https://clinicaltrials.gov）治療AR（+）TNBC的臨床試驗也尚在進行中。

2.3 聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）及其抑制劑 PARP 是一種DNA修復酶，抑制PARP 會導致DNA 單鏈斷裂（singlestrand breaks，SSBs）和雙鏈斷裂（double-strand breaks，DSBs）積聚，需要同源重組（homologous recombination，HR）酶修復。BRCA1/2丟失或突變會導致HR 系統(tǒng)缺失。因此，有同源重組修復缺陷（homologous recombination repair deficiency，HRD）的癌細胞可能對PARP 抑制劑敏感，而攜帶BRCA突變、高HRD 評分的TNBC 患者在接受PARP 抑制劑治療后，較BRCA野生型、低HRD 評分的TNBC 患者往往有更高的pCR［22］。研究顯示，奧拉帕尼（olaparib）能明顯上調(diào)PD-L1表達，通過削弱單核細胞的細胞殺傷活性而降低抗腫瘤免疫；而加入PDL1單抗后可見TILs浸潤能力及抗腫瘤活性增強［23］。有研究發(fā)現(xiàn)，糖原合酶激酶3β-β-轉(zhuǎn)導重復相容蛋白（glycogen synthase kinase 3β-β-transduced repeat compatible protein，GSK3β-β-TRCP）軸可調(diào)節(jié)PDL1 的穩(wěn)定性，GSK3β 介導PD-L1 發(fā)生磷酸化后，可被β-TRCP 直接結(jié)合，誘導PD-L1 發(fā)生泛素化而降解［24］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，雖然PARP 抑制劑能使GSK3β失活并上調(diào)PD-L1，但也能抑制T細胞活化、減少CD8+細胞毒T 細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTLs）的數(shù)量，而加入PD-L1 單抗后能恢復CD8+CTLs 的激活，使經(jīng)PARP 抑制劑治療后的癌細胞恢復對T細胞殺傷作用的敏感性，因此，該研究認為PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合PARP 抑制劑是合理有效的TNBC治療措施［23］。

一項關(guān)于尼拉帕尼（niraparib）聯(lián)合派姆單抗治療晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC 的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，尼拉帕尼ORR為21%，DCR為49%［25］。Ⅱ期臨床試驗證實，奧拉帕尼聯(lián)合德瓦魯單抗治療BRCA突變的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的12 周DCR 為80%，28 周DCR 為50%，ORR為63%［26］。

2.4 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）及其抑制劑 EGFR 是一種受體酪氨酸激酶，激活后可通過不同的下游信號通路促進細胞增殖、分化和遷移［27］。研究發(fā)現(xiàn)36%～89%的TNBC 患者存在EGFR 過表達［2］。EGFR 過表達會導致乳腺細胞正常功能失控，誘導癌細胞增殖、分化和遷移，進而促進腫瘤的轉(zhuǎn)移［27］。在早期乳腺癌中，OS 和無病生存期（disease free survival，DFS）降低與EGFR 過表達有關(guān)，有EGFR 過表達的TNBC 患者的OS 和DFS 更低［28］。另有研究證實，部分TNBC 患者存在PD-L1 和EGFR 共同過表達的情況［29］。EGFR激活后能直接或通過催化PD-L1發(fā)生N-糖基化，從而間接抑制GSK3β對PD-L1的降解，上調(diào)PD-L1表達水平并增加其穩(wěn)定性［24］。此外，PD-L1結(jié)合PD-1需要PD-L1發(fā)生N-糖基化，且糖基化的PD-L1能抑制TME中的T細胞活性［30］。

研究發(fā)現(xiàn)，EGFR 抑制劑吉非替尼（gefitinib）可通過減少PD-L1與PD-1之間的相互作用，增強T細胞中IL-2 的表達，促進CD8+TILs 活化并提高T 細胞介導的腫瘤細胞殺傷力以增強PD-1單抗的療效，因此，吉非替尼可通過降低PD-L1 表達來阻止其與T細胞受體（T cell receptor，TCR）結(jié)合、限制PD-L1 的致癌潛力、降低EGFR過表達的癌細胞的存活率，這為聯(lián)合抗PD-1/PD-L1提供了理論基礎(chǔ)［24］。

2.5 血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）-A 及 其 抑 制 劑 VEGF 家 族 中 的VEGF-A與腫瘤血管形成關(guān)系密切。血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）1 和VEGFR2 是VEGF-A 的2 個關(guān)鍵性受體，VEGF-A 主要與VEGFR2結(jié)合，可調(diào)節(jié)腫瘤血管生成［31］。此外，VEGF-A 還具有免疫抑制作用。有研究發(fā)現(xiàn)，VEGF-A 能直接抑制DCs 成熟并影響其抗原提呈功能，抑制CTLs 增殖、分化及細胞殺傷活性，通過誘導腫瘤血管形成而抑制TILs 浸潤［32］。研究顯示，VEGF在TNBC中的表達水平明顯高于其他類型乳腺癌，且低DFS 和OS 與高水平VEGF有關(guān)［33］。

研究發(fā)現(xiàn)，抗VEGF/VEGFR2 能上調(diào)PD-L1 表達水平，并且上調(diào)的PD-L1水平與腫瘤中CTLs活性增強的程度有關(guān)，因此VEGF/VEGFR 抑制劑能提高PD-L1-的腫瘤細胞對PD-L1抑制劑的敏感性，而聯(lián)合PD-L1抑制劑能提高抗血管生成治療的敏感性并增強其療效，表現(xiàn)為DCs 數(shù)量增多及活性增強；此外，VEGF/VEGFR2 抑制劑單藥或與抗PD-L1 聯(lián)合使用能降低腫瘤的血管密度，促進腫瘤內(nèi)高內(nèi)皮細胞微靜脈（high endothelial venules，HEV）的形成，而HEV 能增加TILs 的數(shù)量，從而增加抗PD-L1 的療效［32］。貝伐單抗（bevacizumab）聯(lián)合阿妥珠單抗的Ⅲ期研究結(jié)果顯示，其能明顯提高患者的ORR、PFS和OS［34］。目前，一項德瓦魯單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的臨床試驗正在開展中（NCT2489448，https://clinicaltrials.gov）。

2.6 吲哚胺-2，3-雙加氧酶（indoleamine-2,3-dioxygenase，IDO）及其抑制劑 IDO 是色氨酸沿犬尿氨酸途徑分解代謝的限速酶。色氨酸是細胞存活的重要氨基酸，而TME 中缺乏色氨酸會抑制T 細胞增殖［35］。研究發(fā)現(xiàn)，IDO激活后能導致局部CTLs和自然殺傷（natural killer，NK）細胞數(shù)量減少，激活并招募Tregs 和骨髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）［36］。因此，IDO 可發(fā)揮免疫抑制作用，使腫瘤細胞能逃離免疫細胞的殺傷作用。研究發(fā)現(xiàn)，相比于其他類型乳腺癌，IDO 在TNBC 中最多見，且大約70%PD-L1+的乳腺癌細胞同時表達IDO，表明與IDO 相關(guān)的T 細胞損傷可能是抗PD-1/PD-L1 免疫治療耐藥的機制［37］。因此，IDO 抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑可用于治療表達IDO 的TNBC。

與單獨使用任何一種藥物相比，將IDO 抑制劑Navoximod 與抗PD-L1 聯(lián)合使用能更有效地激活腫瘤內(nèi)CTLs 細胞并抑制腫瘤生長［38］。而一項納入66例不同類型惡性腫瘤患者（包括TNBC）的Ⅰb 期臨床試驗顯示，Navoximod聯(lián)合阿妥珠單抗能上調(diào)所有類型腫瘤細胞表面IDO 和PD-L1 的表達水平，且有9%的患者達到部分緩解（partial response，PR），17%達到疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），而PD-L1+患者的反應率略高于PD-L1-的患者（13%vs.7%）；此外，大多數(shù)與治療有關(guān)的不良事件均為1級或2級，較常見的是疲勞（22%）、皮疹（22%）和血尿（20%）［39］。IDO抑制劑epacadostat 聯(lián)合派姆單抗試驗結(jié)果顯示，TNBC 患者ORR 10%、DCR 36%，患者大體可耐受，其抗腫瘤活性與已知的派姆單抗單藥治療效果相似［40］。

2.7 腺苷（A）/腺苷受體（AR）及其拮抗劑 生理條件下，A 是一種保護正常組織免受炎癥損害的免疫調(diào)節(jié)分子，主要與腺苷2A 受體（adenosine 2A receptor，A2AR）和腺苷2B受體（A2BR）結(jié)合，通過抑制免疫保護性細胞如T 細胞、NK 細胞和DCs 的激活，增強免疫抑制性細胞如Tregs 和MDSCs 的功能而發(fā)揮免疫抑制效應［41］。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞內(nèi)的A 主要是由腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）沿胞外核苷酸酶CD39/CD73 軸逐步分解產(chǎn)生，而TME內(nèi)缺氧和持續(xù)的炎癥可導致ATP 和CD39/CD73 過表達，因此TME中的A水平明顯增加，而A能直接促進可表達AR 的腫瘤細胞的生長、存活和擴散［42］?；贏 能顯著抑制T 細胞的特點，減少A 的產(chǎn)生或阻斷AR 聯(lián)合PD-1/PD-L1 單抗有可能抑制腫瘤生長、延長患者生存期。研究發(fā)現(xiàn)，CD73陽性（CD73+）細胞能抵抗PD-1 單抗，而加入CD73 單抗后能提高CTLs水平，明顯抑制乳腺癌細胞生長并提高患者生存率［43］。另有研究證實，PD-1單抗能促進CD8+TILs上A2AR 的表達，而A2AR 激活后能促進CTLs 表面PD-1 的表達，表明聯(lián)合PD-1 單抗和A2AR 拮抗劑較單藥治療能更有效地降低腫瘤增殖率，減少轉(zhuǎn)移灶形成，進而提高患者生存率［44］。目前，一些關(guān)于CD73單抗/A2AR拮抗劑聯(lián)合PD-1/PD-L1單抗的臨床試驗正在招募或評估中［41］。一項關(guān)于CPI-444聯(lián)合阿妥珠單抗治療TNBC 患者的臨床試驗（NCT02655822，https://clinicaltrials.gov）的部分研究結(jié)果顯示，單獨使用A2AR拮抗劑CPI-444或PD-L1單抗能對小鼠結(jié)腸癌細胞產(chǎn)生部分抑制作用，但CPI-444與抗PD-L1聯(lián)合使用可使50%的小鼠癌細胞停止生長，甚至清除［45］。

3 小結(jié)

綜上所述，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的ICIs能破壞腫瘤對免疫細胞的抑制性微環(huán)境，恢復免疫細胞對癌細胞的識別和殺傷作用，從而有效改善TNBC 患者的預后。通過聯(lián)合使用具有協(xié)同作用的其他ICIs能夠克服單獨使用ICIs的弊端（如ORR低、易耐藥），使得TNBC 患者對免疫治療更敏感，從而顯著延長其生存期。但是，由于TNBC 是一種高度異質(zhì)性疾病，需要更加全面地了解TNBC 的生物學特征，找出具有預測意義的生物標志物，發(fā)掘它們之間的相互聯(lián)系，以利于對TNBC 患者分類以及提供更加合理有效的個體化精準治療方案。