高玉萍，符碧峰，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

黃文政（1941-），為十一五全國名老中醫(yī)傳承研究項目專家，第二、四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀臨床人才研修項目指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余年，在腎臟疾病及內(nèi)科其他雜病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)對黃文政教授治療血尿經(jīng)驗進行總結(jié)介紹。

血尿是臨床常見的癥狀之一，在中醫(yī)學中凡尿液中混有血液，甚或是伴有血塊的的病癥都屬于尿血范疇，前者在西醫(yī)學中稱之為鏡下血尿，后者稱之為肉眼血尿，臨床常見于腎小球腎炎、尿路感染、泌尿系腫瘤等疾病[1-2]。尿血往往在臨床一般可無癥狀，而出現(xiàn)肉眼血尿癥狀是導(dǎo)致患者就診的直接和主要原因。

1 探本溯源，病因病機

疏利少陽是黃教授在血尿的辨證論治過程中在意的一個要點。黃教授在中醫(yī)“少陽主樞”“三焦者決瀆之官，水道出焉”等理論前提下，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出：少陽三焦樞機不利為血尿發(fā)病的關(guān)鍵病機。黃教授把少陽三焦整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用稱之為“三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機能”：心主行血，肝主疏泄，肺主布散，脾主運化，腎主蒸騰氣化，身體正常的水液代謝、血液運行都離不開少陽三焦疏導(dǎo)調(diào)節(jié)的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機能。若少陽三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機能失調(diào)，則導(dǎo)致脾的運化失司，肺的布散失職，腎的蒸騰氣化功能受阻，肺、脾、腎3臟升降功能失常，津液代謝障礙，水液潴留，清濁升降失調(diào)，精微物質(zhì)外泄，血不循經(jīng)等一系列病理改變。故在治療中應(yīng)發(fā)揮少陽三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機能的整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用，通過少陽三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)疏利作用，使得氣暢血通，氣機樞轉(zhuǎn)，臟腑協(xié)調(diào)，從而達到機體內(nèi)環(huán)境動態(tài)平衡。故以疏利少陽法為主，融清熱利濕、益氣養(yǎng)陰、解毒泄?jié)?、活血化瘀為一體，取得了較好的臨床療效。

2 疏利三焦，分位論治

2.1 病在上焦 三焦氣化之動力為少陽相火，而少陽相火又源于腎，故《靈樞·本輸》曰：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！薄堆C論·尿血》曰：“尿血，治心與肝不愈者，當兼治其肺，肺為水上之源，金清則水清，水寧則血寧。”經(jīng)脈上“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”。五行上“肺金乃為腎水之母”。肺經(jīng)熱盛，金生水，母病及子，肺病及腎，循經(jīng)傳遞，熱迫于腎，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，血溢脈外，出現(xiàn)血尿[3]。《靈樞·脈經(jīng)》描述足少陰腎經(jīng)“從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。肺中宗氣充足，通過三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用，宗氣與脾胃水谷之精合而為后天之精，輸精于腎，后天滋養(yǎng)先天，使腎陰充盛，保證腎的功能旺盛；腎主封藏，腎主納氣，肺主呼吸吐納，腎氣充足，循經(jīng)上潤于肺，保證肺氣清寧，宣降正常。相反，肺陰不足則腎水枯竭；腎陰不足則肺氣燥熱，宣降失常。肺與腎病兩者相互傳變，形成一種惡性循環(huán)，所以無論從生理上還是病理上均有密切聯(lián)系。

銀翹散出自《溫病條辨》上焦篇，由連翹、金銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子組成。先制成散劑，再以鮮葦根湯煎煮，待“香氣大出后”即取服。體現(xiàn)了吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的治則。其藥性涼而不寒，溫而不燥，被稱為“辛涼平劑”。常用于外感風溫初期，邪熱在肺衛(wèi)之表證。黃教授用此方治療血尿，體現(xiàn)“下病上取”的治療思想[4]。葉天士云：“風溫上受，首先犯肺?！蓖飧袩嵝俺跗鹎忠u肺衛(wèi)，肺衛(wèi)不固，肺之宣降失常，表現(xiàn)為外邪犯肺之上呼吸道系統(tǒng)癥狀。若熱邪入里，蘊結(jié)于肺之熱邪傳變于腎，蘊結(jié)下焦，灼傷腎陰，陰不治陽，迫血妄行，血滲膀胱，則發(fā)生血尿。因此，黃教授應(yīng)用“下病上取”之治法，方用銀翹散加減，看似是治療肺衛(wèi)之表證，實為治腎之里證。應(yīng)用解表劑之宣肺散邪之法，透邪外除，使得肺之宣降功能得以恢復(fù)，金生水，上焦肺中之宗氣下滋腎氣，故使腎陰得復(fù)，功能恢復(fù)正常。荊防敗毒散出自于明代《攝生眾妙方》，方中以荊芥、防風為君，防風偏入氣分，荊芥偏入血分。兩者合用，氣血兼顧，共奏祛風解表、發(fā)汗透邪之功；羌活、獨活善于祛除風寒、勝濕止痛，善治周身風寒濕邪；川芎入血分，開郁結(jié)，調(diào)氣血；柴胡升陽解郁，兼以樞轉(zhuǎn)氣機，兩藥既可助荊芥、防風解表達邪，又可疏肝解郁，行氣活血。桔梗、枳殼承上啟下，一升一降，暢通全身氣機。再佐以前胡疏散風熱，茯苓滲濕利水消腫。縱觀全方，集祛風、勝濕、通絡(luò)、升陽于一體。風為陽邪，上先受之，風邪日久入于少陰，而成“伏風”，日久傷腎，予以荊防敗毒散，疏風散熱，升陽舉清，透散伏風[5]。

2.2 病在中焦 《金匱要略注》書中記載：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！崩顤|垣在《脾胃論》中指出：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄澳I為胃關(guān)”，故中焦?jié)駸針O易下注膀胱，灼傷血絡(luò)，“血不利則為水”，故中焦水濕壅滯，氣機不暢也必影響血液正常運行而致血不循經(jīng)?！捌⒅鹘y(tǒng)血”，若脾胃中州有恙，必不得統(tǒng)攝血行[6]。脾屬土，位居中焦，主運化，主統(tǒng)血。脾氣虛，脾失健運，化源不足，腎失所養(yǎng)，封藏失職；脾氣不足，脾失統(tǒng)血，尿血增多[7]。黃教授在腎性血尿診治過程中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人大多生活作息不規(guī)律，飲食不節(jié)制或不潔，好貪吃肥甘厚膩之品，衣著單薄，外招寒濕，勞累熬夜、工作身心壓力大、憂思憂慮等，皆可損傷脾胃。后天之精生化不足，先天之精得不到補給，腎氣虧虛，藏精固氣之功減退，以致腎氣虛而封藏失職，從而出現(xiàn)血尿?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗份d：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！碧岢隽似⑻摷澳I的理論，為補中益氣湯治療脾腎同病奠定了基礎(chǔ)[8]。黃教授在治療脾不統(tǒng)血、氣虛不攝型血尿常常從脾腎為根本論之，借助先后天互根互用出發(fā)，脾腎同治，常在臨床中用健脾補中，益氣攝血之補中益氣湯加減。補中之法貴在益氣和中，升清降濁，使脾精輸布，則竅道得以濡養(yǎng)；樞軸得運，濁陰降泄，各行其道，血尿自消。

小柴胡湯是治療少陽證代表方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗組成。本方可分3部分：柴胡、黃芩清解少陽邪熱；人參、炙甘草合大棗益氣和中；半夏、生姜和胃止嘔。3部分相合，集苦降、甘調(diào)、辛開于一方，屬和解法，為和劑。諸藥寒熱補瀉并用，攻補兼施，疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機。小柴胡湯具有驅(qū)邪和扶正兩方面的組方特點，所以后世醫(yī)家研究全方祛邪扶正，和解樞機，具有疏利少陽，斡旋三焦，調(diào)理樞機的作用，配伍健脾補腎、清利濕熱、活血化瘀諸法，以期達恢復(fù)正氣、驅(qū)除病邪、防止復(fù)發(fā)、全面緩解的目的[9]。柴苓湯由柴胡、黨參、甘草、生姜、大棗、黃芩、半夏、澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)和桂枝組成，柴胡疏肝止痛，黃芩清熱，大棗健脾胃，黨參益氣，甘草補脾和胃，生姜溫中通脈，澤瀉利水化濕熱，蒼術(shù)利水消腫，豬苓和茯苓利水滲濕，桂枝溫通經(jīng)脈。此方主要功效為和解少陽、和胃降逆、扶正祛邪。柴苓湯綜合了小柴胡湯與五苓散的療效，不僅能驅(qū)慢性腎病早期血尿反復(fù)發(fā)作引起的火熱，還能滋腎活血、通絡(luò)止血和清利濕熱。有研究[10]顯示柴苓湯治療慢性腎病早期血尿反復(fù)發(fā)作療效顯著可靠。升降散由白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，臨床應(yīng)用時，以升降散為基礎(chǔ)，加入茜草、女貞子、墨旱蓮。方中白僵蠶味辛咸，性平，氣薄輕浮，能升陽中之陽；蟬蛻性味咸寒而甘，能祛風勝濕，散風熱，滌熱解毒；姜黃味辛苦，可行血行氣，祛邪散濁；大黃味苦，性寒，能下瘀血，清熱毒。白僵蠶、蟬蛻兩藥可升陽中之清陽；姜黃、大黃兩藥能降陰中之濁陰，四藥合用，則升降兼施，寒熱并用，通和內(nèi)外。加用茜草活血涼血；女貞子、墨旱蓮以滋補腎陰、涼血止血。諸藥合用，既能祛邪解毒，又能扶助正氣，可從根本上治療血尿[11]。

2.3 病在下焦 《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“熱在下焦者，則尿血。”熱者，又可分為實熱和虛熱。實熱者，由于平素嗜油甘厚膩，飲食不節(jié)，則生濕熱，濕熱深入下焦，損及腎與膀胱，迫血妄行，則見尿血；虛熱者，隨著疾病的發(fā)展，病程遷延反復(fù)，正邪斗爭，久則出現(xiàn)脾腎氣虛、肝腎陰虛等證。先天不足，后天失養(yǎng)，中氣虛弱，脾不統(tǒng)血，加之腎失封藏，無攝血之力，血則隨小便而出。另一方面，由于素體陰虛，耗傷真陰，導(dǎo)致腎陰不足，肝腎無以滋養(yǎng)，出現(xiàn)肝腎陰虛，則虛熱內(nèi)生，火熱下行，血溢脈外而致血尿[12]。邪熱久羈，灼津為痰，煉血為瘀，導(dǎo)致血熱互結(jié)，煎灼血液津液，耗傷陰液，血液運行不暢，導(dǎo)致體內(nèi)出血，出現(xiàn)血尿?；蜓獰崞茡p脈絡(luò)，導(dǎo)致血液阻塞在體內(nèi)，氣血運行障礙，造成瘀血不散，使血尿加重[13]。黃教授在治療時常用屏風知柏地黃湯[14]，用玉屏風散合知柏地黃湯加減。氣陰虧虛反復(fù)外感的患者，多兼虛火，內(nèi)外合邪是其發(fā)病的基礎(chǔ)，況邪熱彌留三焦，影響三焦正常氣化，成為加重血尿的誘因，故必用知母、黃柏清其內(nèi)熱，以使肺腎不為虛熱所擾。合益氣固表之玉屏風散，以補益肺衛(wèi)，使外邪不侵，黃教授在此基礎(chǔ)上又用柴胡、黃芩達于三焦，三焦為體內(nèi)水液運行之通道，水液代謝須靠三焦氣化以維系，用柴胡疏三焦氣機，黃芩清三焦邪熱，以收全效。下焦瘀熱者，輕癥治以桂枝茯苓丸加減[3]（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、萹蓄、冬葵子、王不留行）；重癥治以桃核承氣湯加減（桃仁、大黃、桂枝、萹蓄、瞿麥、冬葵子、王不留行、甘草），同時配伍三七、茜草、蒲黃等化瘀止血利尿。對于下焦?jié)駸嶙C，黃教授多選用小薊飲子加減。血尿日久，耗傷陰血，所以對于病久或偏于血虛者，以五淋散來辨證加減。若見患者濕熱偏重，方選八正散或柴苓湯。而腎氣不固者，多選用具有補腎固澀功效的無比山藥丸加減。

3 典型病案

患者男性，69歲。2018年12月22日初診。主訴：右腎癌切除術(shù)后14年，發(fā)現(xiàn)尿潛血3年余。現(xiàn)病史：2004年8月因腎癌于腫瘤醫(yī)院行右腎切除術(shù)，間斷復(fù)查，病情未再復(fù)發(fā)，近3個月因血糖偏高就診于天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)腎功能尿常規(guī)異常遂就診于本院門診，口服中藥湯劑治療，癥狀稍緩解，來時癥見：腰痛，口干口苦，口黏膩，乏力，納呆，寐欠安，多夢，小便有泡沫，便溏，2～3 次/d。舌紅苔薄，脈細弦。既往史：高血壓病史30余年，血壓最高達 160/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），口服施慧達1.25 mg，每日1次，血壓控制在130/90 mmHg左右。否認其他慢性疾病史。否認過敏史。檢驗結(jié)果：2018年12月19日查尿常規(guī)：潛血（+++），尿膽原（+），尿蛋白（++），鏡下紅細胞1500個/HP。2018年12月22日查尿常規(guī)：潛血（+），尿膽原（+），尿蛋白（+），鏡下紅細胞 20個/HP。辨證：脾腎虧虛證；治則：健脾益腎，益氣攝血。擬用方：歸脾湯合無比山藥丸加減。處方：黃芪30 g，太子參 15 g，生地 25 g，山茱萸 15 g，山藥 15 g，當歸10 g，白芍 10 g，麥門冬10 g，土茯苓 30 g，萆薢20 g，酒大黃 6 g，蒲公英 15 g，白花蛇舌草 30 g，仙鶴草30 g，墨旱蓮30 g，14劑，水煎服，早晚溫服，每日劑。2019年1月5日2診：仍腰痛，口干口苦，口黏膩，神疲乏力好轉(zhuǎn)，納可，寐欠安，多夢，夜尿頻，尿中有泡沫，大便調(diào)，舌紅苔薄中裂，脈沉滑。2019年1月5日查尿常規(guī)：潛血（±），尿膽原（-），尿蛋白（+），鏡下紅細胞10個/HP。處方：前方加沙苑子15 g，桑寄生15 g，14劑，水煎服，早晚溫服，每日1劑。2019年2月12日3診：手腕酸痛明顯，口干，口渴，口黏膩，仍有腰痛，納可，寐尚可，每晚夜尿3～4次，泡沫尿，大便正常。舌紅苔薄中裂，脈沉滑。2019年2月12日復(fù)查尿常規(guī)：潛血（-），尿膽原（-），尿蛋白（-）。處方：前方去酒大黃，加煨益智仁 10 g，砂仁 6 g，生甘草6 g，7 劑，水煎服，早晚溫服，每日1劑。

按語：患者既往有腎癌手術(shù)病史，尿血伴有腰酸，乏力，素體本虛，腎氣虧虛日久，先天之精不足以溫煦后天之精，先后天互根互用失衡，最終導(dǎo)致脾腎雙虧，加之慢性失血，陰液流失，伴有一定程度的陰虛癥狀，故出現(xiàn)口干口苦，故方用黃芪、太子參、山藥、山茱萸、生地健脾益腎，當歸、白芍、酒大黃、仙鶴草養(yǎng)血活血止血，麥門冬、白花蛇門草、墨旱蓮滋陰涼血，土茯苓、萆薢淡滲利濕。2診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，夜尿頻，故加沙苑子、桑寄生以增強補腎之功。