侯曉彤

1 我國體外循環(huán)面臨新挑戰(zhàn)，建立行業(yè)規(guī)范迫在眉睫

1.1 心血管外科手術量增加，體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）數(shù)量增幅緩慢 心血管疾病已成為威脅人類健康的最主要疾病，全球每年約1 750萬人死于心血管疾病，其中80%患者來自于中低收入國家［1-2］，這些患者中約32%需接受外科手術治療，但高達93%的患者未能實現(xiàn)手術。另外，與發(fā)達國家相比較，經(jīng)濟欠發(fā)達國家心血管外科醫(yī)師數(shù)量相對較少，且經(jīng)驗與水平參差不齊［3］。我國心血管外科發(fā)展基本與發(fā)達國家同步，但整體呈現(xiàn)兩極分化特點。隨著我國經(jīng)濟實力的不斷增強，醫(yī)保政策的不斷完善與全面覆蓋，越來越多的心血管疾病患者能夠接受外科手術治療，心血管外科手術量逐年增加。中國生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)分會（Chinese Society of Extracorporeal Circulation， ChSECC）學會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：與2017年相比較，2018年全國心外科手術由230 772例增加到240 614例［4］。

ECC技術使心臟外科醫(yī)師能夠安全、從容實施心臟手術，ECC應心臟外科手術而生，但隨著醫(yī)學技術的不斷進步和生物醫(yī)學工程技術的革新，心血管外科發(fā)展迅速，傳統(tǒng)ECC從量和質上均受到較大挑戰(zhàn)［5-6］。如結構性心臟疾?。ú糠窒忍煨孕呐K病或心臟瓣膜?。┑慕槿胫委熀凸跔顒用}粥樣硬化性心臟病的不停跳冠狀動脈旁路移植術即出現(xiàn)“去”ECC現(xiàn)象。ChSECC學會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2008年ECC手術量占心臟外科手術量的85.3%，而2018年為70.9%，下降了14.4%。 與 2017年相比較，2018年ECC所占的比率低了 0.35%（由 71.2%降為70.9%）。ECC總體數(shù)量有所增加，但增加幅度較心血管外科手術量增加幅度低。

1.2 ECC技術呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，缺乏規(guī)范化標準

與我國心血管外科出現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象相同，ECC也呈現(xiàn)兩極現(xiàn)象，2018年全國心血管外科手術量超過1 000例的醫(yī)療單位有29家，但高達51.4%醫(yī)療單位手術例數(shù)＜100例，不足50例占34.1%。不同醫(yī)療單位ECC從設備和耗材使用、ECC管理策略等存在較大差異，缺乏可參考的行業(yè)標準。隨著老齡化社會的到來以及相關介入技術的進步，接受心臟外科手術患者中高齡、再次手術、心臟功能較差和合并不同程度其他器官功能障礙等高?；颊弑嚷视兴黾樱绾翁岣吖嘧①|量、減輕ECC帶來的損傷和促進術后恢復是每位ECC從業(yè)者面臨的挑戰(zhàn)。心血管外科新技術的開展（如微創(chuàng)心血管外科、機器人心血管外科等）對每位ECC從業(yè)人員也提出了更高的要求［7］。

ChSECC自2003年12月成立以來，十六個春秋沐雨經(jīng)霜，力行致遠，風華正茂。ChSECC在學會建設、相關專業(yè)人才培養(yǎng)、ECC灌注資格證書認證、理論與技術培訓、國內心外科與ECC形式分析、醫(yī)療質量控制、國內外學術交流等領域披荊斬棘，勤奮耕耘，碩果累累。但目前全國僅有四家醫(yī)療單位為體外循環(huán)培訓基地，接受正規(guī)ECC培訓上崗的專業(yè)人員嚴重不足，ChSECC學會下一步將考慮適當改革ECC培訓模式，吸收更多的優(yōu)秀醫(yī)學人才從事ECC工作，滿足臨床需求。

醫(yī)療質量控制始終是每位醫(yī)務工作者從事任何一項醫(yī)療技術操作的基本出發(fā)點和最終落腳點。積極融入并密切配合心血管外科手術團隊（心血管外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和術后監(jiān)護等醫(yī)護人員），確保ECC的安全實施，順利開展圍ECC期患者管理是對ECC從業(yè)者的最基本要求［8-9］。目前歐美國家有相關ECC行業(yè)指南和專家共識［10-12］，ChSECC學會將從我國心血管外科學科特點出發(fā)，結合ECC從業(yè)人員現(xiàn)狀（人員構成有心臟外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、危重癥醫(yī)師及相關護理人員，醫(yī)學基礎水平參差不齊），提出符合我國現(xiàn)階段醫(yī)療政策的ECC技術規(guī)范、指南和專家共識，為ECC的實施提供指導性框架和具體操作流程，以保證ECC安全、可靠和高效實施，進一步促進我國ECC事業(yè)規(guī)范化發(fā)展［13-14］。

2 規(guī)范化開展體外膜氧合技術，提升救治能力

ECC技術能夠在手術室為心血管外科患者提供術中短時間心肺輔助，保障手術安全進行。體外生命支持也稱體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），其源于ECC技術，借助性能優(yōu)良的相關設備與人工器官，能夠不受地點（醫(yī)院里各個科室和醫(yī)院外）限制，進行較長時間的心肺輔助，為贏得進一步治療、等待病變器官功能恢復或接受器官移植爭取寶貴時間［15-19］。當患者自身病變器官功能恢復可能性較小時，有機會等待器官移植或者將自身其他器官作為供體捐獻給其他需要器官移植的患者，器官移植臨床適應證也有所擴展［20-21］。ECMO技術開展情況基本可以代表一家醫(yī)院、一個地區(qū)乃至一個國家的醫(yī)療水平，反應救治各種危重癥患者的能力。以ECMO技術為平臺，組建多學科協(xié)作（內科、外科、危重癥醫(yī)學科和相關醫(yī)學輔助科室）的危重癥診療團隊，如急性肺栓塞診療中心、心跳驟停搶救治療中心和心源性休克診療中心等，已成為新時代醫(yī)學發(fā)展的重要方向。

ECMO輔助患者病情通常較為危重，ECMO技術本身又具有高創(chuàng)傷性、高消耗性和管理復雜等特點。因此，現(xiàn)階段危重癥患者接受ECMO輔助治療時，仍然存在量-效關系，即ECMO臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)學中心（年開展ECMO輔助超過30例）患者出院存活率較高現(xiàn)象。近年來我國ECMO技術得到廣泛開展，例數(shù)增加迅猛，據(jù)ChECLS統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全國范圍內260家醫(yī)療單位共開展3 923例ECMO輔助，主要集中在經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)，不同區(qū)域分布差異較大。我國成人ECMO輔助總體臨床預后與國際體外生命支持組織注冊數(shù)據(jù)結果相似，同樣也存在較大的ECMO中心患者臨床預后較好現(xiàn)象［22-23］。盡管目前國內外已有較多可以參考的開展ECMO輔助的相關專家共識參考［24-28］，但由于ECMO技術臨床適應證不斷擴展，救治患者病情危重和情況緊急等原因，ECMO專業(yè)人才培養(yǎng)、ECMO技術質量控制與規(guī)范化開展ECMO輔助是學會下一步工作重要方向［29-31］。ECMO技術最佳受益人群、合適的開始ECMO輔助時機以及ECMO輔助期間患者的管理等問題仍然有待進一步研究才能給出答案［32-34］。

ECMO在我國的開展也面臨著規(guī)范的問題，對于什么樣的醫(yī)院可以開展，一家醫(yī)院哪個專業(yè)參與開展也沒有達成共識。這些問題的解決都將影響著全國廣大危重患者的救治效果。在我國ECMO開展初期ECC從業(yè)人員即最先投身到這項技術的臨床工作，為ECMO的全國推廣做出了巨大貢獻，希望ECC專業(yè)人員未來還能在這項工作中具有應有的地位和作用。