廖小卒，麥 聰，阮宗發(fā)，張銀英，胡錫祥，蔣文新，張志剛，程 周，李斌飛，古 晨

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（2019冠狀病毒病，coronavirus disease 2019，COVID-19）在武漢爆發(fā)，逐漸蔓延至全國(guó)。新型冠狀病毒肺炎部分患者病情進(jìn)展迅速，危重患者應(yīng)盡快行體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）支持治療［1-2］。若此類患者在不具備開展ECMO技術(shù)的醫(yī)院病情加重，當(dāng)單純呼吸機(jī)支持不能確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全時(shí)，就需要ECMO團(tuán)隊(duì)先為患者建立ECMO支持，再在ECMO輔助下轉(zhuǎn)運(yùn)至具備ECMO管理技術(shù)的醫(yī)療中心，既能保障轉(zhuǎn)運(yùn)期間患者安全，又可使醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用最大化［3-4］。但與其他疾病患者ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)不同的是，必須在建立ECMO支持與轉(zhuǎn)運(yùn)過程中防止發(fā)生ECMO團(tuán)隊(duì)和其他醫(yī)護(hù)人員感染或疫情傳播，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

中山市人民醫(yī)院派出ECMO團(tuán)隊(duì)參與組建廣東援鄂醫(yī)療隊(duì)于2020年2月19日赴湖北省荊州市，為1例新型冠狀病毒肺炎重癥患者建立ECMO支持并成功轉(zhuǎn)運(yùn)。經(jīng)過系統(tǒng)治療，患者病情日漸穩(wěn)定，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

患者男性，62歲，既往診斷糖尿病1年，未規(guī)律治療，高血壓病史1年，服用氨氯地平片控制血壓。因咳嗽、發(fā)熱5天于2020年1月28日入監(jiān)利縣定點(diǎn)收治醫(yī)院，新型冠狀病毒核酸結(jié)果陽性。入院后氣促逐漸加重，予面罩吸氧、抗感染、抗病毒、抗炎、祛痰等對(duì)癥支持治療。2月2日患者血氧飽和度下降，予高流量氧療，2月5日開始無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，2月15日開始予有創(chuàng)機(jī)械通氣，但血氧飽和度仍難維持。

接當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門通知，ECMO團(tuán)隊(duì)2名醫(yī)生于2月19日晚攜ECMO儀器、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備與在當(dāng)?shù)厥罩吾t(yī)院的廣東醫(yī)療隊(duì)匯合。經(jīng)過2 h會(huì)診，考慮患者在現(xiàn)有高呼吸機(jī)參數(shù)條件下血氧飽和度＜90%，僅憑呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)有一定風(fēng)險(xiǎn)，決定在ECMO及機(jī)械通氣支持下轉(zhuǎn)院治療。在超聲引導(dǎo)下建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈置管，行靜脈-靜脈（venovenous，V-V）ECMO治療。從開始置管到ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)，用時(shí)30 min。在做好充分病情評(píng)估和準(zhǔn)備后，患者在 ECMO（轉(zhuǎn)速 3 200 r／min，流量 3.5 L／min，氧濃度100%，氣流量 5 L／min）和呼吸機(jī)支持下由負(fù)壓救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至荊州市中心醫(yī)院，行駛路程170公里，耗時(shí)約90 min。

2 結(jié) 果

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中在ECMO支持和呼吸機(jī)輔助下，患者血氧飽和度可維持在90%～94%，未出現(xiàn)管道脫出、管道堵塞等不良事件。抵達(dá)目的醫(yī)院重癥病房后繼續(xù)行V-V ECMO支持（技術(shù)參數(shù)不變），監(jiān)測(cè)凝血功能，部分凝血活酶時(shí)間維持在60 s左右。

3 討 論

3.1 ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì) ECMO實(shí)施對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)有非常嚴(yán)格的技術(shù)要求［5］。中山市人民醫(yī)院已完成700多例急危重癥患者ECMO支持治療，救治成功率超過60%［6-7］，是粵港澳大灣區(qū)ECMO救治中心。大灣區(qū)及周邊地區(qū)醫(yī)院遇到需緊急行ECMO支持的患者，經(jīng)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，先由ECMO研究室主任初步溝通病情、取得患者家屬知情同意，然后由具有豐富ECMO管理經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師帶領(lǐng)ECMO團(tuán)隊(duì)，攜帶ECMO設(shè)備及耗材至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECMO治療。本例患者轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由2名ECMO醫(yī)生、接收醫(yī)院ICU醫(yī)生和護(hù)士各1名，以及當(dāng)?shù)?20急救醫(yī)生和司機(jī)組成。熟悉當(dāng)?shù)丶本绒D(zhuǎn)運(yùn)流程的接收醫(yī)院ICU醫(yī)生為轉(zhuǎn)運(yùn)總指揮，負(fù)責(zé)制定具體轉(zhuǎn)運(yùn)方案、聯(lián)絡(luò)對(duì)接和處理途中緊急情況。1名ECMO主管醫(yī)生隨車，負(fù)責(zé)途中ECMO裝置的維護(hù)。1名有ECMO護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)士隨車，監(jiān)測(cè)記錄生命體征，保證靜脈通路的通暢，配合醫(yī)生工作。120急救醫(yī)生和司機(jī)熟悉救護(hù)車布置，幫助安置患者及搶救器材，協(xié)助搬運(yùn)患者、配合團(tuán)隊(duì)搶救工作。另1名ECMO醫(yī)生因救護(hù)車空間有限，乘另一車隨行；若轉(zhuǎn)運(yùn)路程較長(zhǎng)，途中可與救護(hù)車上ECMO醫(yī)生輪換，必要時(shí)亦可參與搶救工作。

3.2 ECMO患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的必要條件

3.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估與準(zhǔn)備 在轉(zhuǎn)運(yùn)前，ECMO主管醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者目前情況及病情發(fā)展趨勢(shì)作出全面評(píng)估，并將轉(zhuǎn)院目的及途中風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，取得知情同意，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

患者準(zhǔn)備：本例患者為新型冠狀病毒重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者，途中盡量避免高風(fēng)險(xiǎn)操作，減少隨行人員感染風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前使用封閉式吸痰裝置充分吸痰，保證氣道通暢，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少嗆咳；呼吸機(jī)使用壓力控制通氣模式輔助呼吸，氣管導(dǎo)管與Y型管之間、Y型管與呼氣端分別連接熱濕交換過濾器（heat and moisture exchange filter，HMEF）。途中需注意ECMO轉(zhuǎn)速及流量，確保血氧飽和度在90%以上。

轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥品準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)前清點(diǎn)和檢查相關(guān)ECMO設(shè)備，確保設(shè)備齊全及性能完好。在轉(zhuǎn)運(yùn)前，檢查救護(hù)車內(nèi)電源、氣源、呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓裝置等設(shè)備，需準(zhǔn)備備用氧氣瓶以便供氧故障或氧氣不足時(shí)使用。備好搶救藥品并確保隨時(shí)可用。相對(duì)次要的裝置如ECMO固定架、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等由隨行車輛運(yùn)送。

制定轉(zhuǎn)運(yùn)方案：包括轉(zhuǎn)運(yùn)路線、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及應(yīng)急預(yù)案制定。為避免不必要的人員接觸，應(yīng)由醫(yī)院安保部門維持院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)線路通暢。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)事先經(jīng)過新型冠狀病毒肺炎防護(hù)培訓(xùn)，明確發(fā)生緊急狀況時(shí)采取的應(yīng)急措施。

3.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè) 保障ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者安全的關(guān)鍵在于保證氧合及循環(huán)穩(wěn)定，需關(guān)注轉(zhuǎn)數(shù)與流量是否匹配，以及管道情況。觀察患者呼吸和氣道情況，是否存在人機(jī)對(duì)抗，必要時(shí)予封閉式吸痰。確保靜脈通道和藥物輸注通暢，保證動(dòng)脈壓平穩(wěn)及ECMO環(huán)路充分肝素化，關(guān)注肢體末梢循環(huán)。

3.2.3 到達(dá)后交接 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)全程應(yīng)與接收醫(yī)院保持聯(lián)絡(luò)，如預(yù)計(jì)抵院時(shí)間、需準(zhǔn)備的設(shè)備和藥品等，特別是隨時(shí)溝通途中發(fā)生的緊急情況。本例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前，已由總指揮通知接收科室備好單間負(fù)壓病房和呼吸機(jī)等設(shè)備。到達(dá)指定床位后，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)與管床醫(yī)護(hù)在床邊交接之前的診療過程和途中情況，記錄患者生命體征、意識(shí)等情況。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)協(xié)助安置和固定ECMO管道及離心泵等設(shè)備，核對(duì)ECMO轉(zhuǎn)速和流量、血管活性藥物及肝素泵的劑量。

3.2.4 防護(hù)措施 因起病隱匿且傳染性強(qiáng)，COVID-19雖為法定乙類傳染病，但預(yù)防和控制措施需按甲類傳染病執(zhí)行［8］。參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員易被患者血液和呼吸道分泌物等污染，所以ECMO建立和患者轉(zhuǎn)運(yùn)的過程都應(yīng)采取規(guī)范的防護(hù)措施［9-10］。本例患者為確診病例，接觸患者的人員按照特殊防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴醫(yī)用防護(hù)服、防濺屏、醫(yī)用N95口罩和護(hù)目鏡等［11-13］。負(fù)壓型救護(hù)車內(nèi)在轉(zhuǎn)運(yùn)中維持負(fù)壓-10～-30 Pa，過濾分離率可達(dá)到99.9%［14］。車內(nèi)應(yīng)配備全套防護(hù)用品、消毒液、酒精棉片等用具。在患者上車前，需將固定在車內(nèi)但不能使用過氧乙酸消毒的儀器設(shè)備用塑料薄膜覆蓋，關(guān)閉醫(yī)療艙門窗，開啟負(fù)壓裝置，確保醫(yī)療艙全程密閉。患者離開負(fù)壓病房后需全程處在負(fù)壓隔離倉(cāng)或負(fù)壓隔離擔(dān)架內(nèi)［15］。轉(zhuǎn)運(yùn)后，救護(hù)車由專人消毒，先用0.5%過氧乙酸溶液對(duì)車內(nèi)和物品表面噴霧消毒，密閉1～2 h后敞開通風(fēng)；也可用紫外線燈照射40 min至1 h。之后消毒員上車，移去覆蓋設(shè)備的塑料膜，用1 000 mg／L有效氯含氯消毒劑或75%醫(yī)用酒精擦拭設(shè)備，清水沖洗地面。

4 結(jié) 論

ECMO患者在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)受距離、時(shí)間、設(shè)備等多種制約，準(zhǔn)備工作繁瑣，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)極大。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命體征監(jiān)測(cè)、管路護(hù)理、突發(fā)事件處理等均對(duì)護(hù)理人員提出來極大考驗(yàn)。經(jīng)過充分的轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備以及轉(zhuǎn)運(yùn)中的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥預(yù)防，本報(bào)告中患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥及意外脫管等不良事件，亦無發(fā)生相關(guān)人員感染等不良事件，說明ECMO支持新型冠狀病毒肺炎重癥患者實(shí)施長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)安全可行。