沈陽市中醫(yī)院 沈陽 110004

咽-食管-胃三聯(lián)征常見于反流性食管炎、食管憩室、食管裂孔疝、慢性胃炎、功能性消化不良等病證，臨床癥狀為咽喉、食管、脘腹三個部位的癥狀合并或者交替出現(xiàn)，可表現(xiàn)為一系列不適癥狀。根據(jù)其臨床癥狀可歸為中醫(yī)學的“梅核氣”“吞酸”“反胃”“嘈雜”“胃痞”“胃痛”等，與咽喉、食管、脘腹等部位關(guān)系密切，多因素體脾胃虛弱；或飲食不節(jié)、恣食生冷，傷及脾胃；或憂思惱怒，肝氣郁滯，脾胃為其所犯而致。因其病因、病機及病變的主要部位不同，在治療中方藥的選擇也有所不同，筆者臨證中運用經(jīng)方治療脾胃病之咽-食管-胃三聯(lián)征，獲得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下，以饗同道。

1 咽-食管-胃三聯(lián)征之“咽”

《類經(jīng)》有云：“喉為肺系，所以受氣，故上通于天；咽為胃系，所以受水谷，故下通于地?！盵1]咽乃胃氣之通道，與胃氣的升降有著千絲萬縷的聯(lián)系。故治療咽部的病證，應(yīng)考慮到可能與內(nèi)臟或經(jīng)絡(luò)有關(guān)，尤其與胃關(guān)系緊密。如臨床中常出現(xiàn)的以咽部異物感為主要癥狀的神經(jīng)官能癥、抑郁癥、更年期綜合征等病證，雖然西醫(yī)病名不同，但其具有相同的中醫(yī)癥狀，異病同治，切中病機，往往效如桴鼓。

咽-食管-胃三聯(lián)征之“咽”中最常出現(xiàn)的病證就是“咽炎”，可歸為中醫(yī)學的“梅核氣”。由于其病位在咽，但臨床癥狀多變，治療中容易混淆用藥，不能很好地切中病機。本病婦人多見，男子亦可見。隨著社會壓力的增大，生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率呈年輕化趨勢，多因情志不舒、七情郁滯或煉液成痰、痰氣交阻而成，治療以順氣化痰、解郁散結(jié)為法。《金匱要略》中記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！?/p>

半夏厚樸湯治療梅核氣時，應(yīng)謹守經(jīng)方用藥配比。厚樸花與厚樸為同一植物的不同部位，厚樸花行氣化濕之力較厚樸為緩，其力偏走中上焦，故對于咽-食管-胃三聯(lián)征之“咽”部的治療可選用少量厚樸花，取其輕清通達之性。在蘇葉與蘇梗的選用上，后世醫(yī)家常選用蘇梗，取象比類，蘇梗形似食管，取其通順之意，且其行氣解郁之力亦優(yōu)于蘇葉?？梢姡谶\用經(jīng)方治療疾病的過程中要守其法，也要懂變通，將經(jīng)方的精髓與現(xiàn)代疾病的發(fā)展變化相結(jié)合，守正創(chuàng)新。

2 咽-食管-胃三聯(lián)征之“食管”

食管為連接咽部與胃的橋梁，是飲食入胃的通道，由于其解剖位置和生理功能的特點，食管功能失?？梢员憩F(xiàn)為咳嗽、咽堵、胸骨后疼痛、反酸、燒心、胃脹、胃痛等一系列看似無關(guān)卻又緊密聯(lián)系的癥狀。

咽-食管-胃三聯(lián)征之“食管”最常出現(xiàn)的病證就是“反流性食管炎”，其病位在食管。食管為管狀器官，交通上下，是連接咽部與胃的通道，如果功能失調(diào)，常易導(dǎo)致反流性食管炎，故其證臨床較為多見。反流性食管炎是胃液或混合腸液反流刺激等引起的食管黏膜炎性病變，臨床常見燒心、反酸、胸骨后灼痛等癥狀，有向Barrett食管及食管腺癌轉(zhuǎn)歸的風險[2]，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]，是消化領(lǐng)域的熱點研究項目[4]。根據(jù)其臨床癥狀可歸為中醫(yī)學的 “吞酸”“反胃”“嘈雜”等，其病位主要在食管，與咽喉、脘腹關(guān)系密切。本病多因素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)、恣食生冷傷及脾胃，或憂思惱怒、肝氣郁滯克脾，脾胃為其所犯而致，治療需抓住主要病機，根據(jù)病機選擇方藥。

大多學者認為本病屬脾胃所主，與肝膽疏泄功能密切相關(guān)，將其分為胃虛氣逆、肝胃郁熱、肝脾不和及胃陰不足等證型，采用不同方劑隨證治療[5]；亦有學者將其分為脾虛兼少陽不和、痰熱內(nèi)擾、痰瘀交阻、寒熱錯雜等證型[6]。臨證時抓主要病機，根據(jù)其“胃虛氣逆”的病機并結(jié)合兼夾癥狀，常選用《傷寒論》經(jīng)典名方旋覆代赭湯為底方隨證加減。旋覆代赭湯為治療反流性食管炎首選的基礎(chǔ)方，其治療作用與食管交通上下之生理功能相合，可起到承領(lǐng)上下之作用。方中旋覆花、代赭石可降逆；人參、大棗、甘草有補益之功，可促進受損黏膜修復(fù)；生姜、甘草宣散痰飲、斡旋氣機，全方共奏降逆化痰、益氣和胃之功。研究表明，旋覆代赭湯能明顯改善反流性食管炎模型大鼠食管黏膜病理損傷，減輕炎癥反應(yīng)，改善食管下括約肌松弛程度，促進食管正常蠕動，減少食管病理性蠕動，降低食管黏膜上皮細胞周期蛋白D1（cyclin D1）和增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）的表達，抑制食管黏膜上皮細胞的過度增殖，增強其黏膜的屏障功能[7-15]。

筆者長期臨證發(fā)現(xiàn)，來診的反流性食管炎患者多以“脾胃虛弱、胃氣上逆”為主要病機，臨床表現(xiàn)本虛標實，故選擇旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方，并注意隨證加減。如伴有少陽不和，加柴胡配黃芩以和解少陽；伴有痰瘀互結(jié)所致胸痞，加茯苓配丹參以化痰行瘀；伴有胸部疼痛，加威靈仙配土鱉蟲以通絡(luò)止痛；伴有咽塞咳嗽，加用杷葉配桔梗以利咽止咳等。臨證靈活運用，因證施法施方，效果較為顯著，同時需注意代赭石的用量不宜過大，以免傷及胃氣。

3 咽-食管-胃三聯(lián)征之“胃”

咽-食管-胃三聯(lián)征之“胃”最常出現(xiàn)的病證就是“胃食管反流病”，臨床表現(xiàn)為反流物刺激引起的食管及食管外的刺激癥候群。與上述的反流性食管炎臨床所見主癥不同，咽-食管-胃三聯(lián)征之“胃”臨證多見脘腹痞滿、噯氣、惡心等，結(jié)合臨床癥狀，胃食管反流病可歸為中醫(yī)學的“胸痞”。正如陳無擇[16]65《三因極一病證方論》所言：“胸痞證者，胃中不和，心下堅硬，干嘔，惡寒汗出，噫氣不除……胸前皮皆痛……”又言：“胸滿，氣短，咳唾引痛，咽塞不利，羽如癢，咽中干燥，時欲吐嘔，煩悶……氣塞，咳喘，心腹痞悶……”[16]135此與胃食管反流病的癥狀描述較為一致。本病虛實夾雜，由于其病程較長，故以虛為本，兼有痰氣、血瘀等標實之象。周愛華等[17]對113例胃食管反流病患者進行辨證分型和神經(jīng)癥狀評分，其中肝郁氣滯證的神經(jīng)癥狀評分明顯高于其他各證型。朱生樑等[18]對140例胃食管反流病患者進行中醫(yī)辨證分型，其中肝胃郁熱證占68.57%，膽熱犯胃證占11.43%，肝胃郁熱證最為常見，其病機多為胃氣上逆、酸水泛溢，早期以實證居多，后期虛實夾雜。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，胃食管反流病的發(fā)病機制與食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）功能障礙和胃十二指腸功能異常有密切關(guān)系。LES功能受神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，因此胃食管反流病的發(fā)病機制與神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。筆者及課題組長期臨床總結(jié)認為，反復(fù)發(fā)作的胃食管反流病基本病機為 “脾胃虛弱、胃氣上逆”，但由于其癥狀以胃部不適為主，并常伴有燒心、反酸等，胃鏡下表現(xiàn)為膽汁反流，故其主要兼證的病機為肝火犯胃，這與現(xiàn)代醫(yī)學中的神經(jīng)-體液相關(guān)發(fā)病機制較為相似，即胃食管反流病的發(fā)生與人的情緒、神經(jīng)調(diào)節(jié)等有關(guān)。主要治法為健脾益氣、順降胃氣、清肝膽熱，使?jié)峤登迳?，中焦氣機順暢，肝膽樞泄調(diào)達，則諸癥自愈。臨床常用旋覆代赭湯及半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，并根據(jù)出現(xiàn)的主要兼證如燒心、反酸，以經(jīng)驗藥對治療，如黃連配吳茱萸以清肝瀉火，烏賊骨配大貝以制酸抑酸，可標本兼治。

4 驗案舉隅

患者齊某，男，43歲，2019年9月26日初診。 主訴：咽堵、反酸伴胃部不適6年余。證見：自覺咽部有異物感，吐不出，咽不下，晨起更覺明顯，使勁咳嗽可咳出少量粘痰；自覺胃部脹滿，喜溫喜按，飲食稍有不慎（過辣、過飽、飲水量過大）即出現(xiàn)燒心、反酸，時有胸骨后疼痛。納寐可，二便調(diào)。舌淡胖，邊齒痕明顯，苔白膩，脈沉滑略弦。仔細詢問得知，咽、食管、胃三部位癥狀交替出現(xiàn)，以食管部位癥狀最為明顯。胃鏡檢查：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胸痞（胃虛氣逆、肝氣不舒證），治以疏肝調(diào)脾、和胃降逆為法。 處方：半夏9g，蘇梗12g，厚樸花15g，茯苓18g，旋覆花15g，代赭石5g，生曬參15g，烏賊骨15g，大貝15g，桔梗3g，杷葉12g，生姜12g，大棗6g，炙甘草9g。 共7劑，水煎服，每日2次口服。

隨訪：患者連服兩周湯藥，咽-食管-胃三聯(lián)征改善明顯，胸骨后疼痛感消失，其余癥狀亦隨之改善。分別于治療后1、3個月時隨訪，未再復(fù)發(fā)。囑患者平時節(jié)飲食、調(diào)情志、避寒涼。

按語：祖國醫(yī)學認為食管上及咽喉，下連脘腹，屬胃所主，此患者出現(xiàn)看似繁多的脾胃系統(tǒng)癥狀，但有一條主線始終貫穿其中，即“咽-食管-胃三聯(lián)征”。該患者咽、食管、胃三部位癥狀交替出現(xiàn)，以食管部位癥狀最為明顯，四診合參，辨證為胃虛氣逆，同時伴有肝氣不舒。“脾宜升則健，胃宜降則和”，胃為水谷之海，與脾互為表里，兩者共同完成受納運化與輸布，若脾胃氣機升降失常則可出現(xiàn)一系列脾胃系統(tǒng)癥狀。其中反流性食管炎及胃食管反流病的發(fā)生與脾胃氣機升降失常關(guān)系密切，伴隨癥狀梅核氣的發(fā)生則與肝氣不舒相關(guān)。本案從這兩方面著手治療，運用經(jīng)方既調(diào)和中焦脾胃斡旋之功能，又調(diào)節(jié)少陽樞紐之郁結(jié)，收效顯著。選擇經(jīng)方旋覆代赭湯，其中旋覆花性溫而下氣降逆，質(zhì)輕而用量相對較大；代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，其性苦寒，為防止苦寒傷胃氣，故去性取用，用量較??；生姜既可和胃降逆、止嘔祛痰，又可制約代赭石的苦寒之性，使其鎮(zhèn)降氣逆不傷胃；半夏祛痰散結(jié)、降逆和胃；人參、炙甘草、大棗益脾胃、補氣虛，共扶中焦之氣；另用加烏賊骨、大貝以制酸，杷葉、桔梗以通利上下，氣機得以運行順暢。經(jīng)方半夏厚樸湯在《金匱要略》中首次提及，可行氣散結(jié)、降逆化痰，故選蘇梗、厚樸花以宣通郁結(jié)之氣。全方諸藥協(xié)同以疏肝調(diào)脾、和胃降逆，使氣機順暢、中焦調(diào)和，諸證乃除。

5 結(jié)語

咽-食管-胃三聯(lián)征是咽喉、食管、胃三個部位出現(xiàn)的以咽堵、反酸、燒心、胃脹、胃痛等為主要臨床表現(xiàn)的病證，癥狀之間看似無關(guān)，細尋其病機可發(fā)現(xiàn)這些癥狀之間存在千絲萬縷的聯(lián)系。咽喉、食管、胃三者出現(xiàn)的臨床癥狀均與脾胃虛弱、肝氣不舒的病機密切相關(guān)，故在臨證治療過程中針對某一部位主癥進行治療后，另外兩個部位的癥狀也會相應(yīng)緩解。例如運用疏肝解郁、理氣化痰之法治療梅核氣，同時可改善反流性食管炎及胃食管反流病的癥狀（肝氣不舒型）；運用和胃降逆之法治療反流性食管炎，同時可改善慢性胃炎的癥狀（脾胃氣虛型）。故在臨床中遇到咽炎、胸骨后疼痛、慢性胃炎，膽汁反流性胃炎的患者，除了考慮該患者本部位病證外，還可運用中醫(yī)的整體觀念，從咽-食管-胃三聯(lián)征的角度出發(fā)，抓住本階段的主要病機，辨證論治，化繁為簡，以經(jīng)方之少、精、準治療病證之多、繁、雜，從根本上解決問題。