先天性心臟病患兒合并壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理

唐曉敏，諸紀(jì)華，傅藏藏，韓 玉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

壞死性小腸結(jié)腸炎(neonalal necrotizing enterocolitis，NEC)是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病，是多種致病因素導(dǎo)致的新生兒常見和嚴(yán)重胃腸道急癥。NEC和先天性心臟病(CHD)之間存在著內(nèi)在關(guān)聯(lián)，特別是左室流出道疾病和單心室畸形引起的循環(huán)功能紊亂、心臟手術(shù)和體外循環(huán)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)中內(nèi)毒素和促炎細(xì)胞因子水平升高等因素都參與了NEC的發(fā)病機(jī)制[1]。CHD新生兒NEC的發(fā)病率為3.3%～6.8%，比足月新生兒發(fā)病率高10～100倍[2]，病死率可高達(dá)57%[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)予積極治療是降低病死率的關(guān)鍵。2017年1月至10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心臟外科收治3例CHD合并NEC患兒，經(jīng)治療與護(hù)理后NEC好轉(zhuǎn)，后行CHD矯治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)將NEC的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡1～12 d，平均6 d；體質(zhì)量1.98～4.00 kg，平均2.86 kg。入院診斷：完全性肺靜脈異位引流(心下型)+房間隔缺損(φ 0.7 cm)+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(φ 0.18 cm)、重度肺動(dòng)脈高壓1例，室間隔缺損(φ 0.8 cm)+房間隔缺損(φ 0.5 cm)、肺動(dòng)脈高壓1例，完全性大血管轉(zhuǎn)位+房間隔缺損(φ 0.5 cm)+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(φ 0.5 cm)、早產(chǎn)兒、新生兒濕肺1例。NEC的臨床癥狀：1例入院時(shí)有腹脹、血便癥狀；1例入院2 d后出現(xiàn)腹脹，解黃色便含有血絲，有惡臭味；1例入院6 d后出現(xiàn)胃潴留、腹脹，解血性黏液便。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

3例患兒均給予禁食、胃腸減壓、腸外靜脈營養(yǎng)、鼻飼等NEC癥狀治療。1例增加前列地爾持續(xù)靜脈泵注，維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放；1例增加前列地爾持續(xù)靜脈泵注，并給予吸氧、利尿等治療。3例患兒經(jīng)上述處理從腸外營養(yǎng)逐步過渡到腸內(nèi)喂養(yǎng)，同時(shí)NEC癥狀消失，腸功能恢復(fù)后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，在體外循環(huán)下行CHD手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后患兒胃腸功能恢復(fù)良好，逐漸開奶，開奶期間觀察患兒消化道癥狀、腹部體征，均無異常。3例患兒平均住院時(shí)間(21±3)d，經(jīng)治療與護(hù)理后康復(fù)出院。隨訪1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，3例患兒恢復(fù)良好，生長發(fā)育良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

2.1.1監(jiān)測(cè)生命體征

密切觀察患兒有無反應(yīng)差、全身皮膚有無花斑，是否存在體溫不升或發(fā)熱、心率及血壓下降、呼吸暫停、血氧飽和度下降等表現(xiàn)，有無CHD癥狀加重，如肺動(dòng)脈高壓危象等，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本組2例患兒入院后血氧飽和度持續(xù)在75%以下，醫(yī)囑使用前列地爾持續(xù)靜脈內(nèi)泵注至患兒手術(shù)前，患兒住院期間未出現(xiàn)全身花斑及體溫不升等癥狀，在持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)下CHD循環(huán)功能穩(wěn)定，無肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生。

2.1.2觀察消化道癥狀和腹部體征

因CHD患兒的NEC發(fā)病時(shí)間提前，與早產(chǎn)兒相比，由出生后的2～3周提前至7 d，臨床表現(xiàn)和體征更為隱蔽[3]。最常見的癥狀是便血并有放射學(xué)檢查改變，其中放射學(xué)檢查改變表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、腸壁增厚(形態(tài)僵硬)、腸壁間積氣及氣腹癥等。因此，觀察患兒有無嘔吐，嘔吐物量及顏色，大便顏色、性狀、量、次數(shù)及黏稠度等情況，同時(shí)觀察患兒的腹部體征，腹脹最早出現(xiàn)且持續(xù)存在，一般先出現(xiàn)胃潴留，最后全腹膨脹，聽診腸鳴音有無減弱或消失、是否伴有腹肌緊張等，如發(fā)現(xiàn)有以上情況即刻行腹部X線平片檢查明確診斷，并積極協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施。本組1例入院后即有腹脹、血便，1例入院后2 d出現(xiàn)NEC的臨床癥狀，1例入院6 d出現(xiàn)NEC的臨床癥狀，腹部X線平片均提示腸管擴(kuò)張，形態(tài)僵硬。

2.2 前列地爾給藥護(hù)理

前列地爾能良好維持患兒動(dòng)脈導(dǎo)管的開放，增加肺動(dòng)脈血流，促進(jìn)血液交換，改善低氧，糾正酸中毒，為手術(shù)贏得準(zhǔn)備時(shí)間[4]。前列地爾的不良反應(yīng)主要有呼吸暫停、外周血管擴(kuò)張等[4]。因此給藥期間密切觀察呼吸，定時(shí)測(cè)量血壓，觀察有無顏面、皮膚潮紅等外周血管擴(kuò)張癥狀。本組2例患兒術(shù)前血氧飽和度持續(xù)在75%以下，遵醫(yī)囑使用前列地爾，以5～10 ng/(kg·min)持續(xù)靜脈內(nèi)泵注，使患兒血氧飽和度維持在85%～90%，其中1例前列地爾劑量調(diào)整至10 ng/(kg·min)時(shí)出現(xiàn)顏面潮紅，考慮與藥物劑量有關(guān)，血壓監(jiān)測(cè)無異常，未給予特殊處理。

2.3 容量控制的護(hù)理

由于新生兒心室順應(yīng)性差，對(duì)前、后負(fù)荷增加的反應(yīng)和耐受均較差[5]，故容量控制尤為重要。本組1例患兒出現(xiàn)雙下肢水腫，肝臟增大至肋下4 cm，考慮存在右心功能不全，予限制液量，加強(qiáng)利尿?；純合拗埔毫?0～100 ml/kg，同時(shí)予呋塞米0.2 ml/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入，控制進(jìn)出液量負(fù)平衡，避免電解質(zhì)和血容量過大波動(dòng)，應(yīng)用時(shí)注意避光；同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)平衡[6]。本例患兒使用利尿劑期間，每班監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，未見明顯水、電解質(zhì)紊亂。

2.4 胃腸道護(hù)理

2.4.1嚴(yán)格禁食

NEC患兒因腸道黏膜低氧缺血減弱腸動(dòng)力，腸道屏障功能和腸道免疫防御功能不成熟等因素，過于積極喂養(yǎng)可加重腸道負(fù)擔(dān)，所以一旦確診NEC按醫(yī)囑嚴(yán)格禁食，禁食時(shí)間視患兒病情而定，一般禁食8～12 d，胃腸道、腹部癥狀輕者禁食5～6 d，病情嚴(yán)重時(shí)需禁食10～15 d或更長[7]。禁食期間做好口腔護(hù)理，每天使用5%碳酸氫鈉+0.9%氯化鈉溶液稀釋后用棉簽擦拭口腔，保持口腔清潔；觀察患兒口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)鵝口瘡給予制霉菌素甘油擦拭；每8 h 1次監(jiān)測(cè)血糖，并按醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)支持。本組3例患兒確診NEC后均嚴(yán)格禁食，禁食時(shí)間為6～10 d，血糖維持在3.3～8.9 mmol/L，未予特殊處理；1例出現(xiàn)鵝口瘡，給予制霉菌素甘油擦拭后好轉(zhuǎn)。

2.4.2做好胃腸減壓護(hù)理

胃腸減壓是治療NEC的首要方法，因其可以使腸道得到充分休息，減少胃腸道內(nèi)多余的液體和氣體，降低腸道膨脹程度，避免進(jìn)一步損傷。因此，嚴(yán)格做好相應(yīng)的護(hù)理，妥善固定胃管和負(fù)壓引流袋，引流袋置低于患兒30～50 cm處，保證其有效的引流，持續(xù)胃腸減壓期間保證負(fù)壓維持在30～40 mmHg，避免壓力過小致引流不暢，壓力過大造成胃腸黏膜損傷；每4 h抽胃液1次，并觀察胃液顏色、量及性狀，觀察消化道出血情況[8-9]。本組患兒禁食期間均持續(xù)胃腸減壓，2例胃腸減壓當(dāng)天引流出少量咖啡色胃液，予密切觀察引流量及顏色，同時(shí)加用抑酸劑治療，1例未見明顯血性胃液。

2.5 營養(yǎng)支持

2.5.1腸外營養(yǎng)護(hù)理

患兒確診為NEC后禁食時(shí)間長，為了保證患兒每天的生理需要和生長發(fā)育，禁食期間請(qǐng)營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，每天評(píng)估患兒后制定靜脈內(nèi)高營養(yǎng)方案。營養(yǎng)治療方案：小兒復(fù)方氨基酸(19-AA氨基酸)1.5～2 g/(kg·d)，脂肪乳(20%中鏈脂肪乳)1 g/(kg·d)，50%葡糖糖4～8 mg/(kg·d)，電解質(zhì)鉀離子、鈉離子2～4 mmol/(kg·d)，磷1.0～1.3 mmol/(kg·d)，鈣0.5～1 mmol/(kg·d)或鎂0.2～0.3 mmol/(kg·d)，鈣、鎂離子每天交替使用。為患兒留置PICC導(dǎo)管，靜脈高營養(yǎng)液使用輸液泵持續(xù)勻速泵入，保證輸液管路的密閉。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)，同時(shí)密切觀察患兒有無皮疹、發(fā)熱、高血脂癥等高營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生，根據(jù)各類指標(biāo)值和患兒癥狀，及時(shí)調(diào)整劑量。為預(yù)防管路堵塞，每4 h使用肝素鈉(1 ml=10 U)進(jìn)行沖管1次，并妥善固定，避免導(dǎo)管滑出。每班做好測(cè)量導(dǎo)管外露長度、患兒腿圍和臂圍，每周更換PICC敷貼及正壓接頭，更換敷貼須雙人進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防感染。本組3例患兒行靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療6～10 d，使用期間每隔2～3 d監(jiān)測(cè)血生化、肝功能和血糖等各項(xiàng)指標(biāo)，均在正常參考值范圍，未發(fā)生高營養(yǎng)并發(fā)癥。

2.5.2喂養(yǎng)護(hù)理

盡可能縮短禁食時(shí)間，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)(腹脹消失，腸鳴音恢復(fù)，大便潛血轉(zhuǎn)陰)后可恢復(fù)飲食，早期微量喂養(yǎng)配方奶和母乳能完善小腸的結(jié)構(gòu)和功能。本組3例患兒經(jīng)禁食3～7 d后，嘔吐、便血、腹脹等消化道癥狀和體征逐漸好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑給予母乳或配方奶粉鼻飼，其中2例患兒鼻飼期間出現(xiàn)胃潴留癥狀，予再次禁食，待胃潴留癥狀好轉(zhuǎn)后改為鼻飼，逐漸增加奶量，患兒耐受。

3 小結(jié)

雖然NEC與CHD是兩種不同的疾病，但兩者之間存在著內(nèi)在聯(lián)系，與正常兒相比，CHD患NEC的概率更高。因此，CHD合并NEC患兒盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，一旦確診NEC，密切監(jiān)測(cè)生命體征、消化道癥狀和腹部體征，做好前列地爾給藥護(hù)理及容量控制的護(hù)理，給予嚴(yán)格禁食，做好胃腸減壓護(hù)理、腸外營養(yǎng)護(hù)理，同時(shí)予合理喂養(yǎng)，喂養(yǎng)期間需密切監(jiān)測(cè)消化道癥狀、腹部體征及大便情況，以促進(jìn)NEC好轉(zhuǎn)，為行CHD矯治術(shù)做好準(zhǔn)備。