張荀芳，關(guān)劍群

1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310024；2.英國倫敦帝國理工-漢姆史密斯醫(yī)院，英國倫敦 W12 OHS

英國是現(xiàn)代護理的發(fā)源地，具有悠久的歷史、豐富的護理經(jīng)驗和先進的管理模式，吸引著各國護理人員參觀訪問學(xué)習(xí)。2018年10月，筆者有幸隨團隊赴英國倫敦帝國理工學(xué)院參加了為期10 d的培訓(xùn)和參訪，期間聆聽了帝國理工大學(xué)、倫敦國王學(xué)院、倫敦南岸大學(xué)多位護理專家和學(xué)者的專題講座，參訪了英國倫敦圣托馬斯醫(yī)院和英國倫敦帝國理工-漢姆史密斯醫(yī)院，并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?？谱o士進行深入交流，對英國國家醫(yī)療服務(wù)體系、英國護理管理體系、英國護士的職業(yè)發(fā)展有了一定的了解?，F(xiàn)將學(xué)習(xí)見聞與啟示分享如下。

1 英國護理管理和文化背景

1.1 英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)

英國是世界上為數(shù)不多的實行全民免費醫(yī)療的國家之一。NHS是英國社會福利制度中最為重要的也是最讓英國人民自傲的部分。NHS創(chuàng)建于1948年，迄今已有70年歷史，由英國政府資助，其核心理念就是滿足每位公民的健康需求，服務(wù)免費[1]。資金來源主要是國家稅收，少部分來源于國家保險，體系的運行由英國衛(wèi)生部監(jiān)管，服務(wù)于全英國6 000多萬人口，共有雇員150萬，其中護士40萬，擁有1 600余所醫(yī)院和特別護理中心[2]。

1.2 英國護理管理體系

護士作為一個獨立的職業(yè)群體，由英國護士和助產(chǎn)士協(xié)會(Nursing and Midwifery Council，NMC)管理。NMC是一個獨立的管理單位，不受任何醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)的制約，管理范圍包括全英護士和來自海外護理人員的管理和登記注冊。目前英國護士首次直接注冊條件：完成2年(已有其他本科學(xué)位入學(xué)標(biāo)準(zhǔn))/3年(高中畢業(yè)生入學(xué)標(biāo)準(zhǔn))的護理本科教育。每3年進行重新注冊(或稱為再驗證)，重新注冊條件：首先，護士需要向理事會提供與規(guī)定相符合的更新知識和技術(shù)的證據(jù)，足夠的工作時數(shù)(450 h以上)，以及繼續(xù)教育時數(shù)(不少于35 h)，至少5篇反思型日記或小論文；其次，根據(jù)患者和其他醫(yī)務(wù)人員對護理人員的監(jiān)督反饋及其滿意度，健康和無犯罪聲明，來決定護士是否有繼續(xù)執(zhí)業(yè)資格。為確保護士和助產(chǎn)士保持最新技能、知識及專業(yè)水平，NMC也制定和審查護士的教育、培訓(xùn)、行為和業(yè)績標(biāo)準(zhǔn)，如護士、助產(chǎn)士和助理護士的實踐和行為專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，護理和助產(chǎn)士教育標(biāo)準(zhǔn)框架，護理和助產(chǎn)士處方權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生監(jiān)督與評估標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)公共衛(wèi)生?？谱o士標(biāo)準(zhǔn)等[3], 其中護士行為專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不僅指導(dǎo)護理臨床，同時也指導(dǎo)護理教育和社區(qū)護士工作[4]。

1.3 英國護士的職業(yè)發(fā)展

自2010年開始，英國護士根據(jù)NHS設(shè)計的知識與技能框架標(biāo)準(zhǔn)與薪酬，分為2～9級[5]。2～4級統(tǒng)稱為健康助理員(Healthcare Assistant，HCA)，是指非護理專業(yè)畢業(yè)的人員，主要負責(zé)協(xié)助患者日常照料等基礎(chǔ)護理工作；5～9級為注冊護士(Registered Nurse，RN)，專業(yè)護理院校畢業(yè)的學(xué)生需取得護理專業(yè)畢業(yè)學(xué)位，并在NMC中取得認證的護士。注冊護士可以根據(jù)自己職業(yè)規(guī)劃選擇發(fā)展路線——行政路線(即責(zé)任組長-護士長-科護士長-護理部主任)和學(xué)術(shù)路線(即?？谱o士-高級專科護士-護理顧問)，按照NHS設(shè)計的知識與技能框架不斷提升自己，通過多維度的評價逐步進階。

2 英國護理管理特色

2.1 英國護士個人職業(yè)發(fā)展計劃的制訂

個人職業(yè)發(fā)展計劃是一個全面系統(tǒng)反映個體為了獲得核心職業(yè)能力而選擇的學(xué)習(xí)、思考、實踐，以及反饋效果和評估的過程[6]。在英國，個人職業(yè)發(fā)展計劃被廣泛應(yīng)用于大學(xué)生教育，大學(xué)生的自我管理，同時也被醫(yī)院和許多企業(yè)所運用。英國醫(yī)院管理者認為員工的個人發(fā)展將與醫(yī)院的質(zhì)量、安全、服務(wù)緊密相關(guān)，因此，英國大多數(shù)醫(yī)院非常注重護士的個人發(fā)展，護士根據(jù)崗位設(shè)置的能力要求，結(jié)合本人需求和特點制訂個性化的個人職業(yè)發(fā)展計劃，制訂計劃主體是護士本人，管理者(護士長)協(xié)助分析討論，參與制訂，有意識地培養(yǎng)并提供為其達到目標(biāo)的學(xué)習(xí)機會。個人職業(yè)發(fā)展計劃制訂方法：用SWOT分析方法(一種常用的企業(yè)管理戰(zhàn)略分析法)進行技能差距的分析，找出崗位所要求的技能與護士現(xiàn)狀之間的差距；針對劣勢及崗位的要求描述個人職業(yè)發(fā)展目標(biāo)，目標(biāo)的制訂要求具體、可衡量、可達到；用1～10分法或者“l(fā)ow,moderate,high”等級法評價發(fā)展目標(biāo)的緊迫性，并注明其優(yōu)先次序；列出為實現(xiàn)目標(biāo)需要承擔(dān)的活動，即每個發(fā)展目標(biāo)采取的具體措施；實現(xiàn)目標(biāo)需要的支持和資源，如培訓(xùn)所需的經(jīng)費，學(xué)習(xí)或?qū)嵺`機會，同事或高年資老師的幫助等；計劃目標(biāo)實現(xiàn)的日期，即計劃達到該目標(biāo)的具體時間；實際目標(biāo)實現(xiàn)的日期，即目標(biāo)實現(xiàn)的實際時間。

2.2 英國護士的高級護理實踐

臨床?？谱o士的培養(yǎng)是英國護士培養(yǎng)的重要方面，英國的專科護士和專業(yè)團隊發(fā)展已經(jīng)十分成熟。得益于NHS開放，鼓勵護理專業(yè)改革創(chuàng)新，英國高級護理實踐主要由?？谱o士(主要為基于臨床科室的?？谱o士，如ICU?？谱o士、急診專科護士)、高級專科護士(注重某一亞專業(yè)更精細深入的護理人員，如心臟的高級?？谱o士有心力衰竭護士、暈厥護士、心律失常護士等)和護理顧問(某一高級專科護理領(lǐng)域的引領(lǐng)者)組成。英國臨床?？谱o士占護士總?cè)藬?shù)的10%左右，分科細致，設(shè)置的類型很多，如出院服務(wù)?？谱o士、植入型心臟監(jiān)護儀?？谱o士、姑息專科護士、老年癡呆專科護士、疼痛?？谱o士，其中疼痛?？谱o士又細分為急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛?？谱o士[7]。英國的高級護理實踐主要與各個臨床?？萍皝唽？凭o密結(jié)合，可謂百花齊放，幾乎覆蓋醫(yī)院和社區(qū)的各個臨床專業(yè)領(lǐng)域，承擔(dān)著臨床、社區(qū)護理的門診和咨詢，家庭訪視、教學(xué)、科研等任務(wù)。英國護士的高級護理實踐拓寬了護士傳統(tǒng)工作內(nèi)容和職業(yè)發(fā)展空間，得到了社會和患者的極大認可。

2.3 英國“護士銀行”的管理

隨著英國人口的老齡化進展，護士需求量急劇增多，醫(yī)療機構(gòu)不時出現(xiàn)護士缺口，為了解決“護士荒”問題和節(jié)約成本，1990年前后，英國建立了“護士銀行”[8]?！白o士銀行”是指以所在地的醫(yī)療機構(gòu)需求為基礎(chǔ)，為當(dāng)?shù)睾灱s的醫(yī)療機構(gòu)短期內(nèi)快速提供計劃中或計劃外的注冊臨時護士/臨時護士的機構(gòu)[9]。英國“護士銀行”從招聘護士數(shù)量的預(yù)測、招聘流程、培訓(xùn)、上崗、完成工作后的確認、評價等一系列管理都有一個非常成熟的運作機制。“護士銀行”的出現(xiàn)，促進了護士多點執(zhí)業(yè)，提供了護士到不同醫(yī)院、不同科室工作積累經(jīng)驗的機會，進一步獲得知識與技能的更新，使護士更了解自身優(yōu)勢，更有利于護士規(guī)劃職業(yè)生涯，增加了不愿或無法長期連續(xù)工作的護士從事護理工作，提高人力資源利用率，減少護士的流失率，長期快速為醫(yī)療機構(gòu)提供人力資源，既保證了醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，又有效控制了人力成本,保障了患者護理安全[8]。

3 對我國護理管理的啟示

3.1 醫(yī)院管理者挖掘護士個人潛力以促進護士個人發(fā)展

在我國的許多醫(yī)院已將職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃運用到護理管理中，但往往沒有同時要求制訂個人職業(yè)發(fā)展計劃，或者把兩者混淆，護士設(shè)立了長期目標(biāo)，而對短期的目標(biāo)很少或未有建立。由于護士崗位流動性較大，職業(yè)生涯規(guī)劃很容易被各種原因打斷或改變方向[6]。而值得管理者思考和關(guān)注的是個人職業(yè)發(fā)展計劃不同于職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃[6]，個人職業(yè)發(fā)展計劃主要針對崗位建立，具有階段指導(dǎo)性，操作性更強，而職業(yè)生涯規(guī)劃是針對護士整個職業(yè)發(fā)展而建立，具有全程方向性，兩者是短期和長期、部分與整體的關(guān)系，可以將兩者有機融合，在職業(yè)發(fā)展規(guī)劃總體方向上結(jié)合護士的具體崗位來制訂個人職業(yè)發(fā)展計劃，以每個階段的個人職業(yè)發(fā)展計劃為路線圖落實護士的成長歷程。當(dāng)然只有計劃是不夠的，試行過程中最關(guān)鍵的因素是如何真正落地，一方面護士本人定時回顧計劃，明確進度差距，分析存在的阻礙因素，促進反思，激發(fā)活動；另一方面管理者階段性對護士的目標(biāo)完成情況進行評價、反饋、督導(dǎo)與修正，最后達成總目標(biāo)。

3.2 在護士分層培養(yǎng)的基礎(chǔ)上探索中國特色的高級護理實踐發(fā)展之路

實踐證明，英國護士的高級護理實踐對于患者、醫(yī)院和護理人員來說都是非常有利的，患者得到非常專業(yè)的治療和護理，醫(yī)院擁有非常專業(yè)的護理人員，保障了服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，尤其對護士而言，實現(xiàn)了護士的專業(yè)和職業(yè)價值[10]。然而我國的高級護理實踐的發(fā)展才起步，?？谱o士分類不夠細致，職責(zé)定位角色職能還比較模糊，與績效考核的相關(guān)性不夠明顯。我國的專科護士可以有更加細化的分科，與臨床專科及亞?？凭o密結(jié)合，建立不同層級?？谱o士知識和技能框架標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建核心能力評價體系，拓展具有中國特色的?？谱o士工作角色，如加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)?？谱o士、乳腺?？谱o士、腹膜透析?？谱o士、失禁?？谱o士、營養(yǎng)?？谱o士等，加強?？谱o士的合理使用，并把?？谱o士與崗位層級設(shè)置績效關(guān)聯(lián)起來，真正體現(xiàn)專科護士的專業(yè)價值，提高護理?？频膶I(yè)吸引力，在適應(yīng)我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的同時加快我國護理專業(yè)化發(fā)展步伐。

3.3 借鑒“護士銀行”管理經(jīng)驗挖掘護士人力資源最大潛能

目前我國不少醫(yī)院面臨嚴重的“護士荒”問題，人力矛盾突出，成為影響護理質(zhì)量和安全的重大隱患之一。英國“護士銀行”對所有護士進行統(tǒng)一統(tǒng)籌及管理，方式科學(xué)、靈活，利于不同醫(yī)療機構(gòu)人力成本控制。我國相關(guān)管理部門可以借鑒英國“護士銀行”的經(jīng)驗，根據(jù)我國國情，出臺相應(yīng)的管理制度，尤其可以先在醫(yī)聯(lián)體、集團醫(yī)院內(nèi)部或者醫(yī)院不同院區(qū)之間探索試行。

4 小結(jié)

我國護理事業(yè)正處于快速發(fā)展階段，在全球化的背景下，借鑒英國一些成熟的護理管理經(jīng)驗，如英國的護士個人職業(yè)發(fā)展計劃的制訂、高級護理實踐、“護士銀行”等，積極構(gòu)建適合我國國情的護理發(fā)展之路。