手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)安全教育應(yīng)用微課翻轉(zhuǎn)課堂的效果觀察

錢玉秀，練會招，蘇志強(qiáng)，侯利環(huán)

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 廣州 510632）

手術(shù)室的員工需頻繁地接觸病人的血液、 體液等分泌物，還需接觸縫針、刀片等銳器，是高危職業(yè)暴露場所。實(shí)習(xí)護(hù)生因沒有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，缺乏必要的防護(hù)知識和技能，職業(yè)安全防護(hù)意識差，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，已成為醫(yī)院職業(yè)傷害的高危人群，職業(yè)暴露發(fā)生率高達(dá)44.9%。 常見的職業(yè)暴露因素中，以銳器傷為主， 針刺傷占到65%。 翻轉(zhuǎn)課堂 （flipped class model）[4-8]，通過對知識傳授和知識內(nèi)化的顛倒安排，改變了傳統(tǒng)教學(xué)中的師生角色， 利用信息技術(shù)和活動為學(xué)習(xí)者構(gòu)建出個性化協(xié)作式的學(xué)習(xí)環(huán)境， 形成新型的學(xué)習(xí)文化。 微課（microlecture）由簡短的視頻及配套資源組成，教師利用其作為授課的素材，學(xué)生可通過微課進(jìn)行預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)等，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)[4]。 本研究將微課翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方式運(yùn)用在手術(shù)室職業(yè)安全護(hù)理教學(xué)實(shí)踐中，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

按照護(hù)理部實(shí)習(xí)計(jì)劃分配，2017 年共有5 批實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室實(shí)習(xí)， 實(shí)習(xí)時(shí)間為4 周。 納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生；精神無異常；自愿參加研究，同意簽署保密協(xié)議；能夠自行填寫問卷。 排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生休假、中途退出；無法完成問卷填寫；或不愿參與研究者。 實(shí)習(xí)護(hù)生共 63 名，女 49 名，男 14 名，年齡（21.33±1.16）歲，本科 34 名，?？?29 名。

2 方法

2.1 教師準(zhǔn)備 教學(xué)小組包括課題負(fù)責(zé)人1 名、教學(xué)組長1 名、教學(xué)骨干15 名，教學(xué)秘書2 名。教學(xué)組長要求本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師，手術(shù)室專業(yè)臨床工作≥15 年，參與臨床教學(xué)≥10 年，主要負(fù)責(zé)教學(xué)骨干的培訓(xùn)及督導(dǎo)、實(shí)習(xí)生的理論授課、操作演練和實(shí)踐技能考核。 課題負(fù)責(zé)人和教學(xué)組長接受過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式相關(guān)培訓(xùn)及公開課觀摩學(xué)習(xí)。 教學(xué)骨干要求本科及以上學(xué)歷，護(hù)師及以上職稱，手術(shù)室臨床工作經(jīng)歷≥10 年， 主要負(fù)責(zé)一對一的臨床帶教、教學(xué)效果反饋等。 教學(xué)秘書負(fù)責(zé)教學(xué)協(xié)調(diào)和數(shù)據(jù)庫建立、分析等工作。

2.2 教材準(zhǔn)備 參考居麗雯、胡必杰主編，復(fù)旦大學(xué)出版社出版的《醫(yī)院感染學(xué)》[9]，第6 章“醫(yī)院內(nèi)消毒、滅菌”第5 節(jié)“洗手與消毒”；吳欣娟、王艷梅主編，人民衛(wèi)生出版社出版《護(hù)理管理學(xué)》[10]，第9 章“控制”第4 節(jié)“護(hù)理安全管理”。 根據(jù)《醫(yī)院感染學(xué)》和《護(hù)理管理學(xué)》教學(xué)大綱和實(shí)習(xí)大綱，由教學(xué)組成員共同制定教學(xué)計(jì)劃， 教學(xué)組長集中理論授課和操作演練，共2 個學(xué)時(shí)。

2.3 教學(xué)方法 實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室后，由教學(xué)組長負(fù)責(zé)首日導(dǎo)航并按照教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行老師分配，實(shí)行一對一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制， 召開每周1 次實(shí)習(xí)護(hù)生座談會。采用微課翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式，提前將錄制的微視頻、PPT 課件及測試題通過微信群推送給學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)和測試，教學(xué)組長集中授課時(shí)的重點(diǎn)在于答疑、討論問題，體現(xiàn)“先學(xué)后講，以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體”翻轉(zhuǎn)精神， 課后將問題匯總推送到帶教老師及學(xué)生微信群， 利于學(xué)生課后延續(xù)學(xué)習(xí)和帶教老師明確教學(xué)目標(biāo)。 具體實(shí)施如下。

2.3.1 課前準(zhǔn)備 實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室完成首日導(dǎo)航后，立即由教學(xué)組長建立微信群，作為發(fā)放通知和學(xué)習(xí)資料的工具。 并在實(shí)習(xí)第2 天負(fù)責(zé)將職業(yè)安全相關(guān)視頻上傳優(yōu)酷視頻，并告知密碼，確保學(xué)生可以下載觀看。 同時(shí)將制作的PPT 課件（16 張）和課前測試題（15 題，問卷星）推送到微信群里，以保證學(xué)生有充分的時(shí)間進(jìn)行預(yù)習(xí)，于集中授課前1 d 完成預(yù)習(xí)測試題。 教學(xué)目標(biāo)是實(shí)習(xí)護(hù)生能夠掌握職業(yè)安全防護(hù)知識（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、銳器傷職業(yè)暴露及處理），了解手術(shù)室常見職業(yè)暴露環(huán)節(jié)及防護(hù)對策。教學(xué)小組根據(jù)教學(xué)目標(biāo)分別錄制微視頻（3 個，每個約 5 min），制作 PPT 文稿（16 張），設(shè)計(jì)預(yù)習(xí)測試題（15 題）。

2.3.1.1 制作微視頻及應(yīng)用 由教學(xué)組負(fù)責(zé)錄制和解說，利用愛剪輯、網(wǎng)易見外等軟件進(jìn)行后期制作。視頻以臨床實(shí)際操作為基礎(chǔ)，通過旁白解說，重點(diǎn)環(huán)節(jié)給予特寫鏡頭，讓學(xué)生能夠抓住重點(diǎn)內(nèi)容。內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、銳器傷職業(yè)暴露處理3 個微視頻，每個視頻約5 min 左右。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防包括：（1）展示各種防護(hù)用具，包括各種口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等；（2）各類防護(hù)用品的應(yīng)用范圍；（3）正確穿戴防護(hù)用品示范，戴外科口罩、帽子、戴手套、穿手術(shù)服等。 手衛(wèi)生包括：（1）洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒3 種概念及洗手方法之間區(qū)別、洗手液種類及應(yīng)用范圍；（2）手衛(wèi)生5 個時(shí)機(jī)示范（接觸病人前后、由污染區(qū)向清潔區(qū)、無菌操作前、接觸污染物品后）；（3）七步洗手法流程及簡要口訣記憶法（內(nèi)外夾弓大立腕）。 銳器傷處理包括：（1）手術(shù)室易發(fā)生環(huán)節(jié)（如傳遞縫針和手術(shù)刀、拆卸刀片等）及預(yù)防方法（縫針向上傳遞、free hand 傳遞手術(shù)刀等）；（2）傷口處理，如擠壓、沖洗、消毒傷口方法等步驟及職業(yè)暴露上報(bào)處理流程。 實(shí)習(xí)護(hù)生觀看完上述視頻后，可進(jìn)入PPT 內(nèi)容觀看。

2.3.1.2 PPT 演示文稿制作及應(yīng)用 通過文字和圖片的形式，讓學(xué)生對視頻中的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)和細(xì)化，幫助學(xué)生理解和鞏固視頻中所學(xué)的知識。 PPT 共16張，針對3 個視頻中重要環(huán)節(jié)設(shè)置問題，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的目的及意義？ 手衛(wèi)生的5 個時(shí)機(jī)是什么？ 七步洗手法包括哪些環(huán)節(jié)？ 發(fā)生針刺傷后如何處理？

2.3.1.3 預(yù)習(xí)效果測試 教學(xué)組根據(jù)教學(xué)計(jì)劃、圍繞教學(xué)目標(biāo)共同討論編寫15 道預(yù)習(xí)測試題，均為單選題，以問卷星方式推送給學(xué)生，要求學(xué)生在集中授課前1 d 完成， 以便教學(xué)組長能了解學(xué)生的預(yù)習(xí)情況和知識掌握程度，使備課更有側(cè)重點(diǎn)。

2.3.2 課堂集中授課 通過課前書本預(yù)習(xí)、 觀看微視頻和PPT 課件學(xué)習(xí)、測試題練習(xí)，學(xué)生對手術(shù)室職業(yè)安全防護(hù)知識有了一定的了解， 在實(shí)習(xí)的第1周結(jié)束時(shí)，由教學(xué)組長給予集中授課，時(shí)間90 min，即 2 個學(xué)時(shí)。包括 4 個環(huán)節(jié)，（1）知識點(diǎn)的整合，分析問卷星（15 題）的內(nèi)容及失分情況，整合共性問題重點(diǎn)講解，時(shí)間 30 min；（2）案例分析：1 例乙型病毒性肝炎表面抗原陽性患者行剖宮產(chǎn)術(shù)， 在新生兒娩出后，手術(shù)醫(yī)生縫合子宮后將縫針傳遞給洗手護(hù)士，洗手護(hù)士在接的過程中發(fā)生針刺傷。提出問題討論：①手術(shù)室常見銳器的種類及安全傳遞銳器的方法？ ②發(fā)生針刺傷后如何正確初步處理？ ③乙型病毒性肝炎暴露后處理流程？ 如果是丙肝、艾滋病、梅毒等暴露后又如何處理？ 時(shí)間15 min；（3）學(xué)生操作演練，采用模擬剖宮產(chǎn)術(shù)中洗手護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露作為案例情景，1 名扮演洗手護(hù)士，1 名扮演醫(yī)生，1 名扮演巡回護(hù)士，時(shí)間30 min；（4）老師操作示范及總結(jié)，對學(xué)生操作演練進(jìn)行點(diǎn)評、糾正和答疑，將知識進(jìn)行系統(tǒng)梳理，時(shí)間15 min。

2.3.3 課后延續(xù)學(xué)習(xí) 教學(xué)組長將課堂教學(xué)過程進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合相關(guān)知識點(diǎn)將各類問題進(jìn)行整理，推送到學(xué)生微信群，便于課后復(fù)習(xí)。同時(shí)將總結(jié)信息反饋給教學(xué)組其他成員，使其后期教學(xué)目標(biāo)更加明確。

2.4 觀察指標(biāo) 實(shí)習(xí)護(hù)生在手術(shù)室實(shí)習(xí)4 周，由教學(xué)組長于實(shí)習(xí)結(jié)束前對其手術(shù)室職業(yè)安全相關(guān)理論知識和實(shí)踐操作進(jìn)行考核、調(diào)查發(fā)生銳器傷情況。

2.4.1 理論考試 調(diào)查問卷設(shè)計(jì)由課題負(fù)責(zé)人和課題組成員，根據(jù)彭剛藝和陳偉菊主編的《護(hù)理管理工作規(guī)范》第五章“醫(yī)院感染管理”[11]、2009 年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的 《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》[12]和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》[13]，自行設(shè)計(jì)“手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)安全相關(guān)知識調(diào)查表”，經(jīng)本院4 名醫(yī)院感染控制領(lǐng)域?qū)＜覍徍诵抻喍桑?并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示量表的信度和效度系數(shù)分別為0.872和 0.803。 職業(yè)安全相關(guān)知識包括銳器傷、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露共4 個模塊，共計(jì)30 條目，總分100 分。 得分越高，說明掌握的相關(guān)知識越正確。

2.4.2 操作技能考核 由教學(xué)組經(jīng)過培訓(xùn)的督導(dǎo)老師組成一站式技能考核組， 考核內(nèi)容包括外科手消毒、銳器傷后處理，考核標(biāo)準(zhǔn)參照陳偉菊[14]主編的《醫(yī)院護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)操作流程》，總分各100 分，得分越高，說明操作越正確。 （1）外科手消毒考核合格標(biāo)準(zhǔn)為：摘下手部飾物，并修剪指甲，長度不超過指尖；取適量的皂液，遵循七步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓；流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3；取適量免洗手消毒液涂抹至雙手的每個部位、 前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。全過程分解成 20 個得分環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié) 5 分，總分 100 分。 （2）銳器傷處理考核合格標(biāo)準(zhǔn)為： 一旦針頭等刺傷皮膚，健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓患側(cè)受傷部位，禁止局部擠壓傷口，盡可能擠出受傷處的血液（20 分）；在反復(fù)擠壓的同時(shí)， 用流動水沖洗傷口3～5 min（20分）；沖洗后，用75%酒精或3%碘伏進(jìn)行消毒（20 分），并包扎傷口（10 分）；報(bào)告科室負(fù)責(zé)人（10 分），填寫職業(yè)暴露登記表（10 分），并及時(shí)到感染科進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，確定是否需要預(yù)防用藥（10 分），總分100 分。

2.4.3 銳器傷調(diào)查表 實(shí)習(xí)結(jié)束后， 每個學(xué)生填寫一張銳器傷調(diào)查表， 內(nèi)容包括手術(shù)室實(shí)習(xí)期間是否發(fā)生銳器傷，在暴露的環(huán)節(jié)進(jìn)行打勾，如回套針帽、折安瓿、手術(shù)配合、處理廢物等。 采用無記名方式并遵循保密原則，研究對象獨(dú)自完成，采用當(dāng)場發(fā)放收回調(diào)查問卷共63 份，均為有效回收問卷。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)， 偏態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后實(shí)習(xí)護(hù)生手術(shù)室職業(yè)安全相關(guān)理論知識成績的比較 實(shí)習(xí)護(hù)生手術(shù)室職業(yè)安全相關(guān)理論知識成績培訓(xùn)前平均分中位數(shù)是68.92 分，培訓(xùn)4周末平均分中位數(shù)是96.00，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.353，P＜0.001）。

3.2 實(shí)習(xí)護(hù)生外科手消毒和銳器傷處理操作考試成績 培訓(xùn)4 周末實(shí)習(xí)護(hù)生外科手消毒和銳器傷處理操作考試成績分別是（97.06±2.29）分和（94.72±4.95）分，外科手消毒 90 分以上人數(shù) 63 名（100%），95 分以上 51 名（81%）；銳器傷處理成績 90 分以上 58 名（92%），95 分以上 38 名（60%）。

3.3 實(shí)習(xí)護(hù)生實(shí)習(xí)期間銳器傷發(fā)生情況 63 名實(shí)習(xí)生中發(fā)生銳器傷 5 名，發(fā)生率8%（5/63），發(fā)生環(huán)節(jié)中回套針帽2 例、折安瓿1 例、配合手術(shù)2 例。

4 討論

4.1 微課翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式可提高實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)安全相關(guān)理論知識 職業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)不力，造成職業(yè)暴露后對學(xué)生的身心健康影響很大[3]，全面掌握相關(guān)知識顯得尤其重要。 有關(guān)手術(shù)室職業(yè)防護(hù)，學(xué)校并未開展這門課程，相關(guān)的護(hù)理知識散在外科護(hù)理學(xué)內(nèi)，因此學(xué)生缺乏系統(tǒng)的知識學(xué)習(xí)，導(dǎo)致對手術(shù)室的職業(yè)安全防護(hù)措施也缺乏了解。 本研究結(jié)果顯示， 培訓(xùn)4 周末實(shí)習(xí)護(hù)生手術(shù)室職業(yè)安全相關(guān)理論知識成績高于培訓(xùn)前（Z=9.353，P＜0.001）。 究其原因，傳統(tǒng)的教學(xué)模式以老師為中心，按照老師備課的教案進(jìn)行講解，不了解學(xué)生的知識水平現(xiàn)狀，授課沒有針對性，未激發(fā)學(xué)生對知識主動探求的好奇心和意識[5]。 微課翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，提前將錄制的微視頻、PPT 課件及測試題通過微信群推送給學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)和測試，變成以“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”模式，采取先學(xué)后教，學(xué)生充分利用手機(jī)和電腦進(jìn)行隨時(shí)學(xué)習(xí)，碎片化學(xué)習(xí)方式更符合年輕人的習(xí)慣，沒有時(shí)間和空間的限制，提高了學(xué)習(xí)的效率。 同時(shí)，在課程設(shè)計(jì)時(shí)采取層層遞進(jìn)鞏固知識，先預(yù)習(xí)教材、觀看視頻、PPT 講解、預(yù)習(xí)測試，再課堂集中講解、實(shí)踐演練，同時(shí)通過預(yù)習(xí)反饋的成績，老師可以有針對性地進(jìn)行重點(diǎn)講解和個性化輔導(dǎo)，循序漸進(jìn)引起學(xué)生主動思考。 設(shè)置情景模擬操作讓學(xué)生參與全過程，將知識運(yùn)用到實(shí)踐中。 在操作中互換角色，相互督查對方的操作過程，通過發(fā)現(xiàn)問題使枯燥的學(xué)習(xí)變得有趣，將所學(xué)的知識達(dá)到融匯貫通，在互動中完成對知識的內(nèi)化拓展[4]。 課后的總結(jié)、反饋是對課堂討論的延伸，使知識得到進(jìn)一步的鞏固和強(qiáng)化。

4.2 微課翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式提高實(shí)習(xí)護(hù)生的實(shí)踐技能，降低了銳器傷發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生外科手消毒和銳器傷處理操作考試成績優(yōu)秀率高，外科手消毒90 分以上達(dá)100%，銳器傷處理90分以上92%。 銳器傷發(fā)生率8%（5/63），低于文獻(xiàn)報(bào)道[2]。 5 名暴露者，都能及時(shí)處理傷口并按照流程正確進(jìn)行上報(bào)。 經(jīng)查明其中有1 例患者為乙型病毒性肝炎攜帶者，1 名實(shí)習(xí)護(hù)生乙型病毒性肝炎暴露是在折安瓿環(huán)節(jié)時(shí)傷了右拇指，有表淺出血。經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)該學(xué)生以前接種過乙型病毒性肝炎疫苗且有保護(hù)性抗體，因此沒有給予其他預(yù)防措施。如果暴露者乙型病毒性肝炎表面抗體陰性， 需聯(lián)系感染辦給予注射乙型病毒性肝炎疫苗球蛋白和接種乙型病毒性肝炎疫苗處理， 并告知學(xué)生根據(jù)乙型病毒性肝炎病毒血清檢測結(jié)果是否需要接種第2、 第3 針乙型病毒性肝炎疫苗。 暴露者能及時(shí)正確處理傷口， 究其原因，教學(xué)組長通過微課翻轉(zhuǎn)課堂預(yù)習(xí)反饋環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生對 “手術(shù)室銳器傷發(fā)生的環(huán)節(jié)和預(yù)防處理措施”等手術(shù)室專業(yè)知識掌握不好，因此增加了此類操作和上報(bào)流程演練，如傳遞縫針、拆卸刀片、模擬職業(yè)暴露處理等實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練， 增強(qiáng)了實(shí)習(xí)護(hù)生的操作能力。 同時(shí)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)置了乙型病毒性肝炎表面抗原陽性病人剖宮產(chǎn)術(shù)中銳器傷案例， 進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，讓實(shí)習(xí)護(hù)生扮演角色、進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，縮短了課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐的距離， 在實(shí)踐中理解和掌握各個環(huán)節(jié)的技術(shù)難點(diǎn)，讓課堂“活”起來，讓實(shí)習(xí)護(hù)生“動”起來，從而激發(fā)了實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情[4]。 有研究表明62%～80%的銳器傷是可以預(yù)防的[15]，因此，建議學(xué)校在教學(xué)過程中使用和醫(yī)院相同或近似的設(shè)備和工作流程[16]，引入情景模擬教學(xué)進(jìn)行訓(xùn)練考核，增加實(shí)習(xí)護(hù)生的練習(xí)機(jī)會，熟練操作，減少實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露的傷害。