重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受防治策略研究進(jìn)展

陳亭，孫紅玉，朱京慈

（1.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科，四川 成都 610083；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理系，重慶 400038）

重癥急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）是常見的急危重癥， 機(jī)體可迅速出現(xiàn)超高代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能減退和營養(yǎng)不良[1]。 及時(shí)合理的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重癥急性胰腺炎患者重要的綜合治療措施之一，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可改善患者腸道屏障功能減少菌群移位，改善腸道功能及營養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善預(yù)后[2]。 但有研究報(bào)道，重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達(dá)58.7%， 嚴(yán)重影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施[3]。 喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）是指腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、 腸鳴音減弱或消失、 便秘、 胃殘余量（gastric residual volume，GRV）≥500 mL/24 h 等胃腸道不良反應(yīng)，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)暫?；蛑兄梗够颊?2 h 內(nèi)無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑達(dá)到 20 kcal/（kg·d）的目標(biāo)熱量[4]。 因此積極采取有效的防治措施，降低重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)熱量順利達(dá)標(biāo)和提高腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施效果具有重要意義。

1 預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受研究進(jìn)展

1.1 病情評(píng)估和監(jiān)測

1.1.1 病情危重程度的評(píng)估 重癥急性胰腺炎患者由于胰腺發(fā)生“自身消化”，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，肺、腎、胃腸道等多個(gè)臟器受累甚至發(fā)生多器官功能衰竭，急性生理與慢性健康狀況（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì) （Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評(píng)分、改良 Marshall 評(píng)分等均可反映重癥急性胰腺炎患者的病情危重程度。 重癥急性胰腺炎患者這3 種評(píng)分往往都較高。 國外有研究證實(shí)[5]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的患者具有較高的APACHE-Ⅱ評(píng)分。國內(nèi)也有多個(gè)學(xué)者在顱腦外傷、腹腔感染和創(chuàng)傷患者中得到類似結(jié)論[6-8]，即APACHE-Ⅱ評(píng)分和序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分越高， 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的可能性越大。 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者也不例外，陳亭等[3]研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者APACHE-Ⅱ評(píng)分越高，尤其≥20 分時(shí)，患者胃腸功能受損越嚴(yán)重， 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)耐受性越差，越容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。 因此，醫(yī)護(hù)人員在為重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)評(píng)估其病情危重程度，密切關(guān)注APACHE-Ⅱ評(píng)分＞20 分，序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分＞10 分的患者， 預(yù)防其喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

1.1.2 胃腸損傷的評(píng)估及腹內(nèi)壓的監(jiān)測 重癥急性胰腺炎患者由于腹腔積液、積氣造成腹內(nèi)壓力增高，腹腔高壓會(huì)導(dǎo)致腸道管壁受壓， 腸壁血液灌注量下降，腸黏膜缺血壞死，腸蠕動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重影響胃腸功能甚至引起急性胃腸損傷[9]。 急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）分為 4 級(jí)，當(dāng)急性胃腸損傷為Ⅲ級(jí)、 腹內(nèi)高壓為Ⅱ級(jí) （腹內(nèi)壓15～20 mmHg）時(shí)，患者可能出現(xiàn)大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴(kuò)張等，使其在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[4]。 研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，腹內(nèi)壓的基線水平與重癥患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性密切相關(guān)， 以腹內(nèi)壓≤15 mmHg 為基線預(yù)測腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性敏感度較高。 Sun 等[12]研究證實(shí)，當(dāng)重癥急性胰腺炎患者開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)腹內(nèi)壓＞15 mmHg，其喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率明顯增高。因此，重癥急性胰腺炎患者胃腸損傷程度的評(píng)估和腹內(nèi)壓的監(jiān)測非常必要和重要。 醫(yī)生在為重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)評(píng)估患者的胃腸損傷程度， 最好在腹內(nèi)壓＜15 mmHg 時(shí)再開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)士動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地監(jiān)測患者的腹內(nèi)壓，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

另外，研究報(bào)道[13]，機(jī)械通氣患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達(dá)50.0%～88.9%。 機(jī)械通氣的模式對(duì)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性影響也不盡相同， 同步間歇指令通氣（SIMV）模式影響最大[14]。 高水平的呼氣末正壓通氣（PEEP）可造成心輸出量下降，周圍器官灌注降低，胃腸道黏膜缺血而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力受損[15]。 因此，對(duì)于使用呼吸機(jī)的重癥急性胰腺炎患者， 要考慮通氣模式對(duì)腹腔壓力的影響， 對(duì)于PEEP+腹內(nèi)壓＞15 mmHg的患者可能是喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群， 給予更多關(guān)注。

1.1.3 中心靜脈壓的監(jiān)測 研究表明， 重癥急性胰腺炎患者發(fā)病的前3 d 是液體復(fù)蘇的 “黃金時(shí)期”，早期、充分的液體復(fù)蘇對(duì)改善患者血流動(dòng)力學(xué)、降低死亡率具有重要作用[16]。 但大量快速地補(bǔ)液又可能造成右心功能不全甚至心力衰竭， 進(jìn)一步引起胃腸道淤血。 此時(shí)患者會(huì)有中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP）升高的表現(xiàn)。 有研究發(fā)現(xiàn)[3]，中心靜脈壓增高尤其＞12 cmH2O 時(shí)是重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。 重癥急性胰腺炎患者每日都要行輸液治療， 對(duì)中心靜脈壓的影響也是持續(xù)的。 所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓非常重要， 護(hù)士可以利用心電監(jiān)護(hù)儀連接中心靜脈置管動(dòng)態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓，注意監(jiān)測中零點(diǎn)的變化，當(dāng)中心靜脈壓＞12 cmH2O 時(shí)應(yīng)警惕喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

1.1.4 內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測 重癥急性胰腺炎患者胰腺發(fā)生病變，胰液滲入腹腔，毒素入血，血容量急劇下降，加之應(yīng)激導(dǎo)致腎上腺素和兒茶酚胺釋放入血，極易造成水電解質(zhì)、酸堿平衡和糖代謝紊亂。 研究表明[17]，低鉀血癥、酸中毒、高血糖、低蛋白血癥等都可能會(huì)影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。 尤其是高血糖可激活視丘下部腹側(cè)內(nèi)側(cè)核的飽感中樞區(qū)域， 導(dǎo)致胃腸收縮力減弱， 使實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者更容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[18]。 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的血?dú)?、電解質(zhì)、肝腎功、血糖等內(nèi)環(huán)境指標(biāo)， 積極給予對(duì)癥處理以降低患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。 而護(hù)士則應(yīng)盡量保證標(biāo)本采集的質(zhì)量，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的檢測結(jié)果。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評(píng)估 目前，臨床常用的耐受性評(píng)估方法包括：臨床癥狀的觀察、體征的監(jiān)測、胃腸動(dòng)力功能檢查、 胃腸激素檢測及腸屏障功能檢測等[19]。 葉向紅等[20]自行設(shè)計(jì)了腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理工具應(yīng)用于腸瘺患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性評(píng)估。 張傳英等[21]通過腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受評(píng)定表評(píng)估腹腔感染患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。 王婷等[22]研制《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，為預(yù)測重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)提供了實(shí)用的工具。 在為重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)前，醫(yī)護(hù)人員可利用《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注， 便于盡早采取防治措施。 在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中， 護(hù)士可通過腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估表等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不耐受的癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予針對(duì)性的干預(yù)措施[23]。

2 減少腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的干預(yù)研究進(jìn)展

2.1 正確實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生

2.1.1 時(shí)機(jī) 盡早為重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。 多項(xiàng)研究表明[24-25]，重癥急性胰腺炎患者入院24～48 h 即開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)提高患者營養(yǎng)、免疫狀況和改善患者預(yù)后具有重要作用。 但重癥急性胰腺炎患者發(fā)病早期需要根據(jù)患者的腹內(nèi)高壓、 血流動(dòng)力學(xué)以及機(jī)械通氣等綜合情況，審慎的把握實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)。研究表明[12]，當(dāng)重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓＜15 mmHg 時(shí)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，其腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性明顯提高，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率明顯降低。因此，在為重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)， 應(yīng)首先關(guān)注患者的血流動(dòng)力學(xué)和腹內(nèi)壓，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，血管活性藥物的用量＜0.2 μg/（kg·min）[26]，腹內(nèi)壓＜15 mmHg 時(shí)，即可開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.1.2 途徑及方式 重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管和空腸造瘺管。 由于造瘺管需要行手術(shù)， 因此一般較少選用。 研究表明[27]，通過鼻胃管途徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者容易發(fā)生胃潴留和反流， 但通過鼻空腸管實(shí)施幽門后喂養(yǎng)的患者又容易發(fā)生腹瀉。 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者而言，1 項(xiàng)Meta 分析顯示[28]，通過鼻胃管途徑為重癥急性胰腺炎患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，90%的患者可以接受， 且腹瀉的發(fā)生率與通過鼻空腸管途徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)患者組的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，重癥急性胰腺炎患者早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，為了避免對(duì)胰腺的刺激，減少患者的喂養(yǎng)不耐受，經(jīng)鼻空腸管途徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于鼻胃管途徑[1]。 腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的方式包括一次性投給、間歇性重力輸注、經(jīng)泵連續(xù)性輸注3 種方式， 其中經(jīng)泵連續(xù)性輸注的方式患者胃腸道的吸收和耐受性均較另外2 種方式好[29]。 尤其在重癥急性胰腺炎患者中使用連續(xù)性輸注可減少對(duì)胰腺的刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腹脹、腹瀉和嘔吐的發(fā)生，增加患者的耐受性[30]。 故建議重癥急性胰腺炎患者在有條件的情況下， 首選鼻空腸管途徑和經(jīng)泵連續(xù)性輸注的方式實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。 護(hù)士輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)使用專業(yè)的營養(yǎng)管， 保持營養(yǎng)泵運(yùn)轉(zhuǎn)良好，保證鼻空腸營養(yǎng)管固定通暢。

2.1.3 制劑類型 腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑類型對(duì)患者的胃腸道耐受性也有一定的影響。 重癥急性胰腺炎患者常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括短肽型和整蛋白型。 許磊等研究發(fā)現(xiàn)[31]，使用短肽型營養(yǎng)液的重癥患者更容易發(fā)生腹瀉而引起喂養(yǎng)不耐受， 原因可能與短肽型營養(yǎng)液滲透壓較高，容易引起滲透性腹瀉有關(guān)[32]。 而整蛋白型營養(yǎng)液雖然滲透壓較短肽型低， 但需要消化酶對(duì)其進(jìn)行分解， 在重癥急性胰腺炎患者消化液分泌受抑制、 消化功能尚未完全恢復(fù)的情況下使用整蛋白型營養(yǎng)液，其胃腸道的耐受性可能會(huì)降低，所以重癥急性胰腺炎患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)還是應(yīng)該選擇短肽型營養(yǎng)液， 后期再根據(jù)患者的胃腸道功能恢復(fù)情況逐漸過渡到整蛋白型營養(yǎng)液。

2.1.4 實(shí)施過程 腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施包括： 營養(yǎng)液的配置與保存、 營養(yǎng)液的輸注、 經(jīng)鼻空腸管注藥等環(huán)節(jié)，都可能影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。營養(yǎng)液應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。選用舒適度較高的鼻空腸營養(yǎng)管增加患者的耐受性。 在患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭抬高至30°～45°為宜[33]。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度過高或過低會(huì)對(duì)腸道內(nèi)的消化酶活性產(chǎn)生影響而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受的現(xiàn)象。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[33]，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)接近人的體溫，能有效減少患者腹瀉等喂養(yǎng)不耐受； 而國外相關(guān)研究則認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度達(dá)到室溫即可[34]，從冰箱取出的營養(yǎng)液不能直接給患者輸注。關(guān)于速度，美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦從10～40 mL/h 的速度開始，每8～12 h 增加 10～20 mL/h[26]；韋軍民對(duì)歐美外科營養(yǎng)指南解讀認(rèn)為[35]，腸內(nèi)營養(yǎng)以20～50 mL/h 為起始速度，以后每 12～24 h 增加 20～30 mL/h，最快速度不超過120 mL/h。 營養(yǎng)液的濃度過高或速度過快，又會(huì)導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重，容易引起腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)[36]。 一般標(biāo)準(zhǔn)的等滲營養(yǎng)液滲透壓為279～330 mOsM，超過400 mOsM 的營養(yǎng)液容易引起腹瀉[37]，因此，對(duì)于高濃度的營養(yǎng)液可采用1/3、1/2、2/3 原滲透壓稀釋的方法將營養(yǎng)液稀釋之后再使用[32]。 在重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，可能還會(huì)通過鼻空腸管注入一些藥物， 如氯化鉀溶液、補(bǔ)達(dá)秀、枸櫞酸鉀等，這些高滲藥物的注入，也會(huì)對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性產(chǎn)生影響[38]。 綜上所述，護(hù)士在腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施過程中，應(yīng)對(duì)清潔度、舒適度、坡度（患者體位）、溫度、速度和濃度這“六度”重點(diǎn)把握，以增強(qiáng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

2.2 合理用藥 由于重癥急性胰腺炎患者病情危重，可能會(huì)使用血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥、抑酸劑、抗菌藥物等。 研究顯示[17]，血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥等均為危重患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物很多都屬于阿片類， 該類藥物可作用于阿片受體從而降低胃張力， 引起胃竇收縮和十二指腸逆行活動(dòng)，減慢胃排空[39]。 血管活性藥屬于兒茶酚胺類， 兒茶酚胺可通過誘導(dǎo)減少消化道血流以減慢胃排空，是引起患者發(fā)生反流的因素之一[40]。 抑酸劑可改變胃內(nèi)的酸堿環(huán)境使細(xì)菌增殖， 造成腸源性感染而發(fā)生腹瀉。 長期使用抗菌藥物一方面會(huì)破壞腸道正常菌群構(gòu)成的生物屏障， 另一方面還能通過減少結(jié)腸細(xì)菌對(duì)不溶性糖類和纖維的反應(yīng)， 降低短鏈脂肪酸的生成， 這都可能是引起腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)發(fā)生腹瀉的原因[41]。 相反，促胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用可能會(huì)減少腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生， 美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)的指南推薦[26]，對(duì)于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)或喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可考慮使用促胃腸動(dòng)力藥物。 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，使用胃復(fù)安、紅霉素等促胃腸動(dòng)力藥物的療效是否確切尚無定論[42]。 但大承氣湯、大黃水等中藥應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者能促進(jìn)腸動(dòng)力障礙的改善在多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證[43-44]。護(hù)士在各類藥物的使用過程中應(yīng)密切觀察患者用藥后反應(yīng)和對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響。

2.3 生態(tài)免疫制劑的應(yīng)用 重癥急性胰腺炎患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)不耐受的癥狀常常表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便秘等，這些癥狀與重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)高壓、禁食禁水等造成的腸黏膜屏障功能受損、腸動(dòng)力障礙和腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長有關(guān)。 研究表明[45]，腸黏膜屏障功能受損，細(xì)菌過度生長、移位和腸動(dòng)力障礙之間有著相互影響、相互作用的密切關(guān)系，改善腸動(dòng)力障礙可改善喂養(yǎng)不耐受的癥狀。近年來，在重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺、精氨酸、益生菌、 可溶性膳食纖維等生態(tài)免疫制劑能改善患者腸道功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善胃腸動(dòng)力等已得到國內(nèi)外研究學(xué)者的公認(rèn)[26]。研究表明[46-47]，益生菌、益生元等可通過調(diào)節(jié)腸道菌群， 改善重癥急性胰腺炎患者的腸動(dòng)力障礙和腸黏膜屏障功能， 減輕喂養(yǎng)不耐受的癥狀； 谷氨酰胺和精氨酸可改善患者腸黏膜屏障功能，降低腸黏膜通透性，減少腸道細(xì)菌易位，從而提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。 可溶性膳食纖維的應(yīng)用對(duì)提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性也有一定作用， 在重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加可溶性膳食纖維已被寫入美國的腸內(nèi)營養(yǎng)指南[26]。1 項(xiàng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的回顧性研究亦顯示[3]，可溶性膳食纖維是患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素。 有條件者可在重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加適量的可溶性膳食纖維、谷氨酰胺、精氨酸等以減輕其腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的癥狀。

3 展望

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者病情十分危重，呼吸、循環(huán)、胃腸功能及內(nèi)環(huán)境受影響非常大，在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。 患者疾病本身的因素、 藥物及部分治療方式和腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施環(huán)節(jié)等都會(huì)對(duì)其腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性造成影響。 醫(yī)護(hù)人員可通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者病情變化， 科學(xué)評(píng)估喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)，正確執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)操作，適當(dāng)添加生態(tài)免疫制劑等措施來減輕喂養(yǎng)不耐受癥狀、 降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施。護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中的“六度”，了解掌握病情評(píng)估常用的方法及各種檢測結(jié)果的意義。將《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》 用于重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)高低的預(yù)測， 配合醫(yī)生盡早對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)防和干預(yù)措施。 對(duì)于生態(tài)免疫制劑在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果還需要大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。