姚 歡，龔佳萍

(北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院影像科，北京 100122)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)為頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，在甲狀腺惡性腫瘤中占90%以上，其生長(zhǎng)緩慢、惡性度低，極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然而30%～80%的患者可在早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響腫瘤分期和治療方案的確定[1-3]。雖然臨床淋巴結(jié)處理尚存在爭(zhēng)議，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及清掃范圍尚未明確，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域清掃已達(dá)成共識(shí)[4]。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于Ⅳ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，亦可埋于喉返神經(jīng)后方、氣管旁、頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈深面等，被胸鎖乳突肌所覆蓋，觸診難以發(fā)現(xiàn)，因此需要影像學(xué)檢查明確診斷[5]。其中，高頻超聲與CT為甲狀腺手術(shù)常用的檢查方法，均為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，臨床意義顯著，可作為甲狀腺腫瘤良惡性的重要診斷依據(jù)。隨著超聲與CT診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率明顯提高，這對(duì)淋巴結(jié)清掃范圍選擇及診斷具有重要意義。本研究旨在探討CT結(jié)合高頻超聲對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2017年1月至2018年6月在北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院診治的50例PTC疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，其中男20例、女30例，年齡40～78歲，平均(58±6)歲。PTC根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)甲狀腺癌分期系統(tǒng)(第8版)病理分期[6]：Ⅰ期15例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)灶經(jīng)病理確診；②頸部觸診Ⅱ～Ⅵ區(qū)未見(jiàn)可疑腫大淋巴結(jié)；③均行頸部CT及高頻超聲診斷；④初次手術(shù)患者。

1.2檢查方法 所有患者均行CT、高頻超聲檢查，其中CT檢查采用德國(guó)西門子EMOTION16排螺旋CT(型號(hào)：HiSpeed CT/e Dual)，患者取仰臥體位，頸部可墊高、盡量后仰，舌骨水平至主動(dòng)脈弓上緣水平為掃描范圍。層厚5 mm、層間距5 mm，螺距因子1.0。靜脈注射碘海醇80～100 mL進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，1.5～2 mL/kg，速度3 mm/s，動(dòng)脈期延遲20 s，靜脈期延遲60 s，對(duì)病灶進(jìn)行2 mm薄層掃描，圖像傳送至影像工作站。

高頻超聲檢查使用美國(guó)GE-LOGIQ-E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～15 MHz，患者取仰臥位，頭頸部充分暴露，常規(guī)掃查甲狀腺雙側(cè)葉及峽部，觀察結(jié)節(jié)大小、部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、病灶與周圍組織關(guān)系、頸部是否出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)等，同時(shí)利用彩色多普勒血流成像技術(shù)對(duì)病灶血供進(jìn)行觀察。

病理檢查根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)關(guān)于頸部淋巴結(jié)分區(qū)對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中頸清掃標(biāo)本整塊切除后，術(shù)者根據(jù)解剖標(biāo)志劃分為5塊區(qū)域(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū))，并分別做出標(biāo)記。病理科醫(yī)師取材識(shí)別標(biāo)本，獲取淋巴結(jié)并進(jìn)行觀察分析統(tǒng)計(jì)，報(bào)告標(biāo)本中所檢測(cè)的淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布區(qū)域。

所有影像資料分別由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱片，不知曉患者病情。對(duì)于出現(xiàn)分歧者可由第3名醫(yī)師共同參與閱片，取最終統(tǒng)一結(jié)果。高頻超聲與CT影像單一診斷，或聯(lián)合診斷結(jié)果為PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可確診。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：囊性變或壞死；鈣化呈粗大狀或細(xì)小狀；環(huán)形強(qiáng)化，或合并不均勻強(qiáng)化；強(qiáng)化明顯，但淋巴血管不強(qiáng)化。高頻超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任何一項(xiàng)：局部或彌漫性高回聲；粗大或細(xì)小鈣化；囊性病變；近圓形，其長(zhǎng)短徑<1.5。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CT結(jié)合高頻超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值分析 以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT與高頻超聲聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于CT、高頻超聲單獨(dú)診斷。見(jiàn)表1。

表1 CT和高頻超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值分析

2.2頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率 手術(shù)結(jié)果顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47例，其中頸中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移28例，頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移19例。CT、高頻超聲在頸中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.084，P=0.771；χ2=0.000，P>0.999)，而聯(lián)合診斷的診斷符合率顯著高于CT、高頻超聲單獨(dú)診斷(χ2=7.231，P=0.007；χ2=8.393，P=0.004)。見(jiàn)表2。

表2 CT和高頻超聲頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移符合率[例(%)]

2.3頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征 CT表現(xiàn)：淋巴結(jié)短徑范圍4.5～37.6 mm，平均(8.9±3.3) mm，其中33例淋巴結(jié)短徑>10 mm，明顯不均勻強(qiáng)化，囊變，35例淋巴結(jié)內(nèi)鈣化；腫大淋巴結(jié)包裹，頸靜脈被壓扁、侵犯，其中4例有頸動(dòng)脈鞘前緣可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，內(nèi)可見(jiàn)混合型鈣化。超聲影像學(xué)表現(xiàn)：35例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，可見(jiàn)圓形、類圓形病灶，邊界欠清晰，長(zhǎng)徑/短徑<2，淋巴門結(jié)構(gòu)模糊；內(nèi)部回聲以不均性低回聲為主，血流豐富。

3 討 論

PTC多發(fā)于30～50歲中青年人群，其病因臨床尚不明確[8-9]。PTC發(fā)病隱匿，無(wú)明顯痛感，患者多因體檢、觸及頸部結(jié)節(jié)而就診，PTC惡性程度不高，通過(guò)早期診斷、手術(shù)切除，多數(shù)患者預(yù)后良好[10-11]。但大部分PTC患者在病情確診時(shí)已合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；相較于原發(fā)病灶，轉(zhuǎn)移病灶的存在造成的危害更大，甚至需要二次或三次手術(shù)切除，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。雖然實(shí)施淋巴結(jié)預(yù)防性清掃可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但其可能會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此臨床在切除PTC病灶的同時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并及時(shí)將其切除，這是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，早期局限于甲狀腺、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，5年治愈率達(dá)90%，因此早期診斷尤為重要[12]。近年來(lái)，隨著高靈敏度彩色多普勒超聲、高分辨率灰階超聲的發(fā)展及使用，超聲已在PTC常規(guī)診斷中廣泛使用。由于腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，不同方向腫瘤對(duì)甲狀腺組織的浸潤(rùn)程度不同，且腫瘤無(wú)真性包膜結(jié)構(gòu)，故腫瘤形態(tài)以不規(guī)則為主，邊界模糊。與彩色多普勒超聲相比，CT具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而甲狀腺由于含碘量高，血運(yùn)豐富，表面被完整雙層被膜覆蓋，所以在CT上密度較鄰近脂肪、肌肉等組織更高，這使CT掃描甲狀腺能與周圍組織清晰辨別，顯示更清晰[13-14]。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PTC頸部淋巴結(jié)清掃、清掃范圍尚存在爭(zhēng)議。依據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南》，術(shù)前明確是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)手術(shù)方式的確定、預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)意義；同時(shí)指南推薦將超聲作為首選輔助檢查，但超聲檢查范圍局限于淺表淋巴結(jié)，且檢查結(jié)果受操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、主觀判斷影響，敏感性、特異性較低[15]。而多層螺旋CT掃描診斷不受操作者的經(jīng)驗(yàn)與操作水平影響，可完整評(píng)估頸部區(qū)域，掃描層波可精確到微小病灶的掃描檢查，其診斷準(zhǔn)確性較高[16-17]。本研究結(jié)果顯示，CT與高頻超聲聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于CT、高頻超聲單獨(dú)診斷；高頻超聲在甲狀腺內(nèi)占位病變大小、位置及數(shù)目，尤其是直徑<1 cm病灶的診斷中，較CT更有優(yōu)勢(shì)。而CT具有較高的空間分辨力，且通過(guò)多平面重建能更清晰、直觀地顯示病灶與周圍正常組織、結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可通過(guò)對(duì)比劑顯示病變性質(zhì)、范圍，尤其是在病灶向氣管旁、脊柱及顱骨周圍轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于高頻超聲，因此在PTC是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中，CT結(jié)合高頻超聲診斷具有顯著優(yōu)勢(shì)[18-19]。

本研究中，高頻超聲診斷有14例假陰性病例，分析病理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯氣管外膜、管壁，但無(wú)局限性隆突、明顯變形等，故導(dǎo)致誤診。由于PTC伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可表現(xiàn)為囊壁內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)強(qiáng)化、囊性變或顆粒狀鈣化等，所以在CT診斷中，僅以淋巴結(jié)短徑大小作為是否轉(zhuǎn)移指標(biāo)靈敏度、特異度較低。本研究結(jié)果顯示，CT與高頻超聲聯(lián)合診斷的符合率明顯高于CT、高頻超聲單獨(dú)診斷，這是因?yàn)閮煞N方法聯(lián)合診斷，可彌補(bǔ)一種方法診斷的不足，減少誤診漏診的發(fā)生，以此指導(dǎo)臨床選擇科學(xué)合理的治療方法。高頻超聲下，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常見(jiàn)皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清、砂礫樣鈣化、內(nèi)部回聲不均、囊性變、血流豐富而紊亂、短軸長(zhǎng)軸比>0.5等特征。本研究中，高頻超聲頸中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移、頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移診斷的符合率分別為67.86%、84.21%，與王志民等[20]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明頸側(cè)區(qū)高頻超聲診斷準(zhǔn)確率高于頸中央?yún)^(qū)，其原因可能由是骨骼、氣體等干擾所致。

綜上可知，明確PTC是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于確定治療方案、預(yù)后改善有重要意義。而CT結(jié)合高頻超聲診斷可實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高診斷符合率、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，為是否需淋巴結(jié)清掃提供參考依據(jù)。隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CT或超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素為鈣化、血流強(qiáng)化程度[19]，但這些征象在微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中顯示情況較差，CT與超聲均不能準(zhǔn)確顯示。因此，如何明確診斷出較小淋巴結(jié)仍是影像學(xué)工作人員面臨的主要問(wèn)題，未來(lái)需進(jìn)一步研究。