胡學(xué)軍，徐 威，姚 平，沈 明，鐘曉峰，邱全興，湯 瑜，花海兵

江陰市中醫(yī)院消化科，江陰 214400

目前，針對性噴灑染料的色素內(nèi)鏡已被用來顯示結(jié)腸黏膜病變的范圍和明確結(jié)腸病變可能的病理診斷。在結(jié)直腸息肉的高危人群中，色素內(nèi)鏡也被用于發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤性病變，可提高腸鏡檢查的腺瘤檢出率(adenoma detection rate,ADR)。然而，色素內(nèi)鏡是一項相對繁瑣的技術(shù)，它使用了濃縮染料溶液，需要在檢查和活檢前洗脫。因此，除了用于研究目的外，色素內(nèi)鏡尚未成為結(jié)腸鏡檢查中的常用或流行的方法[1]。結(jié)腸鏡檢查中，水交換法已被證明優(yōu)于傳統(tǒng)的注氣法。水交換法能夠使患者用較少的鎮(zhèn)靜藥物完成結(jié)腸鏡檢查；在按需鎮(zhèn)靜時，較高比例的水交換法能夠使患者在不用藥的情況下完成結(jié)腸鏡檢查；在腺瘤檢出率方面，水交換法也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)注氣法[2]。既往研究[3]提示，水交換法中添加靛胭脂的腺瘤檢出率可能高于注清水法和常規(guī)注氣法，但尚需進一步研究。因此，本研究將色素內(nèi)鏡與水交換法結(jié)合起來，前瞻性評估在接受結(jié)腸鏡檢查的患者中，加入0.008%靛胭脂的水交換法相比于標(biāo)準(zhǔn)水交換法在提高腺瘤檢出率方面的潛在益處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性連續(xù)納入江蘇省江陰市中醫(yī)院在2018年1月至2018年3月行結(jié)腸鏡檢查的患者為研究對象，年齡18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有結(jié)直腸手術(shù)切除史者；(2)有嚴(yán)重腸腔狹窄者；(3)已發(fā)現(xiàn)腺瘤、息肉，但未行完全切除者；(4)未行腸道準(zhǔn)備或僅行灌腸清理腸道者；(5)嚴(yán)重的心腦肺疾病不適合腸鏡，懷孕及月經(jīng)前女性，精神異?；虿辉附邮苋虢M者，無法簽署知情同意書者。入組對象采用不透明信封法隨機分為常規(guī)水交換法(對照組)和加用0.008%靛胭脂水交換法(試驗組)。所有患者于術(shù)前被告知可能獲得的益處和風(fēng)險，并簽署腸鏡檢查知情同意書，該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 腸鏡檢查前準(zhǔn)備 受試者接受常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12 h。前1 d夜間20∶00時服用聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)2盒加1 500 mL水，術(shù)前6 h再次服用聚乙二醇電解質(zhì)散2盒加1 500 mL水進行腸道準(zhǔn)備。清潔腸道直至排出清水樣便，必要時予以輔助清潔灌腸。

1.3 腸鏡檢查 采用標(biāo)準(zhǔn)水交換法進行結(jié)腸鏡檢查，對照組使用清水，實驗組使用0.008%的靛胭脂溶液(每升水中添加10 mL 0.8%的靛胭脂)。稀釋后的0.008%靛胭脂溶液，其顏色既不影響腸鏡檢查過程中對腸黏膜的觀察，又可作為表面對比劑，突出包括息肉在內(nèi)的黏膜病變的表面不規(guī)則性和輪廓[3]。檢查采用奧林巴斯的高分辨率結(jié)腸鏡(CF-H260)。在插入結(jié)腸鏡前關(guān)閉光源發(fā)生器上的氣泵(CLV 260；Olympus,Tokyo,Japan)。將內(nèi)鏡插入直腸后，抽走空氣，通過結(jié)腸鏡活檢鉗道插入鈍針頭適配器，使用注水泵向腸腔注入37℃溫水，以便在結(jié)腸腔最小擴張的情況下通過結(jié)腸鏡。當(dāng)遇到氣腔時，在進一步注水前，先將空氣抽走以減少結(jié)襻，并使彎曲處的結(jié)腸變直。在腸鏡插入的過程中吸走多余的水，以保持結(jié)腸內(nèi)的最小水量。當(dāng)出現(xiàn)糞水殘留時，先將渾濁糞水吸出，然后注入清潔溫水以確定管腔，方便內(nèi)鏡通過。檢查中采用快速交替注水、吸水達到水交換，更好地觀察腸腔。為了盡量減少內(nèi)鏡鉗道對黏膜的吸力，應(yīng)該先注水，然后吸水。盡量控制水量在保證清晰視野所需的最低限度(200～2 000 mL)，但不刻意限制用量。塌陷的結(jié)腸腔使水能夠更充分地浸泡結(jié)腸表面，并清除結(jié)腸黏膜上附著的糞便。大部分注入的水不是留在結(jié)腸內(nèi)，而是迅速吸進吸瓶內(nèi)，消除了結(jié)腸的過度膨脹。如果內(nèi)鏡無法前進，助手提供腹部按壓，必要時改變患者體位。在染料和水的聯(lián)合的實驗組中，近端結(jié)腸殘留的糞便(尤其是腸道準(zhǔn)備不足的患者)會將靛胭脂溶液變?yōu)榫G色；這時應(yīng)持續(xù)交換臟水，直到看到清澈的藍色。當(dāng)水下看到闌尾開口后，打開空氣按鈕以確認位置，在退鏡時抽吸殘余的水。在退鏡檢查、活檢和息肉切除時，采用間歇充氣(高流量氣泵)擴大腸腔。用清水或稀釋靛胭脂水沖洗覆蓋黏膜的殘留糞便。根據(jù)需要，系統(tǒng)性地檢查黏膜，包括皺褶后的檢查。退鏡至直腸后，抽除結(jié)腸內(nèi)殘留的空氣。

1.4 研究觀察指標(biāo) 研究主要觀察指標(biāo)為腺瘤檢出率(ADR)，定義為結(jié)腸鏡檢查中至少有1個任意大小的腺瘤檢出的受試者比例。研究次要觀察指標(biāo)包括盲腸插管成功率及兩組受試者平均年齡、性別分布、吸煙史、結(jié)腸癌家族史和腸鏡檢查適應(yīng)證的差異。

2 結(jié) 果

2.1 受試者人口學(xué)變量比較 結(jié)果(表1)表明：共202例患者納入研究，試驗組和對照組各101例。兩組性別分布、平均年齡、吸煙史、結(jié)腸癌家族史和腸鏡檢查適應(yīng)證差異無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組受試者人口學(xué)變量比較

2.2 結(jié)腸鏡檢查相關(guān)結(jié)果比較 結(jié)果(表2)表明：兩組盲腸插管成功率均為100%。對照組共檢出腺瘤47枚，試驗組共檢出腺瘤65枚；對照組腺瘤檢出率為31.7%，試驗組腺瘤檢出率為45.4%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組檢出腺瘤平均直徑(10.6±4.0)mm，試驗組檢出腺瘤平均直徑(8.0±4.4)mm，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組和試驗組腺瘤性息肉檢出部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組非腺瘤性息肉檢出率為14.9%，試驗組非腺瘤性息肉檢出率為20.8%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組分別檢出1例結(jié)腸癌。

表2 兩組受試者結(jié)腸鏡檢查相關(guān)結(jié)果比較

3 討 論

來自加拿大和德國的研究數(shù)據(jù)顯示，結(jié)腸鏡檢查并未能降低右半結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率[4-6]。美國近期的研究數(shù)據(jù)也證實了這一點[7-8]。一個合理的解釋是在結(jié)腸鏡檢查中近端結(jié)腸的腺瘤容易被遺漏，尤其是較小的病變更容易被遺漏。不同的原因?qū)е螺^高的近端結(jié)腸腺瘤遺漏率，包括腸道準(zhǔn)備不良和盲腸插管失敗。分劑量腸道準(zhǔn)備提高了整體腸道準(zhǔn)備治療，但并沒有提高腺瘤的整體檢出率，而腺瘤檢出率是結(jié)腸鏡篩查后的間隔期結(jié)直腸癌風(fēng)險的獨立預(yù)測因子[9]。有研究顯示，采用高清晰度、廣角結(jié)腸鏡檢查[10]，窄帶成像[11]，結(jié)腸鏡頂端附加透明帽[12]，退鏡時間長于6 min[13]或改良腸道準(zhǔn)備方法(如分劑量服藥)[14]可提高腺瘤檢出率，但這些技術(shù)的作用多變且不確定，亟需一個“結(jié)腸鏡醫(yī)師掌握”的技術(shù)，用來提高腺瘤檢出率和最大程度減少右半結(jié)腸病變的遺漏。研究結(jié)果[2]表明，與傳統(tǒng)的注氣法相比，水交換法腸鏡檢查總體腺瘤檢出率明顯提高。腺瘤檢出率的提高可能是由于與注氣法相比，水交換法盲腸插管成功率更高，以及溫水起到減少結(jié)腸痙攣的作用，更利于觀察。目前水交換法在歐美已越來越多地被應(yīng)用于常規(guī)腸鏡檢查，但受傳統(tǒng)觀念和注水設(shè)備等的限制，其在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

目前，通過檢出和切除腺瘤來預(yù)防結(jié)直腸癌是推薦做法[15]。美國國家指南建議進行結(jié)腸鏡檢查的內(nèi)窺鏡醫(yī)師至少應(yīng)在年齡50歲或50歲以上的25%的男性和15%的女性中發(fā)現(xiàn)腺瘤[16]。然而，內(nèi)窺鏡醫(yī)師對腺瘤的檢測存在變異性。使用染料噴灑的色素內(nèi)鏡被報道能提高腺瘤檢出率。Soetikno等[17]報道了使用傳統(tǒng)注氣法結(jié)腸鏡的針對性噴灑染料技術(shù)腺瘤的檢出率為42%；而色素內(nèi)鏡在非腺瘤性息肉的檢出中尤其有用。然而，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查時，針對性染色或全結(jié)腸染色通常較為麻煩，需要使用噴灑導(dǎo)管將染色劑均勻地噴灑在黏膜上，因此并沒有被用于常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查[1]。本研究顯示，色素內(nèi)鏡與水交換法的結(jié)合簡便易行，進一步提高了腺瘤檢出率，尤其是較小腺瘤的檢出率，遠遠高于單純的清水交換法。

傳統(tǒng)染料噴灑的色素內(nèi)鏡檢查的一個主要限制是腸道準(zhǔn)備不良，因腸道準(zhǔn)備不良而被排除在外的患者比例從4%到9%不等[18]。本研究表明，采用加入0.008%靛胭脂的水交換是可行的，總體腺瘤檢出率達到45.4%。水交換作為注水法腸鏡檢查的一個重要組成部分，具有補救性清除腸道內(nèi)殘余糞水的效果，免除因腸道準(zhǔn)備不良而排除于色素內(nèi)鏡檢查的患者。腸鏡檢查中注水(含或不含靛胭脂)可以清洗沒有達到最佳腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸；而水交換減少了殘留水的量，在退鏡檢查時不受干擾；稀釋后的0.008%靛胭脂作為表面對比劑，突出了包括息肉在內(nèi)的黏膜病變的表面不規(guī)則性和輪廓，雖未增加對非腺瘤性息肉的檢出率，但明顯增強對腺瘤的檢出率(圖1)。

當(dāng)然，與傳統(tǒng)染料噴灑法相似，本研究的限制也是腸道準(zhǔn)備不佳，殘留的糞便會將藍色的水變綠。殘余糞便的存在，特別是在近端結(jié)腸需要額外的注水和抽吸，以保持靛胭脂溶液的藍色。然而，含靛胭脂的稀釋溶液不影響在水中的腸鏡檢查，染料加水法并沒有使簡單易行的水交換法復(fù)雜化。

圖1 結(jié)腸3 mm微小腺瘤

A：常規(guī)水交換法(對照組)；B：加用0.008%靛胭脂水交換法(試驗組)

綜上所述，本研究結(jié)果表明采用0.008%靛胭脂的水交換法腸鏡檢查簡便易行，且可顯著提高腺瘤檢出率，值得推廣應(yīng)用。