李思漢 ，夏淑潔 ，趙 文 ，李明珠 ，鄧麗金 ，王 洋 ，李燦東 ，

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治，而四診合參是辨證的前提和依據(jù)。四診是以整體觀念為基礎(chǔ)，分別從望、聞、問(wèn)、切4條不同途徑診察和收集病情信息，其原理是“司外揣內(nèi)”?！兜は姆ā费裕骸坝鋬?nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外?！币虼?，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)綜合分析經(jīng)四診收集的癥狀、體征，便可推測(cè)導(dǎo)致疾病發(fā)生的真正原因與內(nèi)在機(jī)制，從而給出辨證診斷[1]。可見(jiàn)，四診信息的準(zhǔn)確與否直接影響辨證診斷與相應(yīng)治療，因而文章圍繞四診信息采集的方法與原則，并結(jié)合四診現(xiàn)代化相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1 四診方法與原理

疾病是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，望、聞、問(wèn)、切四診，分別從不同的角度檢查病情、收集資料，各具獨(dú)立意義和基本內(nèi)容[2]。《醫(yī)門(mén)法律》所說(shuō)：“望聞問(wèn)切，醫(yī)之不可缺一?！比欢?，因傳統(tǒng)中醫(yī)四診的采集過(guò)程常伴主觀性和模糊性的特點(diǎn)，故在中醫(yī)診斷現(xiàn)代化發(fā)展中，研究者逐步注重借助于現(xiàn)代科技手段，以促進(jìn)中醫(yī)四診的客觀、量化。

1.1 望診 中醫(yī)學(xué)四診當(dāng)中，望診居于“神圣工巧”之首，《難經(jīng)》云：“望而知之謂之神。”是指醫(yī)生運(yùn)用視覺(jué)察看患者的神、色、形、態(tài)、舌象以及排出物等外在征象，收集病情資料，以了解病情的方法[1]。作為診法中形成和發(fā)展最早的一種，望診最為直觀方便，也最快最靈敏。有研究表明，通過(guò)人視覺(jué)所獲得的信息量約占人全部器官獲得信息量的80%，故望診在客觀獲取病情資料中占有重要地位。

目前，傳統(tǒng)中醫(yī)望診方式與迅速發(fā)展的系統(tǒng)科學(xué)技術(shù)不斷結(jié)合，尤其在面、舌望診系統(tǒng)研發(fā)方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。一般來(lái)說(shuō)，望診系統(tǒng)主要由圖像采集系統(tǒng)和特征處理系統(tǒng)構(gòu)成。其中，圖像采集系統(tǒng)通常由光源、感光系統(tǒng)和采集環(huán)境3部分硬件組成；而面象特征處理系統(tǒng)則由面象特征提取、色彩校正、圖像分割等面象特征識(shí)別與分析軟件組成。以舌診儀為例，其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)數(shù)字舌圖像采集系統(tǒng)與規(guī)范化舌像特征處理系統(tǒng)來(lái)提取舌部客觀量化指標(biāo)，以研究病證與舌象之間、舌象與癥狀指標(biāo)之間的相關(guān)性，對(duì)不同疾病中特定證候的中醫(yī)舌診客觀化有重要意義[3]。

1.2 聞診 聞診屬中醫(yī)四診之一，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)，審清濁而知部分，視喘息聽(tīng)音聲而知所苦。”明確了聞診的具體內(nèi)容主要是“視喘息、聽(tīng)音聲”?！峨y經(jīng)》進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中聞診的理論，并談到嗅氣味的方法。目前，中醫(yī)診斷學(xué)規(guī)范教材定義為：聞診是通過(guò)聽(tīng)聲音和嗅氣味以了解健康狀況，診察疾病的方法[1]。其中，聽(tīng)聲音是指診察了解患者的聲音、呼吸、語(yǔ)聲、咳嗽、嘔吐、呃逆、呵欠、腸鳴等各種聲響；嗅氣味是指嗅病體和排出物及病室的異常氣味。因聲音和氣味都是在臟腑生理活動(dòng)和病理變化中產(chǎn)生，故可通過(guò)聲音和氣味的異常變化診斷病證。

無(wú)論是聲診還是嗅診，大多依賴(lài)醫(yī)生主觀判斷，缺乏明確定性定量的客觀依據(jù)。近年來(lái)，有學(xué)者提出利用物理學(xué)和聲信號(hào)的數(shù)學(xué)分析處理方法對(duì)中醫(yī)聞診進(jìn)行檢測(cè)分析[4]，這對(duì)促進(jìn)聞診客觀、規(guī)范具有重要意義。在聲診方面，常見(jiàn)的語(yǔ)音提取方式分選擇元音與選擇字句兩種，通過(guò)對(duì)音高、音強(qiáng)、音長(zhǎng)、音質(zhì)等反映語(yǔ)音特點(diǎn)的最基礎(chǔ)的物理要素進(jìn)行研究進(jìn)而分析證候特點(diǎn)[5]。而嗅診主要是測(cè)量或檢測(cè)氣體分子作用于受體產(chǎn)生的物理振幅或化學(xué)產(chǎn)物，再利用傳感器陣列技術(shù)、紅外光譜法、氣相-液相色譜分析等進(jìn)行研究[6]。

1.3 問(wèn)診 問(wèn)診為了解患者癥狀信息的最主要來(lái)源，通過(guò)對(duì)患者或其陪診者進(jìn)行有目的的詢(xún)問(wèn)，以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病相關(guān)的情況，從而診察疾病的方法?！端貑?wèn)·征四失論》云：“診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也?！蓖怀鰪?qiáng)調(diào)了問(wèn)診應(yīng)詢(xún)問(wèn)發(fā)病原因及疾病發(fā)展過(guò)程。明代張景岳創(chuàng)作的《十問(wèn)歌》較全面地歸納總結(jié)了問(wèn)診的內(nèi)容、順序及其辨證意義。影響疾病的因素很多，問(wèn)診的目的在于充分收集其他三診無(wú)法取得的病情資料，尤其在疾病的早期，患者尚未呈現(xiàn)客觀體征，僅有自覺(jué)癥狀的時(shí)，可通過(guò)問(wèn)診抓住診斷線索。

目前，已經(jīng)成功開(kāi)發(fā)出了中醫(yī)智能化問(wèn)診系統(tǒng)，把中醫(yī)理論與計(jì)算機(jī)智能信息處理技術(shù)結(jié)合，構(gòu)建具有人機(jī)對(duì)話和互動(dòng)功能的中醫(yī)問(wèn)診訓(xùn)練體系，以實(shí)現(xiàn)智能分診或臨床輔助診斷。該系統(tǒng)一般由前臺(tái)模版、問(wèn)診處理模版、診斷模版和數(shù)據(jù)庫(kù)管理模版構(gòu)成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)前臺(tái)問(wèn)診模版對(duì)用戶的基本信息進(jìn)行采集，并通過(guò)診斷模版對(duì)癥狀信息進(jìn)行診斷預(yù)測(cè)，而后前臺(tái)模版將顯示診斷預(yù)測(cè)結(jié)果與分診信息[7]。

1.4 切診 切診是醫(yī)生用手對(duì)就診者的某些部位進(jìn)行觸、摸、按、壓，從而了解人體狀態(tài)、診察病情的方法?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“凡用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之?！鼻性\起源與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)密切有關(guān)，通過(guò)循經(jīng)切按，動(dòng)察異常，以診療疾病。而在后世發(fā)展中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)經(jīng)脈循行處淺表動(dòng)脈的異常搏動(dòng)，可以用以分析臟腑氣血陰陽(yáng)等狀態(tài)。《素問(wèn)·三部九候論》中指出通過(guò)診察上、中、下3部有關(guān)的動(dòng)脈，以判斷病情，使得脈診逐漸從循經(jīng)診病中脫離出來(lái)。《難經(jīng)》在此基礎(chǔ)上，首創(chuàng)寸口分部，分寸、關(guān)、尺三部與臟腑主病，闡發(fā)寸口異常脈象及預(yù)后推測(cè)，這對(duì)中醫(yī)脈診理論產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

關(guān)于脈診，常有“心中了了，指下難明”的說(shuō)法，但相比于其他診法，脈診顯得更難以把握。然而，由于脈診在中醫(yī)四診中不可替代的地位，從古至今，對(duì)其研究層出不窮。目前研究者多從脈象的“位、數(shù)、形、勢(shì)”出發(fā)，利用傳感器、脈象識(shí)別技術(shù)等來(lái)代替手指感覺(jué)，通過(guò)對(duì)脈象信息的采集分析處理，獲得客觀定量指標(biāo)[8]。此外，切診的現(xiàn)代化研究還包括穴位儀的研發(fā)，其主要借助于中醫(yī)電測(cè)量技術(shù)，根據(jù)經(jīng)穴和非經(jīng)穴之間電阻的差異進(jìn)行穴位的探測(cè)從而進(jìn)行穴位識(shí)別[9]。

2 四診信息采集原則

臨床上，在四診采集過(guò)程中既要重視不同診法的特殊性，又要強(qiáng)調(diào)診法合參的“全面性”，以保證采集過(guò)程的“規(guī)范性”和所采信息的“準(zhǔn)確性”。因此，全面、規(guī)范、準(zhǔn)確是四診信息采集應(yīng)遵循的3個(gè)核心原則。

2.1 全面 “全面”原則是指四診信息采集的全面性，需要從多角度、多方面、多層次對(duì)四診信息進(jìn)行采集。

2.1.1 多維度收集信息 中醫(yī)的四診是從不同方面、不同途徑診察病情，彼此相互獨(dú)立，相輔相成，對(duì)于診病及辨證有著舉足輕重的作用。收集病情資料應(yīng)立足于中醫(yī)的整體思維，注意信息的完整、豐富、系統(tǒng)性，而“一望而知”或憑脈辨證的做法，不符合中醫(yī)診斷的基本原則[10]。李燦東教授[1]提出通過(guò)從宏觀、中觀、微觀不同維度采集患者信息，以全面掌握病情實(shí)現(xiàn)對(duì)健康狀態(tài)的把握。

2.1.2 注意陰性鑒別癥狀 臨床中需把握陰性癥狀的意義，如口不渴、大便正常、手足溫、舌淡紅、苔薄白等，常具有鑒別診斷的意義，《傷寒論》中常以口不渴說(shuō)明津液未傷，大便如常則說(shuō)明病不在陽(yáng)明腸腑。如《傷寒論》第125條：“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”以小便自利還是不利區(qū)分病在氣分還是血分。因此，不僅要了解陽(yáng)性癥狀、四時(shí)氣候等情況，還要注意患者的陰性癥狀，方能準(zhǔn)確把握病因病機(jī)，實(shí)現(xiàn)“以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣”。

2.1.3 重視病勢(shì)不斷完善 全面系統(tǒng)性收集四診信息是臨床上被著重強(qiáng)調(diào)的，但難以面面俱到，故臨證時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況有目的、有條理地進(jìn)行四診信息的采集。收集四診時(shí)需結(jié)合疾病的緩急輕重，如面對(duì)危急重癥，要求醫(yī)者抓住患者最突出的癥狀、體征，并圍繞這一癥狀、體征收集資料，盡可能在短時(shí)間內(nèi)做出初步診斷，這需要醫(yī)者有較高的診療水平。而后期醫(yī)者需密切關(guān)注病情發(fā)展，并不斷地收集資料以修正、補(bǔ)充初步診斷，實(shí)現(xiàn)辨證的全面性。

2.2 規(guī)范 “規(guī)范”原則主要是指對(duì)四診信息及其采集過(guò)程進(jìn)行規(guī)范，如此實(shí)現(xiàn)四診操作的可重復(fù)性和可行性。

2.2.1 描述規(guī)范化 由于中醫(yī)學(xué)術(shù)自身的復(fù)雜性和特殊性，以及中國(guó)文字的豐富性，使得中醫(yī)學(xué)對(duì)癥狀的描述生動(dòng)有余、規(guī)范不足。再者，中醫(yī)癥狀的描述還存在主觀模糊、多詞一意、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、新的術(shù)語(yǔ)不規(guī)范等情況，這無(wú)疑限制了中醫(yī)四診進(jìn)一步推廣應(yīng)用。因此，要對(duì)癥狀進(jìn)行規(guī)范化處理，克服癥名不規(guī)范、內(nèi)涵外延欠明確、癥狀表述模糊、癥狀間質(zhì)量差別不明顯，鑒別診斷欠清晰等缺點(diǎn)。此外，中醫(yī)四診的規(guī)范化還應(yīng)有利于反映病情本質(zhì)，如新病不欲食的臨床意義不大，久不欲食則常提示脾胃虛弱，若籠統(tǒng)地將所有的情況稱(chēng)為不欲食則不利于認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)。

2.2.2 采集規(guī)范化 因臨床工作錯(cuò)綜復(fù)雜，常存有些病情資料采集過(guò)于匆忙而未規(guī)范操作，從而影響四診信息的客觀性。為了使病情資料真實(shí)可靠，必須認(rèn)真地應(yīng)用每一種診法。首先，醫(yī)者需要掌握中醫(yī)四診基本方法，避免“按寸不及尺，握手不及足”的草率作風(fēng)。其次，應(yīng)盡量避免先入為主和主觀臆測(cè)，防止采集四診信息時(shí)的主觀性和片面性。再者，還要求醫(yī)者能夠有良好的耐心和職業(yè)操守，規(guī)范地完成“既定動(dòng)作”以免貽誤病情。另外，中醫(yī)診斷儀器的研制從不同方面為中醫(yī)信息規(guī)范化采集提供了有力支撐，可良好地實(shí)現(xiàn)可重復(fù)與量化的作用。

2.3 準(zhǔn)確 “準(zhǔn)確”原則是指通過(guò)四診收集的病情資料必須能夠客觀、真實(shí)地反映病情。

2.3.1 客觀收集四診資料 影響四診信息準(zhǔn)確性的因素主要來(lái)自3方面。首先，疾病的臨床表現(xiàn)常復(fù)雜多樣、真假錯(cuò)亂；第二，臨床上患者由于受年齡、教育等因素影響，提供的病史及相關(guān)信息會(huì)出現(xiàn)表達(dá)欠準(zhǔn)欠全，甚至有隱諱、夸大等情況；最后，四診信息的判斷與描述通常由一個(gè)醫(yī)者完成，因此，臨床所采集到四診信息必然存在一定的主觀性。所以，臨床醫(yī)生需要具備極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，在臨床中不僅不能被假象所迷惑，要善于透過(guò)現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)，還要能夠耐心細(xì)致地傾聽(tīng)，多方面反復(fù)詢(xún)問(wèn)，盡可能排除各種干擾因素，以保證病情資料采集過(guò)程中做到客觀、準(zhǔn)確，最大限度地接近患者的實(shí)際情況。

2.3.2 借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 針對(duì)中醫(yī)的主觀性與模糊性等問(wèn)題，中醫(yī)可以積極引進(jìn)聲、光、電、磁等現(xiàn)代科學(xué)儀器和技術(shù)，以提高診斷的準(zhǔn)確性。一方面，在立足中醫(yī)思維基礎(chǔ)上，積極研制和引進(jìn)新的檢測(cè)儀器，并提高其在臨床的實(shí)用性；另一方面，借助于現(xiàn)代人工智能技術(shù)，創(chuàng)立和驗(yàn)證行之有效的獨(dú)特診法、局部診法等，以進(jìn)一步豐富診察的內(nèi)容，而不能永遠(yuǎn)停留在傳統(tǒng)診斷的“三個(gè)指頭、一個(gè)枕頭”的水平上。

3 小結(jié)

總之，患者病情變化錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)有顯隱真假微著之別，病證有先后、主次、標(biāo)本、合病、并病、兼夾之異，醫(yī)生要從千變?nèi)f化、紛紜復(fù)雜的表現(xiàn)中，抓住疾病的本質(zhì)，對(duì)病、證作出正確的診斷。這要求在處理臨床資料時(shí)，從四診合參的原則出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的檢查，發(fā)揮醫(yī)者的主導(dǎo)作用，將諸種診法綜合運(yùn)用，同時(shí)借助中醫(yī)現(xiàn)代化儀器設(shè)備，實(shí)現(xiàn)從多層次、多角度收集全面、規(guī)范、準(zhǔn)確的四診信息，并建立標(biāo)準(zhǔn)、客觀的診斷模式，以提高辨證論治的正確性，增強(qiáng)臨床療效。