余愛玉，樓奇峰，樓立蘭，沈絢麗，馬文聰

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)經過50年的發(fā)展，在手術的功能、范圍和成功率方面都有質的飛躍和提高，成為膽總管結石內鏡下移除術的標準方法[1]。ERCP是通過找到十二指腸乳頭并成功插入三腔導管，注射碘造影劑，利用造影劑在X線下的顯影來進行膽胰疾病的診治。但對于消化道改道術后，傳統(tǒng)的ERCP或單/雙氣囊輔助小腸鏡無法接近十二指腸乳頭的膽管結石患者、不能接受X線照射的孕期膽管結石患者以及對造影劑過敏無法使用造影劑等特殊膽管結石的患者，ERCP不能達到診治目的。超聲內鏡是超聲與內視鏡相結合，通過內鏡下的超聲實時掃描來診治消化道疾患的一種檢查手段，對于這些特殊的膽管結石患者，在超聲內鏡引導下行膽管結石移除術成為ERCP的一個有效的補充[2-3]。2015年4月至2018年9月，杭州市第一人民醫(yī)院消化科成功實施超聲內鏡引導下膽管結石移除術21例，效果良好?，F(xiàn)將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者21例，其中男5例、女16例；年齡28～65歲，平均(37.15±8.26)歲；均診斷為膽管結石，其中孕婦14例(孕12～25周)，造影劑過敏2例，消化道改道術后5例(使用單氣囊小腸鏡進行探查均無法到達十二指腸乳頭或找到十二指腸乳頭，小腸鏡下行ERCP失敗)。

1.2 治療方法

1.2.1超聲小探頭(IDUS)引導下膽管結石移除術

14例孕婦和2例碘造影劑過敏的患者采用IDUS引導下膽管結石移除術。使用260JF十二指腸鏡、內鏡導絲和三腔切開刀，行選擇性膽管插管，回抽膽汁確定插管成功后在膽總管內置入內鏡導絲，進行十二指腸乳頭切開。沿內鏡導絲置入IDUS，應用IDUS自十二指腸乳頭部開始掃查膽總管至肝總管匯合區(qū)，觀察到膽總管結石后，取出IDUS，再通過取石網籃或取石球囊進行取石，取石完成后，用無菌等滲鹽水勻速低壓沖洗膽總管，處理殘留細小結石或膽泥后，再次置入IDUS掃查膽總管以證實結石被完全取盡。本組4例孕婦膽管結石大于1 cm，由于術中沒有使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物(哌替啶和丙泊酚說明書上明確指出孕婦禁用)，如果采取機械碎石，操作時間過長，患者難以忍受，故留置塑料膽道支架，待產后予鎮(zhèn)靜或麻醉下行十二指腸乳頭擴張后取石。10例孕婦膽管內結石基本取盡尚存少許泥沙樣結石，予留置鼻膽管引流。

1.2.2超聲內鏡引導下經左肝順行膽管結石移除術(EUS-TASR)

5例消化道改道術后患者采用EUS-TASR。19G/19A超聲穿刺針進入左肝內膽管，回抽膽汁判斷穿刺成功后，通過穿刺針注入碘造影劑，造影顯示肝內膽管、膽總管以及膽總管內的結石，沿19G/19A超聲穿刺針置入0.035 inch內鏡導絲，反復超選使內鏡導絲進入膽總管，并沿膽總管穿過乳頭進入十二指腸，用6Fr囊腫切開刀進行燒灼自胃壁進入肝內膽管，更換附件順行置入膽道擴張球囊擴張導管，擴張完成后再使用取石球囊順行推動結石通過十二指腸乳頭，膽管結石移除成功后，用鈦夾夾閉胃壁穿刺處。

1.3 結果

16例行IDUS引導下膽管結石移除術的患者和5例行EUS-TASR的患者，均達到治療目標。21例患者術后無急性胰腺炎、氣胸、氣腹、縱隔氣腫、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，1例孕婦術后發(fā)生重度遲發(fā)性出血，及時發(fā)現(xiàn)后予內鏡下鈦夾夾閉止血治療后好轉。21例患者住院時間6～14 d，平均(8.27±3.36)d。

2 護理

2.1 術前評估

術前床邊訪視，通過交流及查閱患者病歷資料，觀察患者術前的心理狀況，了解患者曾患哪些疾病及疾病的控制情況、用藥情況，了解患者是否正接受抗凝治療，是否完善血常規(guī)、血生化、出凝血時間、心電圖等常規(guī)檢查，重點做好患者心肺功能評估及手術的相關宣教。通過術前訪視，了解到14例孕婦均擔心內鏡下手術治療對自身及胎兒帶來的影響，2例碘造影劑過敏和5例消化道改道術后患者也存在不同程度的焦慮，由于自身情況的特殊性及對內鏡下手術專業(yè)知識缺乏了解，患者特別想了解采用手術的方式方法以及成功率情況。訪視中向患者及其家屬介紹內鏡下手術的過程、手術治療時的注意事項以及術后如何適應和配合。通過術前訪視，患者及其家屬的焦慮都有不同程度的緩解，對治療方法有初步認識，做好必要的心身準備。

2.2 術中配合

2.2.1體位安置

IDUS引導下膽管結石移除術、EUS-TASR采用的常規(guī)體位均是側俯臥位，長時間側俯臥位可引起胸腔、腹部受壓迫，易導致呼吸、心臟功能受影響[4]。孕婦因自身腹部膨隆，如果采用側俯臥位不適程度會明顯增加，因此對這些特殊患者采用側臥位來減輕對腹部的壓迫和對于心肺功能的影響。術中患者體位的舒適度非常重要，尤其是未采用鎮(zhèn)靜麻醉用藥的孕婦，無論是側俯臥位還是側臥位對胸部、腹部、右側大腿和膝關節(jié)等部位的有效、舒適支撐尤為重要。采用組合式斜坡軟墊置于患者胸腹部和右大腿及膝關節(jié)部，以減輕胸腹部壓力，保護患者的心肺功能，同時提高患者的舒適度。本組14例孕婦均采用側臥位，2例碘造影劑過敏的患者和5例消化道改道術后患者采用側俯臥位，均未出現(xiàn)不適情況。

2.2.2心肺監(jiān)護

術中持續(xù)心電監(jiān)護，低流量吸氧2～4 L/min，密切觀察血氧飽和度及有無紫紺、呼吸困難等，重點做好呼吸道的管理，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；保持靜脈輸液通暢，準確控制輸液速度，防止引起醫(yī)源性肺水腫。

2.2.3膽管插管配合

2.2.3.1 IDUS引導下膽管結石移除術的膽管插管配合

IDUS引導下膽管結石移除術對操作及配合者要求高，特殊患者如孕婦、碘造影劑過敏者術中不能進行造影，護士須熟練掌握內鏡下治療的原則，準確判斷十二指腸乳頭口膽胰管的軸向，以及內鏡導絲插管過程中力度的把控，手術操作中要能區(qū)分內鏡導絲進入不同腔道或組織的阻力感(膽管、胰管、黏膜下層和肌層)。當護士感受到內鏡導絲進入膽管后，告知醫(yī)生可將三腔切開刀順內鏡導絲進入膽道，回抽膽汁進行確認；當護士感受到內鏡導絲進入胰管或黏膜下組織及時告知醫(yī)生調整三腔切開刀的方向，若反復插入胰管，術后發(fā)生胰腺炎的概率就會明顯增加[5]。本組14例孕期膽管結石患者由于術中沒有采用鎮(zhèn)靜止痛或麻醉用藥，為了減少內鏡操作對孕婦咽喉部的反應，內鏡鏡身涂局麻藥鹽酸利多卡因膠漿，從而降低孕婦術中的咽喉部反應，保證手術順利進行[6]。14例孕婦插管操作時間平均(36.48±6.26)min(從內鏡進入口腔到內鏡拔出口腔的時間)，插管過程順利；2例造影劑過敏患者術中給予咪唑安定2.5 mg和鹽酸哌替啶50 mg靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，術中予生命體征監(jiān)測，維持氣道通暢，患者配合良好，插管順利。

2.2.3.2 EUS-TASR膽管插管配合

EUS-TASR需在X線透視下操作，因此配合者要對內鏡圖像的知識、超聲內鏡的知識、影像學知識熟練掌握。超聲內鏡下穿刺成功進入左肝管分支后，內鏡導絲在超選進入左肝管及膽管的過程中，配合護士根據(jù)影像學圖像顯示來調整內鏡導絲的力度和方向，在對十二指腸乳頭做球囊擴張過程中，在影像學定位的基礎上控制好球囊擴張時的力度和速度，以防止十二指腸乳頭撕裂出血。在EUS-TASR操作過程中護士須掌握每一個細節(jié)，并且在關鍵時刻提醒操作者，以防止手術的失敗以及減少手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。本組5例消化道改道術后患者在術中予咪唑安定3 mg和鹽酸哌替啶100 mg靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，平均手術時間(44.26±5.81)min。

2.3 術后護理

2.3.1安全轉運和病情交接

在離開內鏡手術室前15 min，由手術操作者評估患者生命體征，病情允許轉運后，由內鏡手術巡回護士通知患者所要返回的病區(qū)，做好接收術后患者的準備工作，為患者準備床單位、氧氣、負壓吸引裝置、監(jiān)護儀等，調整病房環(huán)境溫度；轉運過程根據(jù)病情準備轉運用物，由內鏡護士及家屬陪同，將患者安全護送到病區(qū)。安置妥當體位、生命體征監(jiān)測后，內鏡配合護士與病房責任護士再進行床邊交接，交接內容包括手術方式及術中病情變化、各種引流管道及物品交接，注意交接轉運前已執(zhí)行的治療措施和藥物，并在內鏡手術交接單上雙簽名。

2.3.2并發(fā)癥的識別

內鏡下行膽管取石術的常見并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎、膽道感染和穿孔。孕婦或造影劑敏感患者行超聲內鏡引導下膽管結石移除術，因為反復的嘗試性插管及超聲探頭反復進出膽管，極易引起術后急性胰腺炎、乳頭出血及穿孔等并發(fā)癥；EUS-TASR術后常見并發(fā)癥有穿刺處出血，氣胸、氣腹、縱隔氣腫，膽道感染及急性胰腺炎，因此，術后早期并發(fā)癥的識別尤為重要，內鏡室護士根據(jù)術中情況，重點對可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察要點與病房護士進行交接，嚴密監(jiān)測患者腹部體征、生命體征、血尿淀粉酶及大便顏色等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。本組1例孕婦術后發(fā)生重度遲發(fā)性出血，及時發(fā)現(xiàn)后予內鏡下鈦夾夾閉止血治療后好轉。

3 小結

超聲內鏡引導下膽管結石移除術治療消化道改道術后及特殊患者，成為傳統(tǒng)ERCP的一個有效補充。護理配合措施主要是：術前進行有效的評估；術中做好體位安置和心肺功能的監(jiān)護，熟練配合醫(yī)生行膽管插管操作；術后安全轉運患者，做好與病區(qū)護士的床頭交接，并介紹并發(fā)癥的觀察及處理方法。