復(fù)雜紫紺型先天性心臟病終末期患者1例行心肺聯(lián)合移植術(shù)后早期心肺康復(fù)護理

褚君卿，高春華，俞 超

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

復(fù)雜的先天性心臟畸形患者是發(fā)生心肺功能衰竭的主要風險群體[1]。心肺聯(lián)合移植(combined heart lung transplantation，CHLT)是現(xiàn)階段終末期心肺功能衰竭唯一有效的治療方法[2]。CHLT涉及多學(xué)科，手術(shù)難度高、操作繁雜且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高。肺部感染是CHLT術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡主要原因[3]。研究表明術(shù)后早期進行多學(xué)科綜合護理干預(yù)及心肺康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者心肺功能狀態(tài)，可降低CHLT術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院在成熟的心臟移植和肺移植的手術(shù)治療基礎(chǔ)上，于2019年3月14日成功為1例復(fù)雜紫紺型先天性心臟病終末期患者行CHLT術(shù)。經(jīng)多學(xué)科團隊協(xié)作治療和護理，患者于術(shù)后32 d順利康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，30歲，因“胸悶氣急5月余，再發(fā)加重2月余”就診于當?shù)蒯t(yī)院，病情無明顯好轉(zhuǎn)。為求進一步治療于2019年2月25日來院就診，以“先天性心臟病、室間隔缺損、肺動脈高壓”收治入院。入院查體：患者脊柱側(cè)彎畸形，杵狀指，口唇紫紺，伴有全身皮膚及鞏膜黃染；胸部CT平掃+增強示心臟畸形，肺動脈高壓表現(xiàn),兩肺散在纖維灶；心臟彩色多普勒超聲示復(fù)雜先天性心臟病，肺動脈位于主動脈右側(cè)，極度增寬，巨大室間隔缺損，室間隔雙向分流，共同房室瓣伴關(guān)閉不全，返流重度，肺動脈高壓。多學(xué)科專家會診意見：患者目前已為復(fù)雜紫紺型先天性心臟病終末期，隨時可能發(fā)生生命危險，內(nèi)科保守治療效果有限，CHLT是唯一可能的出路。在完成心肺移植前評估和積極術(shù)前準備后，患者于入院第17天在全麻體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下行CHLT，術(shù)后轉(zhuǎn)入綜合ICU進行監(jiān)護治療?；颊呷隝CU后給予相應(yīng)對癥支持治療，于術(shù)后第5天拔除氣管插管改經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)?；颊哂谛g(shù)后第11天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后32 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 氣道護理

CHLT后相關(guān)神經(jīng)反射弧被切斷，咳嗽反射僅是殘余氣管的反射作用，所以氣道管理是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵措施。本例患者在術(shù)后有創(chuàng)機械通氣期間使用瑞芬太尼和丙泊酚進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持鎮(zhèn)靜躁動評分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)在-2～0分。每8 h 使用醫(yī)用振動排痰儀對患者進行排痰治療，并給予體位輔助排痰，每30 min更換體位1次，借助重力和振蕩作用，促進氣管內(nèi)痰液向主支氣管移動。主管護士協(xié)助醫(yī)生使用纖維支氣管鏡進行吸痰及氣道吻合口的觀察，1次/d。支氣管肺泡灌洗聯(lián)合振動排痰治療對于重癥肺炎患者的痰液引流更為有效，可有效縮短有創(chuàng)機械通氣時間[5]。研究表明吻合口氣道并發(fā)癥仍是肺移植術(shù)后的一個重要問題，纖維支氣管鏡在觀察吻合口氣道并發(fā)癥中發(fā)揮重要的作用[6]。該患者術(shù)后1次/2 d的胸部X線檢查顯示未發(fā)生肺不張；患者有創(chuàng)機械通氣期間血氣分析結(jié)果正常；痰液培養(yǎng)無細菌生長。

2.2 脫機拔管訓(xùn)練

術(shù)后第5天，在主管醫(yī)生、護士和呼吸治療師床邊嚴密觀察患者的生命體征及呼吸形態(tài)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過全面充分的評估，進行自主呼吸實驗(spontaneous breathing trial，SBT)1 h,同時復(fù)查血氣分析在正常范圍內(nèi)。主管護士協(xié)助呼吸治療師在充分吸除患者氣道及口鼻分泌物后給予脫機拔管。拔管后給予HFNC，設(shè)定參數(shù)為：溫度34℃，流量45 L/min，F(xiàn)iO2為0.21，以確?；颊吆侠淼难醑熀蜌獾罎窕?，并促進痰液排出。拔除人工氣道后患者能自主咳出黃膿黏痰。脫機第2天患者主訴呼吸費力，2 h內(nèi)SpO2由98%降至94%左右，心率、血壓、呼吸頻率較前增高，予無創(chuàng)呼吸機間斷輔助通氣。因患者患復(fù)雜紫紺型先天性心臟病，長期處于蹲踞體位導(dǎo)致胸廓畸形脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎患者在吸氣時有自相矛盾的內(nèi)向運動，導(dǎo)致通氣效率低下，破壞正常的通氣-血流灌注平衡，從而導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生[7]。正確使用無創(chuàng)正壓通氣可以改善患者呼吸矛盾運動現(xiàn)象從而改善患者的呼吸形態(tài)及氧合。經(jīng)過1～2 h/次，2次/d無創(chuàng)正壓輔助通氣2 d后，患者無胸悶、氣急等主訴。研究證明系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練能有效改善脊柱側(cè)彎患者肺功能，從而改善患者的預(yù)后[8]。本例患者在有創(chuàng)機械通氣撤除后，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下由主管護士指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練和咳嗽排痰訓(xùn)練，包括呼吸肌鍛煉、胸廓放松鍛煉(腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽運動等)，2次/d，并根據(jù)患者的耐受程度及時調(diào)整訓(xùn)練方案。該患者經(jīng)合理的呼吸康復(fù)訓(xùn)練后全程使用HFNC氧濃度21%情況下，SpO2可以維持在96%以上，血氣分析結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

2.3 早期心臟康復(fù)訓(xùn)練

WHO對心臟康復(fù)的定義是確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和，以便患者通過自己的努力在社會上盡可能恢復(fù)正常的功能[9]。研究表明心臟移植術(shù)后早期有氧運動訓(xùn)練可以逆轉(zhuǎn)與心臟去神經(jīng)支配相關(guān)的病理生理后果，并預(yù)防免疫抑制引起的不良反應(yīng)，通過體能訓(xùn)練可以改善再植神經(jīng)支配和自主神經(jīng)控制，而運動康復(fù)是心臟康復(fù)的關(guān)鍵措施[10]。根據(jù)2018年促進術(shù)后康復(fù)學(xué)會(The Enhanced Recovery After Surgery Society，ERAS)聯(lián)合歐洲胸外科醫(yī)師學(xué)會(European Society of Thoracic Surgeons, ESTS)共同發(fā)布的促進肺外科術(shù)后恢復(fù)指南，并參考專家建議[11]制定符合患者個體化的術(shù)后早期活動康復(fù)訓(xùn)練計劃。該患者的康復(fù)活動計劃由主管醫(yī)生和康復(fù)治療師共同參與制定并由主管護士和康復(fù)護士共同完成。術(shù)后第2天患者生命體征基本平穩(wěn)，給予床頭抬高45°，雙下肢氣壓泵持續(xù)氣壓治療，手指、手腕、足踝等小關(guān)節(jié)進行被動運動；術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進行床上移動活動、軀干自主控制活動，使被動運動與主動運動相結(jié)合，活動時嚴密監(jiān)測患者生命體征并根據(jù)患者耐受程度及時調(diào)整康復(fù)運動計劃；術(shù)后第4天指導(dǎo)患者進行床上翻身訓(xùn)練；術(shù)后第5天給予床頭抬高60°，并指導(dǎo)患者進行坐位轉(zhuǎn)換適應(yīng)訓(xùn)練；術(shù)后第6天患者進行床上功能椅坐起鍛煉3 h，協(xié)助患者坐起完成刷牙、洗臉、扣紐扣等日常自理活動；術(shù)后第8天指導(dǎo)患者下床活動，使用輪椅坐起鍛煉2 h，并根據(jù)患者實際情況每天增加下床活動次數(shù)與時間直至患者轉(zhuǎn)出ICU?；颊咴贗CU的康復(fù)活動訓(xùn)練期間，主管護士嚴密監(jiān)測患者生命體征，以患者安全為首要目標，該患者未發(fā)生管道滑脫、心律失常等不良事件。

2.4 營養(yǎng)支持

患者患有復(fù)雜紫紺型先天性心臟病，近半年因心力衰竭頻繁發(fā)作導(dǎo)致嚴重營養(yǎng)不良。入院時患者體質(zhì)指數(shù)(body mass index ，BMI)為14.9，屬于極度營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致機體抵抗力下降。因此早期合理的營養(yǎng)支持對于危重癥患者的預(yù)后及康復(fù)至關(guān)重要。根據(jù)2018歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)指南，術(shù)后第2天即給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后第3天患者胃排空差，給予促胃動力藥后效果不佳，分析其原因可能與術(shù)中迷走神經(jīng)損傷相關(guān)，可能會增加反流、誤吸及肺部感染的風險，導(dǎo)致移植物功能衰竭[12]。因此為在不中斷患者營養(yǎng)供給的基礎(chǔ)上減少以上風險，給予患者留置鼻空腸管。術(shù)后第5天拔除氣管插管后，評估患者發(fā)聲情況，指導(dǎo)患者進行空吞咽與交替吞咽、吞咽口水、點頭樣吞咽等吞咽功能訓(xùn)練。研究表明CHLT患者吞咽困難的發(fā)生率高達70.5%，其中25%的患者表現(xiàn)為聲帶麻痹[13]。因此早期識別和管理上述高危人群，可提高肺和/或心臟移植患者的生活質(zhì)量，在減少患者住院時間的同時降低患者的病死率。在拔管4 h后給予患者行洼田飲水試驗，順利通過后給予香蕉、米糊等食物鍛煉患者吞咽功能?；颊咴谛g(shù)后第10天拔除鼻空腸營養(yǎng)管后能完全經(jīng)口進食稀飯、面條、餛飩等半流質(zhì)食物。本例患者在自主進食期間，無嗆咳、誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生，出院時患者BMI指數(shù)上升至16。

2.5 睡眠障礙的護理

睡眠是人類最基本的生理需求,也是恢復(fù)個體智力和精力不可或缺的條件。ICU患者具有病情嚴重、復(fù)雜等特點,其睡眠問題容易被忽視，約有50%的ICU患者存在睡眠障礙，大部分ICU患者由于疼痛、插管后的異物感等不適導(dǎo)致睡眠中斷[14]。患者術(shù)前長期存在嚴重的心力衰竭，需長時間保持端坐臥位來減輕呼吸困難，因而存在嚴重的睡眠障礙。根據(jù)美國2016年升級版PAD(pain，agitation，delirium)指南提出新的eCASH概念(early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care)，即以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，進一步強調(diào)最小化鎮(zhèn)靜理念[15]。在患者有創(chuàng)機械通氣期間給予瑞芬太尼0.08 mg/h和丙泊酚1～2 mg/kg·h-1泵注維持鎮(zhèn)靜，日間維持RASS評分在-1～0分，夜間維持RASS評分在-2～-1分，維持重癥疼痛觀察工具(Critical care Pain Observation Tool, CPOT)評分在0～2分之間。根據(jù)患者疾病狀態(tài)和治療目標選擇呼吸模式并進行合理的參數(shù)設(shè)置，術(shù)后第3天開始日間進行壓力支持通氣 (preassure support ventilation, PSV)模式呼吸鍛煉1～2 h，夜間壓力控制模式(preassure control,PC)降低患者呼吸做功，通過增加人機同步，提高氣體交換促進患者睡眠。脫機拔管后患者日間進行康復(fù)訓(xùn)練，夜間給予右美托咪啶0.1～0.2 μg/kg·h-1輔助睡眠，患者夜間RASS評分在-1～0分之間。脫機后第2天患者主訴右肩關(guān)節(jié)疼痛致入睡困難，遵醫(yī)囑給予嗎啡3 mg皮下注射緩解疼痛輔助睡眠。為減少感染以及保證患者的睡眠，將患者置于單間隔離病房，護士夜間盡量集中操作，減少因護理操作而引起患者睡眠中斷情況。該患者在ICU期間無因其他不適導(dǎo)致睡眠障礙的主訴，夜間基本能維持3～4 h持續(xù)睡眠時間，日間在活動間隙能保證1～2 h的睡眠時間。

3 小結(jié)

CHLT專業(yè)性強、并發(fā)癥多、術(shù)后生存率低，對于臨床護理是巨大的挑戰(zhàn)。本例患者的護理重點是氣道護理、脫機拔管訓(xùn)練、早期心臟康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、改善睡眠障礙等措施，以促進患者早日康復(fù)。