陳 紅，胡愛玲

中山大學(xué)護理學(xué)院，廣東廣州 510080

腎移植是目前公認的治療終末期腎病最理想的手段[1]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，我國腎移植手術(shù)例數(shù)已突破1萬例/年，居全球第2位[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及新型免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植受者(kidney transplantation recipients，KTRs)術(shù)后生存率顯著提高，1年生存率達95%[3]，但遠期生存率不太理想。研究發(fā)現(xiàn)，體力活動對KTRs術(shù)后生存質(zhì)量有重要意義，體力活動不足會使KTRs心肺功能下降、血脂升高、營養(yǎng)狀況受損，以及病死率增加，而增加體力活動可提高KTRs最大攝氧量、肌力和生活質(zhì)量，還可降低血壓、血糖及體質(zhì)量[4-8]。相關(guān)指南推薦KTRs每周進行規(guī)律的體力活動[9]。然而，KTRs術(shù)后多為久坐的生活方式，總體體力活動水平不理想。本文對體力活動的定義及測量工具，KTRs體力活動現(xiàn)狀、意義、影響因素等進行綜述，以期為醫(yī)護人員開展KTRs體力活動干預(yù)提供參考。

1 概述

在護理和醫(yī)學(xué)相關(guān)的文獻中，“體力活動”和“運動”這兩個術(shù)語常被交替使用，但含義不同。WHO將“體力活動”定義為任何由骨骼肌收縮引起能量消耗的身體活動，而“運動”是一種有計劃、有結(jié)構(gòu)、有目的和重復(fù)性的體力活動，屬于體力活動的范疇[10]。體力活動強度是指單位時間內(nèi)參加某項活動時消耗的能量，常采用代謝當(dāng)量(metabolism equivalent，MET)表示。MET指工作時的代謝率與標(biāo)準(zhǔn)靜息代謝率的比值，1.0 MET=3.5 ml O2/(kg·min)，即健康成人靜坐時每千克體質(zhì)量從事1 min活動消耗3.5 ml氧氣。體力活動的測量工具包括主觀法和客觀法。主觀法主要包括問卷、量表、訪談和日記等形式。常見有國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)[11]、老年人體力活動量表(Physical Activity Scale for the Elderly, PASE)[12]、Baecke體力活動問卷(Baecke Habitual Physical Activity Questionnaire，BHPAQ)[13]等。主觀法易于使用和管理，且成本較低，但受患者自身理解力、記憶偏差、受教育程度等因素的影響，結(jié)果易產(chǎn)生偏倚?？陀^法包括心率監(jiān)測器、加速度計、計步器、直接或間接熱量測定法、雙標(biāo)記水技術(shù)等[14]。加速度計可估計運動的強度和持續(xù)時間，包括總能量消耗、總步數(shù)、體力活動時間、休息時間和睡眠時間[15]，優(yōu)點是結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確，且儀器非侵入性，佩戴者負擔(dān)較輕。計步器常用于測量以步行為主的研究，基本輸出是步數(shù)，也可通過步長及步數(shù)來估算距離，具有較高的準(zhǔn)確性，但無法測量步行以外的活動量[14]。雙標(biāo)記水技術(shù)是測量體力活動能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)，常用于驗證其他測量工具的信效度。該方法的優(yōu)點是具有較高的準(zhǔn)確性，但無法獲得具體的活動類型。由于該方法需專業(yè)人員操作，實驗持續(xù)時間長，且費用昂貴，因此不適用于大規(guī)模的人群研究。

2 KTRs體力活動研究現(xiàn)狀

2.1 KTRs體力活動的指南推薦及實施

2.1.1KTRs體力活動的指南推薦

WHO對體力活動的推薦是：為改善心肺功能和肌肉骨骼健康，減少非傳染性疾病和抑郁癥的風(fēng)險，健康成人每周至少要進行150 min中等強度或75 min高強度的有氧運動，或等量的中等強度到高強度體力活動(moderate to vigorous physical activity，MVPA)[10]。澳大利亞心臟協(xié)會推薦健康成人平均走10 000步/d來維持健康，相當(dāng)于除常規(guī)的日?；顒恿客饷咳詹叫?0 min[16]。《美國人體力活動指南》指出，患有慢性疾病或殘疾的成人在能力允許時應(yīng)遵循與健康成人相同的體力活動推薦[17]。2009年《全球改善腎臟病預(yù)后組織腎移植受者管理臨床實踐指南》指出，應(yīng)鼓勵KTRs采取健康的生活方式，包括規(guī)律的運動，以維持健康的體質(zhì)量[18]。2012年《全球改善腎臟病預(yù)后組織慢性腎病管理指南》建議慢性腎病患者每周至少5次，每次至少30 min的中等強度體力活動[19]。目前關(guān)于KTRs的體力活動指南尚未見報道。

2.1.2KTRs體力活動實施現(xiàn)狀

KTRs的體力活動并不理想，大部分未達到指南推薦的體力活動水平。Takahashi等[4]的研究顯示，移植前期腎移植候選者的體力活動能力及水平便低于一般人群，移植后早期KTRs體力活動有所增加，但仍然低于一般人群。Dontje等[20]采用加速度計對成人KTRs進行調(diào)查，結(jié)果顯示，KTRs術(shù)后1個月的步數(shù)為6 326步/d，術(shù)后1年增加至7 562步/d，只有25%的KTRs達到10 000步/d的步數(shù)，總體上仍低于10 000步/d，MVPA時間沒有增加，表明KTRs術(shù)后1年的體力活動水平并沒有明顯增加，尤其是中等強度以上的活動，且總體步數(shù)低于指南推薦水平。此外，KTRs術(shù)后多保持靜坐的生活方式，而靜坐時間超過8 h/d會大大增加各種慢性病、心血管疾病及全因死亡的發(fā)生風(fēng)險。Patterson等[21]的研究顯示，KTRs靜坐時間為564 min/d，相當(dāng)于9.4 h/d。Van等[22]的研究結(jié)果顯示，KTRs平均靜坐時間為工作日693.1 min/d，周末534.5 min/d，均超過8 h/d，提示靜坐的生活方式在KTRs中較普遍，應(yīng)引起重視。

2.2 KTRs體力活動的意義

2.2.1增加體力活動有助于降低KTRs心血管疾病發(fā)生風(fēng)險

KTRs體力活動不足是非常普遍的現(xiàn)象，而缺乏體力活動已被確定為KTRs發(fā)生心血管疾病的重要危險因素之一[8]。體力活動不足會導(dǎo)致KTRs體質(zhì)量增加或肥胖，而肥胖會導(dǎo)致高血壓、高血脂及頸動脈內(nèi)膜增厚等問題，從而增加心血管疾病的風(fēng)險[23]。Zelle等[24]對540例KTRs的體力活動進行4.7～5.7年的隨訪，結(jié)果顯示，心血管疾病的病死率與體力活動水平呈負相關(guān)，體力活動較低的患者因心血管疾病死亡的比例明顯高于體力活動較高的患者。Greenwood等[25]和O’Connor等[26]均對KTRs進行為期12周的有氧或抗阻力訓(xùn)練的研究，結(jié)果表明，進行有氧與抗阻力訓(xùn)練的患者脈搏波傳導(dǎo)速度降低，這是評估動脈僵硬度的指標(biāo)，也是心血管疾病的獨立預(yù)測因子。Pooranfar等[27]的研究對KTRs進行每周3次、每次60～90 min的運動訓(xùn)練，共持續(xù)10周，結(jié)果顯示，運動訓(xùn)練可降低甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白水平，從而降低動脈硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生風(fēng)險。Calella等[5]對KTRs體力活動的系統(tǒng)評價中，大部分研究顯示增加體力活動可提高KTRs的心肺功能，輕度降低動脈血壓和體質(zhì)量。此外，Roi等[6]對KTRs進行12個月的體力活動研究，結(jié)果顯示，患者體質(zhì)指數(shù)及體脂含量顯著降低，有氧耐力和下肢力量明顯提高。由此可見，體力活動可通過降低體質(zhì)量和體脂含量，提高心肺耐力及肌肉力量，從而降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)鼓勵KTRs增加體力活動，尤其是規(guī)律的中等及以上強度的體力活動。

2.2.2增加體力活動有助于改善KTRs移植腎功能及降低病死率

增加體力活動是一種提高KTRs移植腎功能的有效方法。MacKinnon等[28]的系統(tǒng)評價顯示，高體力活動水平可改善KTRs預(yù)后，減少腎功能迅速降低的危險，提高KTRs的移植腎存活率。Lima等[29]對KTRs進行每周3次、每次90 min的有氧或抗阻力訓(xùn)練項目，共持續(xù)6個月，結(jié)果表明，患者腎功能顯著改善。Robinson-Cohen等[30]的研究顯示，體力活動水平更高的患者其估計腎小球濾過率丟失速率更慢。此外，越來越多的證據(jù)表明，體力活動可降低全因死亡的風(fēng)險。Rosas等[31]對507例KTRs的體力活動及臨床結(jié)局進行8年的隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有128例KTRs死亡，而體力活動越高的KTRs其病死率越低，存活率越高，提示KTRs體力活動是全因死亡包括移植腎功能死亡的預(yù)測因子，低體力活動會導(dǎo)致較高的病死率。Zelle等[24]的研究顯示，540例KTRs中體力活動最高組全因死亡率低于體力活動最低組。因此，評估KTRs不同階段的體力活動可能是判斷KTRs死亡風(fēng)險的有效方法，腎移植候選者和受者都應(yīng)該積極進行體力活動。

2.2.3增加體力活動有助于提高KTRs生活質(zhì)量

體力活動可顯著改善KTRs生活質(zhì)量。一項系統(tǒng)評價顯示，接受結(jié)構(gòu)化體力活動的KTRs生活質(zhì)量評分更高[4]。Raymond等[32]的研究表明，KTRs的步數(shù)越多，久坐時間越少，其生活質(zhì)量越高。Roi等[6]的研究中，KTRs接受移植中心每周3次、每次1 h的監(jiān)督式有氧運動結(jié)合抗阻力訓(xùn)練項目，12個月后，在生活質(zhì)量方面，患者生理功能、生理職能和社會功能均得到顯著提高。Pooranar等[27]對KTRs進行為期10周的鍛煉干預(yù)，結(jié)果顯示，鍛煉的KTRs睡眠質(zhì)量提高了27%，睡眠時間增加了30 min。Tzvetanov等[33]的研究顯示，KTRs進行體力活動可增加肌肉力量，幫助緩解身體疼痛，改善健康狀況的感知能力，恢復(fù)社會功能，實現(xiàn)再就業(yè)，重新獲得自我及社會的認同感。

2.3 KTRs體力活動的影響因素

2.3.1生理因素

研究表明，身體功能受限、能量不足、合并其他疾病是阻礙KTRs體力活動最普遍的因素[34]。身體功能受限是指身體能力不足，如活動能力或肌肉力量不足、身體疼痛或痙攣。骨骼肌萎縮和肌力下降普遍存在于血液透析患者中，并持續(xù)于腎移植后，導(dǎo)致KTRs缺乏足夠的精力和體能進行體力活動[4]。Yanishi等[35]比較了骨骼肌減少癥和非骨骼肌減少癥KTRs的體力活動，結(jié)果表明，非骨骼肌減少癥KTRs的體力活動水平更高。Van等[22]對器官移植受者(含342例KTRs)的體力活動、靜坐時間及影響因素進行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，身體功能受限是阻礙患者進行規(guī)律鍛煉的重要生理因素，而更好的身體功能是進行更多體力活動的前提條件。此外，腎移植前合并貧血、心血管疾病、糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變以及肥胖癥等疾病的KTRs在腎移植后依然存在此類疾病，或部分緩解，或加重，這些合并疾病會導(dǎo)致KTRs身體功能下降，心肺耐力不足，從而影響體力活動[4]。

2.3.2社會心理因素

KTRs體力活動受多種社會心理因素的影響，心理因素包括運動恐懼、缺乏動機、自我效能低以及對運動安全性的擔(dān)心等，社會因素包括經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險及社會支持等[7]。KTRs在移植前經(jīng)歷長期的慢性病消耗或透析治療，身體功能嚴(yán)重下降，出現(xiàn)虛弱乏力、肌肉萎縮等癥狀，因此在移植后可能會對其身體狀況缺乏信心，甚至將氣喘、疲乏等癥狀誤認為是健康威脅，從而不敢或停止進行體力活動。Zelle等[36]研究KTRs的體力活動、運動恐懼與運動自我效能的關(guān)系，結(jié)果顯示，運動恐懼越高，自我效能越低，體力活動水平越低，且自我效能是運動恐懼與體力活動的中介變量。Van等[34]對實體器官移植受者(包括KTRs)的質(zhì)性研究顯示，自我效能低、缺乏鍛煉動機、害怕切口裂開等是限制體力活動的重要因素，患者擔(dān)心過多或不當(dāng)?shù)捏w力活動會導(dǎo)致切口裂開，害怕可能會損害其移植腎的安全，因此不敢進行鍛煉。其次，社會支持對KTRs體力活動有積極的促進作用，大多數(shù)患者認為家人的鼓勵、支持和陪伴是促進其體力活動的重要因素[37]。此外，Goldfarb-Rumyantzev等[38]研究社會經(jīng)濟因素對KTRs結(jié)局的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)濟狀況較好的患者能夠獲得更完善的醫(yī)療保健和較全面的疾病知識，促使其進行體力活動。

2.3.3藥物因素

KTRs需長期服用藥物如激素、免疫抑制劑等以保證移植腎功能，藥物不良反應(yīng)會直接或間接影響體力活動。骨質(zhì)疏松和骨折是腎移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率和病死率高，KTRs在移植后1年骨質(zhì)量迅速丟失，產(chǎn)生疲乏、腰背或全身疼痛，嚴(yán)重時甚至壓迫心肺，導(dǎo)致心肺功能下降，使其活動能力受限，造成體力活動水平下降[39]。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨形成抑制可能是早期和長期KTRs骨丟失的最重要因素，而類固醇激素對成骨細胞有直接毒性，導(dǎo)致破骨細胞活性增加。兩種激素還具有促進鈣流失和骨質(zhì)減少的作用[39]，從而限制KTRs進行體力活動。免疫抑制劑還會產(chǎn)生肌肉神經(jīng)毒性，導(dǎo)致肌肉萎縮以及氧化能力下降，進而引起活動能力下降[40]。其他不良反應(yīng)如肥胖或體質(zhì)量增加、貧血等均會影響KTRs術(shù)后的體力活動[4,22]。

2.3.4醫(yī)療系統(tǒng)因素

KTRs是否進行體力活動也與醫(yī)生的建議和指導(dǎo)有關(guān)。醫(yī)護人員對其體力活動的推薦和指導(dǎo)、對患者的支持與鼓勵是影響KTRs體力活動的重要因素。70%的KTRs表示醫(yī)護人員的推薦是促進其進行體力活動的主要因素[37]。Van等[34]的研究顯示，缺乏醫(yī)護人員的專業(yè)知識指導(dǎo)會導(dǎo)致患者對參加體力活動產(chǎn)生消極情緒，甚至停止體力活動。但是，約3/4患者表示醫(yī)生沒有提及運動相關(guān)的問題，或缺乏對運動量和運動類型的具體指導(dǎo)[7]。王婷婷等[41]的研究也發(fā)現(xiàn)，35%的醫(yī)生認為患者不會對運動康復(fù)感興趣，40%的醫(yī)護人員擔(dān)心與運動相關(guān)的風(fēng)險，因此不會為患者提供體力活動的相關(guān)建議或具體指導(dǎo)，從而導(dǎo)致患者不敢或不知如何進行體力活動。此外，在維持長期效果的康復(fù)實踐方面，KTRs普遍缺乏結(jié)構(gòu)性、專業(yè)性的機構(gòu)支持，如居家運動康復(fù)咨詢，社區(qū)運動康復(fù)中心等[7]，也使其體力活動受到一定影響。這提示應(yīng)加強和完善KTRs出院后體力活動的健康教育及指導(dǎo)。

3 結(jié)語

KTRs體力活動對其生存質(zhì)量至關(guān)重要。受生理因素、社會心理因素、藥物因素和醫(yī)療系統(tǒng)因素等影響，大部分KTRs維持著久坐的生活方式，體力活動有待提高。體力活動不足會增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險和病死率，降低移植腎功能和生活質(zhì)量。因此，應(yīng)積極處理合并疾病及癥狀，評估藥物的不良反應(yīng)；增加醫(yī)護人員對KTRs體力活動的專業(yè)建議和指導(dǎo)，消除患者的恐懼和疑慮；鼓勵家屬給予足夠的情感支持，提高KTRs運動自我效能，使其能積極進行體力活動，改善身體功能，提高生活質(zhì)量。