李 珍，謝常寧

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長沙 410008

咽喉腫瘤是指發(fā)生在喉部或咽部的腫瘤，其惡性腫瘤常見于口咽癌、下咽癌和喉癌[1]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)損傷和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程，是咽喉腫瘤常見的并發(fā)癥[2]。常見的臨床表現(xiàn)有嗆咳、誤吸、進食后聲音喑啞變嘶等，且易發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重后果，甚至危及生命[3]。國內(nèi)外研究顯示，咽喉腫瘤吞咽障礙的患病率處于較高水平，為50%～60%[3-4]。因此，早期識別咽喉腫瘤患者吞咽障礙的危險因素，并采取干預(yù)措施預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生具有重要意義。本文對咽喉腫瘤患者吞咽障礙的危險因素及干預(yù)措施進行綜述，以期為臨床預(yù)防和治療吞咽障礙提供參考。

1 咽喉腫瘤患者發(fā)生吞咽障礙的危險因素

1.1 年齡

高齡是咽喉腫瘤患者發(fā)生吞咽障礙的危險因素，老年患者隨著年齡的增長，其口、咽、食管部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，這些變化易導(dǎo)致吞咽反射延遲、唾液分泌減少及代償能力減弱，從而引發(fā)吞咽障礙[5]。研究顯示，頭頸部腫瘤患者吞咽障礙的發(fā)生率與年齡增長呈正相關(guān)[6]。汪萍等[7]的研究顯示，350例喉癌、下咽癌患者中有120例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的誤咽、嗆咳，發(fā)生率為34.3%，其中高齡組術(shù)后誤咽的發(fā)生率明顯高于其他年齡組。有學(xué)者提出，年老體弱的咽喉腫瘤患者不可勉強保留喉功能，以避免術(shù)后發(fā)生難治性的嗆咳[8]。因此，應(yīng)充分考慮年齡對吞咽障礙的影響，為患者制訂個體化的治療方案，以減少咽喉腫瘤患者吞咽障礙的發(fā)生。

1.2 腫瘤T分期及主體部位

較晚的T分期是咽喉腫瘤患者發(fā)生吞咽障礙的危險因素。T分期主要反映原發(fā)灶腫塊大小，T分期越晚說明腫塊越大，累及的范圍越廣，導(dǎo)致吞咽功能損傷的風(fēng)險越大，使患者越容易發(fā)生吞咽障礙[9]。Dwivedi等[10]使用安德森吞咽困難生活質(zhì)量量表評估62例口腔及口咽癌患者的術(shù)后吞咽障礙情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤T分期是吞咽障礙發(fā)生的危險因素，T分期較晚的患者常需要進行擴大手術(shù)，例如頸部淋巴結(jié)清掃和功能重建，這些均可能進一步損害吞咽功能，并降低患者的生活質(zhì)量。此外，腫瘤的主體部位不同，累及的咽喉解剖結(jié)構(gòu)不一，導(dǎo)致發(fā)生吞咽障礙的概率也不同。研究表明，下咽癌咽后壁型的患者比環(huán)后型和梨狀窩型的患者進食困難、長期依賴胃管的發(fā)生率更高[11]。因此，根據(jù)患者咽喉腫瘤T分期和主體部位可在一定程度上預(yù)測術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生。

1.3 手術(shù)方式

不同的手術(shù)方式意味著切除的咽喉組織范圍和修復(fù)方式不同，對吞咽功能有不同的影響。研究顯示，喉部分切除術(shù)后誤咽的發(fā)生率、嚴重程度與喉切除大小呈正比，即喉部分切除越多，患者術(shù)后誤咽發(fā)生率越高，發(fā)生程度越重[12]。嚴毛曉等[13]發(fā)現(xiàn)喉部分切除術(shù)后，殘留喉腔的功能在術(shù)后1年才能逐漸穩(wěn)定。而對于全喉切除術(shù)患者，由于進食通道與呼吸道已完全分開，患者不會出現(xiàn)吞咽嗆咳反射，但如果下咽組織缺損較大，也可導(dǎo)致殘留咽腔狹窄，出現(xiàn)吞咽不暢[14]。Qian等[15]的研究比較全喉切除與喉部分切除兩種不同手術(shù)方式對患者生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)喉部分切除患者在進食及吞咽方面與全喉切除患者無明顯差別，但在發(fā)音、交流方面明顯優(yōu)于全喉切除患者。此外，在修復(fù)方式方面，有研究表明，空腸修復(fù)咽喉的患者術(shù)后極易發(fā)生吻合口狹窄所致的吞咽困難[16]，而皮瓣修復(fù)的患者主要表現(xiàn)為輕至中度嗆咳，但不影響進食[17]。因此，手術(shù)方式和修復(fù)方式都會不同程度地影響術(shù)后吞咽功能。

1.4 氣管導(dǎo)管

佩戴氣管導(dǎo)管是影響吞咽功能的因素之一。咽喉部手術(shù)治療往往需要行暫時性的氣管切開，而行全喉切除的患者需終身佩戴氣管導(dǎo)管。人工氣道的建立破壞了呼吸道正常的防御功能，干擾喉部防御性反射，導(dǎo)致咳嗽和吞咽反射減弱，從而發(fā)生吞咽障礙[18]。氣管導(dǎo)管的安裝限制喉部上抬，影響聲門壓力，易導(dǎo)致吞咽障礙，氣囊給喉部和食管帶來的物理刺激還會引起分泌物增加等問題，增加嗆咳的概率[19]。研究顯示，氣管切開術(shù)后留置氣管套管的患者誤吸發(fā)生率高達50%～87%[20]。宗方汝[21]的研究發(fā)現(xiàn)，氣管切開是咽喉腫瘤患者進行手術(shù)必須采取的治療措施之一，但是因氣管導(dǎo)管壓迫食管前壁，患者吞咽時易產(chǎn)生異物阻擋感，嚴重者甚至無法完成吞咽過程。因此，醫(yī)護人員應(yīng)意識到術(shù)后長期佩戴氣管導(dǎo)管不利于吞咽功能的恢復(fù)，當(dāng)病情改善時，根據(jù)患者的具體情況盡早拔除氣管導(dǎo)管。

1.5 放射治療

放射治療是咽喉腫瘤患者發(fā)生吞咽障礙的危險因素，吞咽障礙程度與放射的劑量和方式有關(guān)。放射治療在消除病灶的同時，也會導(dǎo)致局部黏膜腫脹，涎腺分泌減少及肌肉纖維化，造成舌部活動范圍減少，聲門閉合欠佳，環(huán)咽肌功能障礙，對吞咽功能影響尤為顯著[22]。放射治療劑量大小對吞咽功能有不同的影響，劑量越小，吞咽障礙越輕[23]。Modesto等[24]的研究也得到了相似的結(jié)果，認為喉癌、下咽癌患者的放射治療劑量應(yīng)在不危及腫瘤控制的情況下適當(dāng)減少，以減輕患者吞咽困難。Topaloglu等[25]對喉癌患者吞咽功能的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后接受放射治療的患者因放射治療導(dǎo)致的口腔干燥、黏膜炎，以及局部吞咽肌肉組織纖維化，比單純手術(shù)治療的患者吞咽功能更差。因此，醫(yī)護人員應(yīng)充分認識到放射治療對吞咽造成的不良影響，盡早對患者進行吞咽訓(xùn)練，以減少吞咽障礙的發(fā)生。

2 咽喉腫瘤患者吞咽障礙的護理干預(yù)

2.1 吞咽障礙評估

吞咽障礙評估對開展咽喉腫瘤患者吞咽障礙的治療具有重要意義。目前暫無針對評估咽喉腫瘤吞咽障礙患者的特異性量表，護理人員常用的吞咽障礙臨床評估方法主要有3種，分別是洼田飲水試驗[26]、進食評估問卷調(diào)查(Eating Assessment Tool，EAT-10)[27]和容積-黏度測試(volume-viscosity swallow test，V-VST)[28]。洼田飲水試驗是通過讓患者端坐并飲用30 ml水，觀察并記錄患者吞咽的次數(shù)和時間，以及有無嗆咳來篩查患者有無吞咽障礙。洼田飲水試驗分為5個等級：5 s內(nèi)將水一次性喝完，無嗆咳，為1級；5～10 s內(nèi)分兩次將水喝完，無嗆咳，為2級；將水一次性全部喝完，但有嗆咳，為3級；超過兩次將水喝完，有嗆咳，為4級；多次嗆咳，不能將水全咽下，為5級。1級為正常，2級為可疑，3～5級為異常。姜暉等[29]運用洼田飲水試驗對下咽癌患者術(shù)前的吞咽功能進行評估，結(jié)果表明，洼田飲水試驗具有較好的適用性。但在該研究中研究對象是術(shù)前患者，洼田飲水試驗是否適合咽喉腫瘤術(shù)后氣管切開的患者仍具有爭議。高巖等[30]認為洼田飲水試驗對氣管切開吞咽障礙的患者適用性不高，原因可能是術(shù)后患者吞咽功能尚未恢復(fù)至較高水平時，吞水易增加嗆咳、誤吸的風(fēng)險。EAT-10是由Belafsky等[27]設(shè)計，是一種針對吞咽困難患者進食情況的調(diào)查評估工具，包括10項吞咽相關(guān)的問題，內(nèi)容涵蓋吞咽功能在社交、情感、心理和生理方面的影響，可用于各類吞咽障礙的評估，與洼田飲水試驗合用，可提高篩查試驗的敏感性和特異性。V-VST主要用于吞咽障礙患者進食安全性和有效性的風(fēng)險評估，通過選擇3種不同容積(5、10、20 ml)和3種不同稠度(低、中、高)的食物，按照不同組合進行進食測試，觀察患者吞咽的情況，其優(yōu)點在于可幫助患者選擇適宜進食的液體量及最合適的容積和稠度，為患者提供客觀、精準的飲食方案，減少不必要的胃管留置時間[31]，但目前還未見該量表專門用于咽喉腫瘤患者評估的相關(guān)報道?？傊萄收系K的評估工具具有不同的特性，應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)程度和康復(fù)的不同階段來選擇，以確保評估的準確性和靈敏性。

2.2 開展吞咽功能訓(xùn)練

研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部腫瘤患者通過口唇、下頜、舌、吞咽肌訓(xùn)練，可以改善咀嚼和吞咽功能，幫助患者適應(yīng)吞咽功能的改變[32]。目前吞咽訓(xùn)練的研究主要集中在口腔訓(xùn)練和吞咽技巧訓(xùn)練。

2.2.1口腔訓(xùn)練

口腔訓(xùn)練包括感覺訓(xùn)練和運動訓(xùn)練，是吞咽功能恢復(fù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練。口腔感覺訓(xùn)練有冷刺激、冰酸刺激等方法。冷刺激：使用冰凍棉棒快速刺激舌根、咽后壁、軟腭，以提高口腔對食物的感知。冰酸刺激：使用蘸了檸檬酸后冰凍的棉棒刺激腭舌弓、軟腭、舌根及咽后壁，以提高口咽對食物的敏感度，促進吞咽反射。張焱等[33]將冷刺激、冰酸刺激的方法聯(lián)合運用于喉部分切除術(shù)后早期的患者，促進了患者吞咽功能的快速康復(fù)。口腔運動訓(xùn)練有舌運動和Masako訓(xùn)練[34]。舌運動是指分別用舌尖觸碰上下唇、左右側(cè)口角、頰黏膜等部位，訓(xùn)練舌的靈活性。Masako訓(xùn)練又稱為咬舌訓(xùn)練，主要是通過向前伸舌，門牙輕咬舌前部，同時做吞咽動作，可增加咽和舌根力量，促進咽后壁肌群代償性向前運動。王劍鋒等[35]指導(dǎo)喉癌患者進行舌前伸、后縮及卷舌運動等舌訓(xùn)練，提高了舌的活動能力，從而改善了咀嚼和吞咽功能，使吞咽障礙發(fā)生率降低。

2.2.2吞咽技巧訓(xùn)練

吞咽技巧訓(xùn)練可以減少因吞咽方式不當(dāng)造成的誤咽，主要包括聲門上吞咽法[36]、超聲門上吞咽法[37]、用力吞咽法[38]、Shaker訓(xùn)練[39]4種方法。聲門上吞咽法步驟為先深吸氣5 s，然后屏氣5 s后吞咽(帶管者用手按氣管套管口)，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，以排除滯留于咽部或進入喉腔、聲帶處、氣管內(nèi)的食團。超聲門上吞咽法步驟為先緩慢地深吸氣5 s，再屏氣5 s，再繼續(xù)用力加強屏氣，然后做吞咽動作，強行關(guān)閉氣道，吞咽后咳出咽部食物殘留，讓患者在吞咽前或吞咽時，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞浚⒆尲俾晭Ьo密閉合，使呼吸道入口主動關(guān)閉，該辦法適用于呼吸道入口閉合不足和喉聲門上切除術(shù)后的患者。用力吞咽法是用舌體頂住硬腭后用力吞咽，此方法可增加口腔對食團的控制和舌根到咽后壁的運動，從而減少吞咽障礙。Shaker訓(xùn)練又稱抬頭訓(xùn)練或等長與等張吞咽訓(xùn)練，是讓患者仰臥在平坦的床面上，抬起頭及頸部，肩不離開床面，下頜盡力接近前胸，使眼睛能看到腳趾，保持1 min，放松1 min后再次抬頭，可以提高食管上段括約肌開放的時間和寬度，促進喉上抬，清除吞咽后因食管上段括約肌開放不全而引起的咽部殘留食物。但此方法也仍有爭議，尤慧玲等[40]認為Shaker訓(xùn)練具有一定的難度，患者難以完成，建議將此方法進行改良?？傊?，吞咽技巧的訓(xùn)練可提高進食的安全性，但也應(yīng)考慮訓(xùn)練強度和患者依從性。

2.3 攝食管理

攝食管理主要包括食物性狀、減慢進食速度、調(diào)整體位、保持環(huán)境安靜、清潔口腔等方面。咽喉腫瘤所致吞咽障礙的患者應(yīng)選擇密度均勻、黏度適當(dāng)、有一定硬度、不易松散、易于變形且不易殘留的食物，控制一口量為5～20 ml[41]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)食物的黏稠度缺乏客觀的指導(dǎo)標(biāo)準，不易掌握。常紅等[18]的研究進一步指出，使用增稠劑量化食物稠度，將食物制作成標(biāo)準稠度的布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀，可有效幫助吞咽障礙患者減少嗆咳的發(fā)生。同時，患者進食時宜慢速，每吃一口吞咽2～3次，確保前一口食物已完全吞咽后再進食下一口，避免兩次食物重疊入口，導(dǎo)致口腔聚集食物增多引起誤吸[42]。進食應(yīng)采取端坐位或半坐臥位，使頭正中稍前屈，利用重力的作用，使食物集中在健側(cè)咽腔或緊貼咽后壁，進入下咽、食道[43]。楊華等[36]的研究通過纖維內(nèi)鏡觀察患者在不同體位下攝食后食物殘留及誤入氣道的情況，并進行個體化的吞咽姿勢指導(dǎo)，有效減少了患者誤吸的發(fā)生。此外，保持環(huán)境安靜也有助于進食安全，如避免飯間談笑、看電視、催促進食速度等。進食后清嗓咳嗽、清潔口腔，清除殘留在口腔內(nèi)的食物，也可防止誤吸[44]?？傊?，醫(yī)護人員應(yīng)對患者的攝食過程進行全方位的情境把控，以增加攝食的安全性，減少吞咽障礙發(fā)生。

3 結(jié)語

綜上所述，吞咽障礙是咽喉腫瘤患者的常見并發(fā)癥。年齡、腫瘤T分期及主體部位、手術(shù)方式、放射治療、佩戴氣管導(dǎo)管等均是吞咽障礙的危險因素。評估吞咽障礙，開展吞咽訓(xùn)練，進行全面的攝食管理，有助于改善患者吞咽障礙。目前，我國對咽喉腫瘤患者吞咽障礙的研究較少，在吞咽訓(xùn)練干預(yù)研究中多為臨床觀察，缺乏對機制的深入探討，以及大樣本、多中心的隨機對照試驗；在評估方法中缺少專門用于評估咽喉腫瘤患者吞咽障礙的工具；在效果評價中也缺乏統(tǒng)一規(guī)范的療效判定標(biāo)準。因此，在今后的研究中，應(yīng)積極開展咽喉腫瘤患者吞咽障礙的干預(yù)研究，尋找或制定咽喉腫瘤吞咽障礙患者的特異性評估工具，為減少咽喉腫瘤患者吞咽障礙的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量提供借鑒。