王桂云，祁艷霞，鄧曉陽

1.山東協(xié)和學院護理學院，山東濟南 250109；2.山東協(xié)和學院高等教育研究所，山東濟南 250109

截至2018年底，我國60周歲及以上的老年人約有2.49億，占總人口的17.9%，其中65周歲及以上的老年人為1.67億，占總人口的11.9%[1]。隨著老齡化程度的不斷加深，目前我國空巢、高齡、失能、失智等特殊困難老年人的照料、康復、護理服務需求迅速上升，加之家庭結構的變化，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已不能滿足目前現(xiàn)有老年人的養(yǎng)老需求，一種新的養(yǎng)老模式——“醫(yī)養(yǎng)結合”已成為人們共同關注的焦點[2]。學術界對于醫(yī)養(yǎng)結合的模式發(fā)展、認知需求等方面進行了分析探討，取得了許多成果[2]。由于目前我國人口老齡化的發(fā)展趨勢，老年人養(yǎng)老服務如生活照料、醫(yī)療護理等需求呈增長狀態(tài)，并受多種因素影響。本文對老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求及其影響因素進行綜述，以期為我國相關部門制定符合我國老年人需求的相關養(yǎng)老政策，提高老年人的晚年生活質(zhì)量提供參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結合的相關概念與服務模式

1.1 醫(yī)養(yǎng)結合的概念

醫(yī)養(yǎng)結合作為一種新型的養(yǎng)老模式，融合了醫(yī)療、護理和基礎養(yǎng)老設施，生活照料，無障礙活動等相關養(yǎng)老服務內(nèi)容，即將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源進行整合，其中“醫(yī)”包括預防保健、診斷治療、康復護理和臨終關懷等醫(yī)療服務范疇，“養(yǎng)”涵蓋生活照護、社會參與、文化活動、休閑娛樂等生活中的各個方面[3]。與傳統(tǒng)意義上只為老年人提供日常生活照料等普通生活需求的養(yǎng)老服務模式不同，醫(yī)養(yǎng)結合這一養(yǎng)老服務模式更加重視老年人的身體健康與醫(yī)療、護理服務，能進一步滿足老年人在晚年生活中對醫(yī)療、護理和養(yǎng)老的需求[3]。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式

為了解決我國老齡化日益嚴峻這一問題，國家出臺了一系列醫(yī)養(yǎng)結合政策，鼓勵與支持醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的探索與推廣，并先后在全國不同地區(qū)進行了試點[4]。根據(jù)全國不同地區(qū)試點的探索與實踐模式來看，目前我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式主要有以下幾種：在醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)開展養(yǎng)老服務，在養(yǎng)老機構中增設醫(yī)療服務，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作，醫(yī)養(yǎng)結合進入社區(qū)和家庭[5]。其中，在醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)開展養(yǎng)老服務這一模式的特點是指在充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，對一些中、小型醫(yī)療機構(包括醫(yī)院)進行內(nèi)部結構整合與調(diào)控，使其適應當前需求，進一步轉(zhuǎn)型為有醫(yī)療護理與生活照料相結合功能的機構，如老年療養(yǎng)院、老年護理院等，為附近社區(qū)的老年人提供較全面、綜合的連續(xù)性醫(yī)療護理與養(yǎng)老服務，實現(xiàn)當前醫(yī)療資源的有效整合與最大化利用。在養(yǎng)老機構中增設醫(yī)療服務這一模式的特點是在“公建民營”即由政府出資建設、民間機構運營的形勢下，在部分養(yǎng)老機構中增設專門的醫(yī)療、護理機構，如開設門診部、醫(yī)務室、護士站等，使機構中的老年人日常生活能夠得到很好照料的同時，也能獲得及時、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護理服務。醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作這一模式的特點是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構簽署合作協(xié)議，醫(yī)療機構派遣專業(yè)的醫(yī)生、護理人員、康復訓練師等到協(xié)議的養(yǎng)老機構進行服務，如定期為機構中的老年人健康體檢、疾病診斷治療、護理、康復訓練等，使老年人得到更好的照護，若老年人突發(fā)疾病，可緊急聯(lián)系合作的醫(yī)療機構，該醫(yī)療機構第一時間派遣專業(yè)的醫(yī)護人員進行搶救治療。醫(yī)養(yǎng)結合進入社區(qū)和家庭這一模式主要是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“簽約服務”模式，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中全科醫(yī)生的作用，組建醫(yī)療團隊，與附近社區(qū)居民形成契約的醫(yī)療服務關系，包括為簽約社區(qū)中失能、高齡、空巢等特殊困難的老年人建立健康檔案，提供老年人常見慢性病管理、健康指導、宣教訪視等服務。

2 老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的現(xiàn)狀

目前國家大力推行醫(yī)養(yǎng)結合，但很多老年人由于年齡大、居住地域偏僻、文化程度低等影響，對醫(yī)養(yǎng)結合的相關內(nèi)容了解較少，從而對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求較少[6]。很多老年人受我國傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”思想影響，愿意與子女家人生活在一起，由子女來提供養(yǎng)老照護，所以更傾向于居家養(yǎng)老[7]。研究指出，70%～80%老年人不了解或根本不知道有醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構[8-9]，但在聽過醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的解釋后，超過半數(shù)甚至90%以上的老年人表示有此需求[9-11]。由此可見，我國老年人雖然對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的認知程度較低，但總體的需求空間較大，主要體現(xiàn)在生活照料、醫(yī)療護理康復、精神慰藉等方面，不同健康狀況、生活自理能力的老年人需求不同[12]。健康狀況佳的老年人主要希望獲得健康體檢、文化娛樂等服務，處于疾病康復期的老年人希望獲得疾病的康復指導、健康教育等服務，失能、半失能等生活無法全部自理的老年人則需要日常生活照料、疾病相關的治療和護理等專業(yè)服務[12]。

3 老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的影響因素

3.1 人口學因素

3.1.1年齡

多項研究結果表明，老年人的年齡與醫(yī)養(yǎng)結合需求呈正比，即年齡越大，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求也越大[13-15]。隨著老年人年齡的增長，其身體生理功能逐漸減退，健康狀況不佳，使其生活自理能力降低，加之老年人常合并多種慢性疾病，也容易出現(xiàn)各種不同的并發(fā)癥，老年人除有日常生活照料需求外，對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求也更顯著，而醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式可同時滿足老年人這兩種需求。童瑩等[16]通過實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與45～65歲仍在工作的中老年人對未來的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求相比，≥76歲的高齡老年人對當前的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求更為明顯，需求率增長了53.86%。嵇克剛等[17]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于60～74歲的老年人，85歲及以上的高齡老年人需求率高出41.9%。

3.1.2性別

性別對老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求存在一定的影響，女性受傳統(tǒng)思想影響，家庭觀念稍重，對家庭養(yǎng)老更為依賴，更傾向于接受家庭成員提供的生活照料，而對有醫(yī)護人員參與的醫(yī)養(yǎng)結合服務需求相對較低。此外，“男主外、女主內(nèi)”的角色分工使女性從事家務勞動較多，生活自理能力較強，而男性習慣于被人照顧，生活自理能力較弱，同時“男主外”的分工使男性年輕時承擔的工作壓力更大，導致男性在老年時期更容易患各種疾病，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求更高。王雙艷等[11]、許加明[18]和童瑩等[16]的研究均發(fā)現(xiàn)，男性較女性的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求高。

3.1.3文化程度

醫(yī)藥知識與技術的掌握需要老年人具備一定的科學基礎知識，老年人文化程度越高，其所具備的科學文化知識越多，更能理解醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務中的醫(yī)療護理服務的優(yōu)點，在一定程度上使其醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求高[19]。多項研究結果指出，文化程度較高的老年人更愿意主動了解養(yǎng)老政策的相關內(nèi)容，對政策的接受程度較高，因而其醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求也較高[11,20-21]。童瑩等[16]的研究結果發(fā)現(xiàn)，與小學及以下學歷的老年人相比，初中學歷的老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求較低，而高中及以上學歷的老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求較高。

3.1.4婚姻狀況與家庭支持

未婚、獨居的老年人孤獨寂寞感更強，經(jīng)歷生命中的不愉快事件相對較多，其生活的規(guī)律性相對較差，在生活中得到的照顧相對較少，更需要生活照料與醫(yī)療護理相結合的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，以滿足身體和精神的雙重需求[13,22]。關于家庭支持因素的影響，孔銀煥等[23]對280名在養(yǎng)老機構中的老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家人的支持度與老年人的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求呈正相關，家人支持度越大，尤其是在經(jīng)濟消費方面能給予大力支持，可在一定程度上減輕老年人獲取優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務的顧慮，使其對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求更高。

3.1.5居住地

居住地與老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老需求有一定的關系，但不同的研究得出的結論不同。黃奉毅等[24]調(diào)查了居住在城市和農(nóng)村的老年人，在生活照料、精神慰藉方面，農(nóng)村老年人更需要醫(yī)養(yǎng)結合服務，這與司明舒等[25]的調(diào)查結果相似，原因是農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，加之農(nóng)村老年人大多以體力勞動為主，平時對身體的消耗較多，身體機能等各方面相對較差，相較于城市老年人，其對于醫(yī)療、護理、康復等的需求更高，因而對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求更高。但隋雨芳等[20]的研究結果指出，居住在城市的老年人有更多機會接觸到醫(yī)養(yǎng)結合相關政策的宣傳，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的內(nèi)容了解更多，更加清楚醫(yī)養(yǎng)結合服務能滿足老年人的養(yǎng)老需求，使其對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求更高。伍麗群等[26]的研究也顯示，深圳市內(nèi)老年人較其他城鎮(zhèn)地區(qū)的老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求更高。

3.1.6職業(yè)

關于職業(yè)對老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的影響，不同的研究得出的結論不盡相同。一方面，體力勞動較多的老年人，對身體各方面消耗更大，隨著年齡漸長，其身體更易出現(xiàn)問題，老年時期更希望獲得生活照料與醫(yī)療護理相結合的養(yǎng)老服務，導致其對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求更大[27]。田銳[13]對9 369名新疆老年人進行了調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)，退休前從事體力勞動較多的老年人比從事腦力勞動較多的老年人其醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求更大。黃奉毅等[24]將511名老年人的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求劃分為生活照料、醫(yī)療康復保健、精神慰藉3個方面，結果指出，職業(yè)這一因素會影響老年人精神慰藉服務需求，但對生活照料、醫(yī)療康復保健需求沒有任何影響，國家公務員、事業(yè)單位人員等工作性質(zhì)穩(wěn)定者其對精神慰藉服務的需求較個體工商戶、農(nóng)民等低。另一方面，朱米霞等[28]發(fā)現(xiàn)，老年人的原有工作單位在一定程度上決定了其對生活品質(zhì)的要求，在國家機關單位工作的老年人對生活品質(zhì)的要求普遍較高，醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務更能滿足這一類老年人的需求。

3.1.7經(jīng)濟因素

經(jīng)濟狀況是老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的一個重要影響因素，一般而言，隨著收入水平的提高，老年人對了解養(yǎng)老政策相關內(nèi)容的主動性增加，能知曉醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式更能滿足其養(yǎng)老需求，因而對醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務需求更高[8,11,19,21]。另有研究發(fā)現(xiàn)，收入水平與老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的關系呈倒U型，即隨著老年人收入水平的提高，其對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求呈先增長后下降的狀況，收入水平中等的老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求最高，而低收入與高收入水平的老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求較低[16]。原因是目前醫(yī)養(yǎng)結合這一養(yǎng)老模式仍需支付較高的費用，收入水平較低的老年人無力承擔昂貴的服務費用；而收入水平較高的老年人雖然支付能力較強，但由于其可以享受私人護理服務，或通過較為寬泛的人際關系網(wǎng)絡獲取比醫(yī)養(yǎng)結合更高水平的醫(yī)療服務；而中等收入的人群由于可以支付醫(yī)養(yǎng)結合的費用，便捷、高效、高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結合服務正好可滿足其需求，成為一種最佳的選擇。此外，生活中有穩(wěn)定經(jīng)濟來源的老年人可通過雇工、保姆來照料其生活，生病時可直接住院進行醫(yī)療照護，無需一定要在醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構養(yǎng)老，其醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求較低[14]。

3.2 健康狀況因素

關于健康狀況對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的影響，主要從老年人的自理能力、患病種類、自評健康狀況、精神狀態(tài)、心理健康等方面進行研究。一般來說，老年人的自理能力越差，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求越大，原因是老年人身體狀況越差，生活自理能力越低，更需要全方位的生活照料和方便的醫(yī)療服務[29-31]。嵇克剛等[17]發(fā)現(xiàn)，失能老人的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求高達84%?？足y煥等[23]發(fā)現(xiàn)，老年人患慢病的種類越多，其醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求越大。李秀明等[32]的研究結果顯示，自評健康狀況差的老年人其對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求更高。此外，心理健康也是影響老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的因素。老年人的身體機能老化，缺乏家人、親戚的照顧與關心，易造成其精神狀態(tài)差，使其對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求增加，尤其是醫(yī)療保健服務與精神慰藉這兩個方面的需求[28,31]。張化楠[33]的研究顯示，醫(yī)養(yǎng)結合服務可保障身體健康外，還能夠緩解家庭的部分心理壓力。

3.3 認知觀念因素

老年人的養(yǎng)老認知觀念影響其對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求的選擇，我國多數(shù)老年人選擇居家養(yǎng)老作為理想的養(yǎng)老方式。受我國傳統(tǒng)文化影響，大部分老年人有著“養(yǎng)兒防老”的養(yǎng)老觀念，其在老年時期更愿意與兒女子孫等家人一起生活，幫助子女照顧家庭、孩子，承擔一些簡單的家務，并由其子女來負責養(yǎng)老，若遠離子女等家人的生活方式，其思想負擔較重，也會產(chǎn)生孤獨疏離感[34]。但是，研究發(fā)現(xiàn)，老年人若能夠形成新的養(yǎng)老觀念，主動了解和接受新的養(yǎng)老方式，則會增加對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求。胡琦等[35]調(diào)查顯示，銀川市城區(qū)近一半的老年人認為現(xiàn)有的養(yǎng)老模式與理想的養(yǎng)老模式存在差距，表示對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老很感興趣。此外，嵇克剛等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，堅持規(guī)律鍛煉的老年人更注重養(yǎng)生與保健，有較強的健康觀念，在主觀上也更易于接受醫(yī)養(yǎng)結合服務，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求也就更高。

3.4 醫(yī)療保障水平和政策因素

醫(yī)療保障水平直接關系到老年人醫(yī)療和養(yǎng)老的負擔，是影響老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求的重要因素[24,33]。與無基本養(yǎng)老保險的老年人相比，有基本養(yǎng)老保險的老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求較高[16]。有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的老年人對醫(yī)養(yǎng)結合中產(chǎn)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定比例報銷，減輕了一部分醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老成本，降低了自身醫(yī)療和養(yǎng)老的負擔，使其更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式[15]。此外，政府政策影響老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的需求與選擇，老年人若認為國家的養(yǎng)老政策能夠明確醫(yī)養(yǎng)結合管理機制，提高護理服務質(zhì)量，保障其晚年生活，其更愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老[36]。

3.5 其他因素

其他因素主要包括醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的類型、性質(zhì)，醫(yī)養(yǎng)結合機構中服務人員的醫(yī)療技術水平、服務態(tài)度。韓楊[12]的研究表明，醫(yī)療機構中增設養(yǎng)老機構的老年人其護理服務需求高于養(yǎng)老機構中增設醫(yī)療機構和醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作的老年人；該研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構(主要指養(yǎng)老機構中增設醫(yī)療機構這種類型)的性質(zhì)也會影響老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求，公辦的養(yǎng)老機構“一床難求”，而民辦的養(yǎng)老機構低、中、高端分化十分明顯，低、中端養(yǎng)老機構的醫(yī)療護理服務相對較差，不能滿足養(yǎng)老需求，因而這些機構中的老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老需求較大。此外，老年人在選擇醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式時更注重醫(yī)養(yǎng)結合機構中服務人員的醫(yī)療技術水平與服務態(tài)度[11]。醫(yī)養(yǎng)結合機構中醫(yī)護人員技術水平越高，老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老需求都能得到滿足，對此養(yǎng)老服務滿意度也越高，使其更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式[24]。

4 結語

目前，我國老年人對醫(yī)養(yǎng)結合服務的認知水平相對較低，但總體需求較高。人口學因素(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況與家庭支持、 居住地、職業(yè)、 經(jīng)濟因素)、健康狀況因素、認知觀念因素、醫(yī)療保障水平和政策因素以及其他因素(醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的類型、性質(zhì)，醫(yī)養(yǎng)結合服務人員的醫(yī)療技術水平與服務態(tài)度)是影響老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求的因素。建議重點關注未婚、獨居、無配偶、缺乏子女照料以及農(nóng)村等偏遠地區(qū)的老年人，為其提供更多的生活照顧和醫(yī)療、護理服務，滿足其養(yǎng)老需求。針對我國老年人對醫(yī)養(yǎng)結合服務的認知與需求特點，增加宣傳途徑、加大宣傳力度，將宣傳重心向縣、鄉(xiāng)、農(nóng)村等偏遠地區(qū)轉(zhuǎn)移，逐步提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的認知水平，并健全政府管理機制，落實各項優(yōu)惠措施，加快完善養(yǎng)老制度等，擴大基本養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，進一步促進老年人的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老需求得到滿足，保障老年人晚年生活質(zhì)量。此外，建議加大對民辦性質(zhì)養(yǎng)老機構的支持力度，加強醫(yī)養(yǎng)結合機構中醫(yī)療服務人員的培訓，提高其醫(yī)療技術水平與服務意識，以推動醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。