陳曉春，鄭 燕，張雯雯，耿 艷，袁 婷，諸紀(jì)華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性又分1型糖尿病、2型糖尿病、青年成熟期發(fā)病型糖尿病和新生兒糖尿病，嬰幼兒時期以1型糖尿病和新生兒型多見[1]。1型糖尿病典型癥狀為多飲、多尿、多食和體質(zhì)量下降，但嬰兒多飲、多尿不易被發(fā)覺，很快發(fā)生脫水和酮癥酸中毒[1]。嬰幼兒糖尿病在兒童人群中相對少見，醫(yī)護(hù)人員的教育和管理經(jīng)驗不足，加上患兒發(fā)病年齡小，為建立規(guī)律性的飲食習(xí)慣和生活作息，長期管理更為棘手[2]。臨床治療需要根據(jù)糖尿病分型選擇終身或暫時補(bǔ)充外源性胰島素。頻繁胰島素注射會給患兒帶來疼痛和恐懼，患兒拒絕注射、注射過程中的哭鬧掙扎也給照護(hù)者帶來巨大的心理壓力；同時，低齡患兒容易合并呼吸道、消化道疾病，也給胰島素給藥和劑量調(diào)整帶來更大的挑戰(zhàn)[3]。胰島素泵療法能夠較好控制糖化血紅蛋白，且可以微小劑量<0.1 U分段設(shè)置24 h胰島素基礎(chǔ)率，餐前大劑量也可隨進(jìn)餐時間和進(jìn)餐內(nèi)容靈活調(diào)整，已被大多數(shù)兒童糖尿病專家作為首選治療方式[4]。但由于患兒胰島素日總量小，胰島素泵輸注容易出現(xiàn)堵管，加之患兒活潑好動，容易隨意按動胰島素泵按鍵調(diào)整參數(shù)，從而導(dǎo)致拔管，也影響胰島素輸入的準(zhǔn)確性，以及儀器的使用壽命。2017年6月至2018年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科收治8例糖尿病患兒，使用胰島素泵持續(xù)輸注治療，經(jīng)治療與護(hù)理，患兒血糖控制平穩(wěn)，住院期間無不良事件發(fā)生?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒8例，男5例，女3例；年齡1個月至2年9個月，平均(15.98±12.19)個月；體質(zhì)量2.51～14.50 kg，平均(9.06±4.06)kg；存在營養(yǎng)不良[5]4例，其中輕度營養(yǎng)不良3例，中度營養(yǎng)不良1例；由于嘔吐、精神差入院2例，由于多飲多尿、消瘦入院5例，由于上呼吸道感染、精神差入院1例。入院首次檢測末梢血糖為18.70～30.30 mmol/L，平均(23.40±4.70)mmol/L，血?dú)怆娊赓|(zhì)均符合糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白11.2%～16.7%，平均(13.73±2.10)%。飲食方式：月齡<6個月2例，給予母乳喂養(yǎng)；月齡6～12個月2例，給予奶粉和輔食混合喂養(yǎng)；月齡>12個月4例，以半流質(zhì)、軟食為主，牛奶為輔。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后評估患兒各項生命體征，采集標(biāo)本送檢，8例患兒均存在中重度糖尿病酮癥酸中毒，給予禁食、補(bǔ)液、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、每小時監(jiān)測血糖等急救治療，經(jīng)過48 h均衡補(bǔ)液后，酮癥酸中毒均得以糾正，予撤除兩路靜脈通路，改用胰島素泵皮下持續(xù)輸注胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療。2例使用門冬胰島素注射液，6例使用精蛋白鋅重組胰島素注射液，按照每千克體質(zhì)量0.5～1 U計算全天胰島素總量，并按照1/3基礎(chǔ)率、2/3餐前大劑量的方法給藥，同時監(jiān)測餐前、餐后2 h以及夜間的血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素基礎(chǔ)率和餐前大劑量。此外，指導(dǎo)家長掌握胰島素注射技術(shù)、血糖監(jiān)測技術(shù)、飲食管理、運(yùn)動管理等內(nèi)容。住院7～12 d后患兒血糖控制在4.50～13.80 mmol/L，平均(8.56±3.25)mmol/L，精神好轉(zhuǎn)，胃納好，24 h尿量正常，無嘔吐等不適癥狀，血?dú)怆娊赓|(zhì)及血生化指標(biāo)均正常，體質(zhì)量增加0.45～0.87 kg，平均增加(0.63±0.12)kg。隨訪6～12個月，其中1例發(fā)生意外拔管，患兒在15月齡時因為非主要照護(hù)者奶奶為其更換衣物時忽視胰島素泵的存在而出現(xiàn)1次意外拔管，其主要照護(hù)者母親半小時后到達(dá)為其更換針頭后選擇其他部位再次進(jìn)行穿刺，測血糖為7.2 mmol/L，未因拔管而發(fā)生高血糖事件。8例患兒總體血糖控制良好，平均糖化血紅蛋白(7.56±0.05)%，每月均出現(xiàn)1次血糖3.0～3.9 mmol/L，未發(fā)生堵管及酮癥酸中毒事件，生長發(fā)育各項指標(biāo)均達(dá)到或超過同年齡段的正常水平。

2 護(hù)理

2.1 使用前評估

本組患兒均為低齡兒童，為了更好地保證患兒用泵安全，除對患兒本人進(jìn)行適應(yīng)證評估外，更需要對其家庭環(huán)境及家庭成員進(jìn)行全面的評估。患兒因素評估包括活動方式以及植入部位皮膚，家庭因素評估包括主要照護(hù)者的教育背景、對糖尿病和胰島素泵治療的認(rèn)知、心理行為、家庭生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等[5]。通過評估，8例患兒均無胰島素泵治療禁忌證[6]，可采取胰島素泵治療；8例患兒的主要照護(hù)者無精神疾患，有良好的社會行為能力，文化程度均在大專及以上，在胰島素筆注射和胰島素泵持續(xù)輸注兩種方式的選擇上更傾向于胰島素泵治療，表示現(xiàn)有家庭經(jīng)濟(jì)條件能支付胰島素泵治療的費(fèi)用。

2.2 消除患兒家長的顧慮

8例患兒年齡較小，初次被診斷為糖尿病對父母及其家庭來說是毀滅性的打擊。住院期間8例患兒家長的情緒均非常低落，表現(xiàn)出對疾病的否認(rèn)和對未來的擔(dān)憂，其中6例家長存在較強(qiáng)的自責(zé)感。在確診后48 h內(nèi)，糖尿病?？漆t(yī)護(hù)人員與患兒家長在獨(dú)立的辦公室內(nèi)進(jìn)行一對一交流，鼓勵說出現(xiàn)有的顧慮和困難，并講解多次注射與胰島素泵持續(xù)輸注各自的利弊。經(jīng)交流，家長認(rèn)識到胰島素泵輸注能較好地解決嬰幼兒飲食不規(guī)律，避免頻繁注射帶給患兒的疼痛和恐懼，緩解了家長面對患兒哭吵和掙扎帶來的壓力和無措；在兩種治療方式的選擇上，更傾向于胰島素泵治療，但對胰島素泵持續(xù)輸注的穿刺、維護(hù)和固定缺乏信心。告知操作和使用均有醫(yī)護(hù)人員和專業(yè)技術(shù)人員對其進(jìn)行指導(dǎo)和考核，家長掌握胰島素泵操作技能和管理方法后方可出院使用，使用信心不足但又使用意愿強(qiáng)烈的家庭，可選擇胰島素泵租用服務(wù)，待其有信心管理帶泵糖尿病患兒的生活后，再確定長期購買使用，并分享實際案例讓家長了解帶泵患兒的生活現(xiàn)狀。通過解釋和溝通，家長理解胰島素泵治療的優(yōu)缺點(diǎn)，對存在的安全顧慮有所消除，愿意嘗試先在院內(nèi)進(jìn)行胰島素泵持續(xù)輸注治療。出院時，6例患兒由于明確診斷為1型糖尿病，選擇胰島素泵持續(xù)輸注方案而購買了胰島素泵，2例由于需要基因定型，選擇先租用胰島素泵進(jìn)行家庭胰島素治療。

2.3 植入操作

2.3.1選擇合適的輸注管路

根據(jù)患兒活動能力以及注射部位的皮下脂肪厚度，選擇不同長度的管路和針型[6]。目前胰島素泵的針型有鋼針、直插軟管、斜插軟管三種，針頭長度在6～17 mm之間，管路長度在45～110 cm之間。根據(jù)之前患兒的使用經(jīng)驗反饋，嬰幼兒及學(xué)齡前兒童建議使用20～45°(斜插式管路)的銳角植入輸注管路，可減少由于頻繁活動、碰撞、翻身等原因引起的拔管[5]。過長的管路容易導(dǎo)致患兒活動時牽拉或打折，影響胰島素給藥，小齡兒童可選擇長度為45 cm或60 cm的管路，以適應(yīng)其運(yùn)動和生理需求。通過運(yùn)動評估和皮下脂肪厚度評估，8例患兒均選擇60 cm的管路，其中4例月齡在6個月至15個月的患兒選擇針頭長度6 mm的直插鋼針，2例月齡小于6個月和2例大于15個月的患兒選擇針頭長度13 mm的斜插軟針，以確保胰島素的皮下吸收和患兒的舒適度。

2.3.2選擇合適部位及角度植入

胰島素泵常用的注射部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)、臀部，兒童由于活動較為頻繁，自我儀器維護(hù)意識尚未建立，所以在注射部位的選擇上，需要評估患兒的活動習(xí)慣和行為能力，選擇不容易受運(yùn)動影響的部位進(jìn)行穿刺。月齡1～3個月的患兒常選擇在大腿外側(cè)和臀部進(jìn)行穿刺；月齡6～12個月的患兒常選擇腹部和臀部，但如果患兒喜好匍匐爬行，注射在腹部容易導(dǎo)致針頭移位或者脫落，可選擇大腿前外側(cè)；>1歲能獨(dú)自行走的患兒選擇腹部和臀部植入較為安全[6]。為固定穿刺部位，確保針頭進(jìn)入皮下組織，斜插植入的患兒需要捏起皮膚，15～30°進(jìn)針。植入操作過程中注意進(jìn)針?biāo)俣纫丝?，以減少患兒疼痛及由此帶來的身體扭動、不配合，導(dǎo)致置管失敗，或置管過程中針頭被污染。本組4例患兒選擇型號為MMT-864的輸注管路和針頭，予90°垂直刺入臀部；4例患兒選用型號為MMT-381的輸注管路和針頭，注射于腹部。

2.4 設(shè)置胰島素基礎(chǔ)率

根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置胰島素起始基礎(chǔ)率，采用兩段法，8:00-20:00為一段時間，20:00-8:00為一段時間，白天基礎(chǔ)率為夜間的2倍。期間根據(jù)血糖高低適當(dāng)增減基礎(chǔ)率，設(shè)置好后雙人核對并記錄，確保劑量準(zhǔn)確。其中2例患兒夜間22:00-2:00設(shè)置最小基礎(chǔ)率0.05 U/h后仍發(fā)生低血糖，遵醫(yī)囑停止夜間胰島素輸注后，均未再出現(xiàn)低血糖事件，其余6例基礎(chǔ)率設(shè)置在0.05～0.10 U/h，均無堵管事件發(fā)生。

2.5 胰島素泵的固定和佩戴

由于嬰幼兒活潑好動，可在原有敷貼的基礎(chǔ)上加用透明貼膜覆蓋以加強(qiáng)胰島素泵的固定。固定時注意保持皮膚干燥，用手輕輕撫平敷貼，避免張力性粘貼增加對針的壓力而出現(xiàn)皮下不適感，以及卷邊的情況。胰島素泵的攜帶需要根據(jù)注射部位來選擇，嬰幼兒通常選擇注射在腹部或者臀部，考慮嬰幼兒活動的方便性，囑家長在衣服口袋對應(yīng)的內(nèi)面或褲子腰帶內(nèi)面縫制口袋，大小為剛好能容納泵體，不宜過大，避免運(yùn)動時掉出。目前也可網(wǎng)購胰島素泵背心和腰帶，更為便利。在洗澡、運(yùn)動及做CT、X線、MRI等放射性檢查時可用快速分離器將泵取下，但時間不宜超過1 h，并避免靜電、浸水、撞擊以及極溫環(huán)境(氣溫> 42℃或< 1℃)[6]。

2.6 胰島素泵安全管理

在院期間每班護(hù)士檢查胰島素泵運(yùn)作情況，使用床邊專用表格登記，并檢查胰島素泵的清潔程度，屏幕顯示情況，有無報警，電池電量是否足夠，回顧基礎(chǔ)率、大劑量歷史是否正確，儲藥器內(nèi)胰島素剩余量是否足夠，輸注管路是否通暢，有無裂痕或連接松動，快速分離器是否緊固，胰島素有無溢漏，以及觀察患兒注射部位皮膚有無紅腫、硬結(jié)或疼痛，針頭有無脫出。胰島素泵24 h持續(xù)輸注微量胰島素，皮下組織的胰島素被完全吸收需要一定時間，針頭在同一部位留置較長時間會存在胰島素皮下蓄積，影響皮下注射胰島素的吸收及擴(kuò)散，進(jìn)而影響血糖值，尤其是空腹血糖值。每隔3～4 d更換皮下埋置針的位置[7]，植入時標(biāo)記植入日期和時間，并每班檢查管路通暢情況。本組1例患兒植入部位周邊皮膚發(fā)紅，護(hù)士及時給予更換部位，應(yīng)用莫匹羅星軟膏外涂后好轉(zhuǎn)。

2.7 血糖監(jiān)測與飲食指導(dǎo)

住院期間定時監(jiān)測血糖，在餐前、餐后2 h及夜間測量末梢血糖各1次，根據(jù)血糖變化調(diào)整餐前胰島素劑量和基礎(chǔ)率。飲食管理上倡導(dǎo)合理搭配的健康飲食，不過分強(qiáng)調(diào)食物種類的限制，要求家長在掌握飲食管理知識的基礎(chǔ)上控制進(jìn)食量。建議家長在居家管理開始階段，嘗試給患兒攝入各種食物，并觀察各種食物對患兒血糖的影響，做好生活日志記錄，尋找規(guī)律，以便制定個體化飲食方案。月齡<6個月的患兒按需進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；6～12個月的患兒予配方奶粉3～4 h喂養(yǎng)1次，輔食種類和量根據(jù)患兒不同月齡的生長需要喂養(yǎng)即可；12～36個月的患兒以半流質(zhì)、軟食為主，牛奶為輔，固定一日三餐和點(diǎn)心時間。住院期間5例患兒曾多次出現(xiàn)餐后2 h血糖>20.0 mmol/L，應(yīng)用500/450法則[4]，計算出所需的胰島素補(bǔ)充大劑量，補(bǔ)充1 h后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。

2.8 患兒家長胰島素泵使用指導(dǎo)

胰島素泵的使用指導(dǎo)包涵了胰島素泵參數(shù)的設(shè)置、藥液抽吸、穿刺技術(shù)、營養(yǎng)指導(dǎo)、生活管理、不良事件處理等內(nèi)容，是一個涉及較多專業(yè)概念和多維度的教育課程。本組采用接受過專業(yè)培訓(xùn)的廠商技術(shù)人員和糖尿病?？谱o(hù)士相結(jié)合的教育模式對患兒家長進(jìn)行胰島素泵使用指導(dǎo)。廠商技術(shù)人員的指導(dǎo)內(nèi)容主要包括胰島素泵的構(gòu)造、工作原理、參數(shù)設(shè)置、日常維護(hù)，以及胰島素泵材料的選擇與購買。糖尿病專科護(hù)士的指導(dǎo)內(nèi)容包括管路的植入、胰島素劑量的設(shè)置和調(diào)整、血糖和飲食的管理、帶泵生活特殊事件(如疾病、旅行、創(chuàng)傷應(yīng)激等)的應(yīng)對以及帶泵不良事件(堵管、拔管)的處理。指導(dǎo)結(jié)束后患兒家長在模型上操作練習(xí)1～2 d，?？谱o(hù)士按照《胰島素泵操作評分標(biāo)準(zhǔn)》和《胰島素泵使用考核表》對其進(jìn)行考核，80分為達(dá)標(biāo)，未達(dá)標(biāo)者需再次進(jìn)行指導(dǎo)，直至達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)方可在?？谱o(hù)士監(jiān)督下完成一次患兒身體上的實際穿刺操作，能獨(dú)立進(jìn)行操作和熟練使用胰島素泵者其患兒方可出院。本組8例患兒家長在模型考核中均順利通過，但在患兒身上進(jìn)行實際操作時，3例患兒家長在注射環(huán)節(jié)表現(xiàn)出了猶豫、不敢下針的表現(xiàn)，加上患兒的掙扎、哭鬧，影響了穿刺操作的順利進(jìn)行。?？谱o(hù)士手把手指導(dǎo)其完成第1次真實穿刺，穿刺成功后對其進(jìn)行鼓勵，讓家長表達(dá)第一次穿刺時的感受，護(hù)士對其存在的問題進(jìn)行總結(jié)和分析，再次指導(dǎo)，幫助家長掌握胰島素泵穿刺技術(shù)和使用方法。

2.9 隨訪

出院后進(jìn)行2周的隨訪觀察，第1周要求家長每天提供詳細(xì)的生活日志，包括飲食、運(yùn)動、睡眠以及血糖數(shù)據(jù)，使用動態(tài)血糖儀者每天通過微信或QQ向糖尿病教育管理團(tuán)隊成員發(fā)送血糖動態(tài)圖片，末梢血糖監(jiān)測者上傳血糖監(jiān)測記錄單，糖尿病管理團(tuán)隊成員根據(jù)發(fā)送記錄在線分析患兒血糖管理存在的問題，并給出具體的改進(jìn)指導(dǎo)。第2周家長繼續(xù)做好記錄，僅需在血糖<3.9 mmol/L和>10.0 mmol/L時在線報告并獲取指導(dǎo)意見即可。2周后8個家庭均能進(jìn)行血糖管理和胰島素調(diào)整，之后終身每隔3個月進(jìn)行?？崎T診隨訪。患兒家長有問題時可在線獲得支持和幫助，提升了家庭使用胰島素泵的安全性。本組患兒隨訪6～12個月，發(fā)生意外拔管1例，患兒在15月齡時因為非主要照護(hù)者奶奶為其更換衣物時忽視胰島素泵的存在而出現(xiàn)1次意外拔管，半小時后由其主要照護(hù)者母親更換針頭后選擇其他部位再次進(jìn)行穿刺，測血糖為7.2 mmol/L，未因拔管而發(fā)生高血糖事件。8例患兒總體血糖控制良好，平均糖化血紅蛋白(7.56±0.05)%，每月均出現(xiàn)1次低血糖，未發(fā)生堵管及酮癥酸中毒事件，生長發(fā)育各項指標(biāo)均良好。

3 小結(jié)

胰島素泵持續(xù)輸注更符合嬰幼兒不規(guī)律的睡眠、運(yùn)動以及日常生活等情況，有助于減少血糖波動，保障嬰幼兒快速生長發(fā)育。胰島素泵使用前全面評估患兒及家庭環(huán)境，做好充分溝通，減少使用胰島素泵的顧慮，使用過程中選擇合適的輸注管路、合理的植入部位，設(shè)置胰島素基礎(chǔ)率，做好胰島素泵的固定和佩戴以及安全管理等，期間做好飲食護(hù)理和血糖監(jiān)測，指導(dǎo)家長胰島素泵的使用方法，出院后加強(qiáng)隨訪管理。