張婷 孫川 張慶翔 何雙八

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南京 211102)

2019年12月武漢爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，截至2020年3月1日24時(shí)，國家衛(wèi)健委通報(bào)全國COVID-19確診病例80 026例[1]，同時(shí)，全球已有58個(gè)國家報(bào)告了確診病例，嚴(yán)重威脅人民的健康及日常生活和工作。2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respirstory syndrome coronavirus,SARS-CoV-2)以經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為主要傳播途徑，同時(shí)在相對密閉環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能[2]。臨床上以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀[3]。耳鼻咽喉頭頸外科屬于與患者接觸的高危科室，全國大部分醫(yī)院暫停了耳鼻咽喉科的普通門診及擇期手術(shù)，只保留必要的急診診療，但由于較多擇期手術(shù)后患者需定期復(fù)診，且疫情暴發(fā)前正值春節(jié)假期前，許多患者選擇在此時(shí)行擇期手術(shù)治療，因此相當(dāng)一部分患者需在疫情期間進(jìn)行復(fù)診。我院2020年1月24日～3月2日期間，共接診急診患者1 508人次，其中耳部術(shù)后42人次(2.79%)、鼻部術(shù)后64人次(4.24%)、腺樣體扁桃體術(shù)后47人次(3.11%)、甲狀腺腫物術(shù)后38人次(2.52%)、喉部及聲帶術(shù)后6人次(0.40%)。本文針對疫情防控下的該類患者術(shù)后復(fù)診診療提出了一些思考及建議。

1 加大線上診療力度，合理線上分診

隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，相當(dāng)一部分擇期術(shù)后患者可選擇在線上進(jìn)行診療，例如甲狀腺腫瘤術(shù)后、鼻竇炎術(shù)后、中耳炎術(shù)后、扁桃體切除術(shù)后、聲帶術(shù)后等。結(jié)合我院出院患者管理方法，科室可根據(jù)病種的不同建立患者微信群，并安排科室專人負(fù)責(zé)管理及維護(hù)，線上回答患者所提出的各種問題，同時(shí)也方便患者之間相互交流及學(xué)習(xí)，患者也可以選擇一些APP進(jìn)行線上問診。條件允許的情況下，應(yīng)由住院期間管床醫(yī)師或術(shù)者在線上接診。疫情期間，患者可在線上詢問，描述術(shù)后出現(xiàn)的癥狀。對于非必須來院復(fù)診的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的描述進(jìn)行針對性指導(dǎo)，避免患者至醫(yī)院復(fù)診而導(dǎo)致不必要的交叉感染可能。

2 加強(qiáng)急診接診防護(hù)

術(shù)后必須來院復(fù)診患者，例如扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性口咽部出血；或扁桃體切除術(shù)后口腔異味加重，經(jīng)加強(qiáng)漱口無效；鼻竇炎術(shù)后恢復(fù)不佳，出現(xiàn)鼻塞并加重等，參照國家衛(wèi)健委發(fā)出的指導(dǎo)意見，結(jié)合我院在COVID-19期間診療規(guī)范，安排患者合理有序進(jìn)院診療。具體流程如下：①急診分診處對患者及家屬測量體溫，調(diào)查流行病學(xué)史，詢問患者是否近期外出或接觸外來人員。②?？谱o(hù)士再次測量患者及家屬體溫，仔細(xì)詢問流行病學(xué)史，無異常后引導(dǎo)至?？萍痹\診室就診，嚴(yán)格遵守一人一診室。?？漆t(yī)師應(yīng)按照國家分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[4]，以二級防護(hù)為基準(zhǔn)，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95或N99)、防護(hù)眼鏡(防霧型)、防護(hù)服或防護(hù)面屏、工作服(白大褂)外套一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，必要時(shí)穿一次性長筒鞋套。而對于存在噴濺風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)做到三級防護(hù)，在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上使用全面型防護(hù)面罩、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套[5]。對于異?；颊?，例如排除因術(shù)后感染而導(dǎo)致的體溫升高，或流行病學(xué)史有異常的，應(yīng)引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。

2.1 非二次手術(shù)患者的處理 考慮因術(shù)后感染而導(dǎo)致的發(fā)熱患者，例如扁桃體切除術(shù)后經(jīng)加強(qiáng)漱口無改善，?？漆t(yī)師應(yīng)在二級及以上防護(hù)的基礎(chǔ)上查看患者術(shù)后扁桃體窩假膜生長形態(tài)，如假膜發(fā)黃、發(fā)黑，且口腔異味較重，應(yīng)及時(shí)給予對癥治療。扁桃體切除術(shù)后出血，且出血量不多的患者，可保持治療。囑患者口含冰塊，或冰敷、棉球壓迫滲血處等。鼻竇炎術(shù)后需行內(nèi)鏡檢查患者，?？漆t(yī)師應(yīng)在三級防護(hù)的基礎(chǔ)上行鼻內(nèi)鏡檢查，檢查鼻腔內(nèi)生長情況。若鼻竇內(nèi)殘留較多可吸收填塞物或淤血，應(yīng)及時(shí)在內(nèi)鏡下清理。若鼻腔黏膜腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)予以抗生素及短期激素口服。甲狀腺術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果給予針對性治療，合理調(diào)節(jié)左甲狀腺素片的口服用量。耳部手術(shù)后患者必要時(shí)可行耳內(nèi)鏡檢查，查看術(shù)區(qū)生長狀況，并給予針對性處理。喉部手術(shù)患者可在必要情況下行纖維喉鏡檢查。

2.2 需急診二次手術(shù)患者的處理 接診醫(yī)師應(yīng)結(jié)合專科知識，精準(zhǔn)判斷患者是否具備急診手術(shù)條件。例如對于扁桃體切除術(shù)后脫膜出血，且出血較多，經(jīng)保守治療無效的患者，應(yīng)積極行急診電凝止血術(shù)。鼻腔、鼻竇術(shù)后出血患者，且出血量多，經(jīng)保守治療無效的，應(yīng)急診行鼻腔探查止血術(shù)。條件允許的情況下可安排患者行肺部CT、血常規(guī)、急診生化、2019-nCoV核酸檢測等檢查。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在三級防護(hù)的基礎(chǔ)上行急診手術(shù)治療[6]。術(shù)后通知醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行徹底消毒，同時(shí)將患者轉(zhuǎn)入指定的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行單間監(jiān)護(hù)。當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯緩解，或連續(xù)2次呼吸道病原體核酸檢測陰性(采樣間隔至少1 d)，可考慮解除隔離出院或轉(zhuǎn)至普通病房[7]。

綜上所述，國內(nèi)的疫情形勢雖在不斷好轉(zhuǎn)，但總體情況依舊不容樂觀。耳鼻喉科醫(yī)師作為高風(fēng)險(xiǎn)暴露人群，應(yīng)提高防護(hù)意識，做好個(gè)人防護(hù)，同時(shí)盡一切可能給患者提供便利有效的治療方案，醫(yī)患一心，共同打贏疫情防控這場硬戰(zhàn)！