江松妙 石碧明

研究表明，平均約有20%接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，而在椎管內(nèi)阻滯下的外科手術(shù)包括剖宮產(chǎn)術(shù)均未觀察到這種現(xiàn)象[1]。1989年，Lancet上首次報(bào)道了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。隨后大量觀察性研究及前瞻性研究也證實(shí)了這一臨床現(xiàn)象，并形成硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的概念[3]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱是指產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象。盡管對(duì)于體溫度數(shù)目前沒有明確規(guī)定，但大多數(shù)研究中所采取的體溫界限為母體口腔溫度≥38℃。這種體溫升高通常是逐漸的，輕中等程度的，在鎮(zhèn)痛4 h以后體溫顯著升高[4]。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可能給產(chǎn)婦及胎兒帶來(lái)不良結(jié)局，是威脅母嬰安全的疾病，了解硬膜外相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的機(jī)制，有助于采取安全有效的防治措施降低分娩期發(fā)熱率。

1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的可能機(jī)制

對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱機(jī)制的了解，不僅可針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)以降低其發(fā)病率，還有助于與其他原因引起的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱進(jìn)行鑒別。然而，迄今為止，針對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱確切發(fā)病機(jī)制的研究仍處于探索階段，認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。

1.1 無(wú)菌性炎癥反應(yīng) 無(wú)菌性炎癥反應(yīng)機(jī)制是目前的主流觀點(diǎn)，指接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在無(wú)病原菌感染的情況下通過某種機(jī)制激活了母體潛在的炎癥，從而放大了體內(nèi)無(wú)菌性的炎癥應(yīng)答。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可由感染因素與非感染因素引起，最初將硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱歸因于感染，認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能延長(zhǎng)產(chǎn)程而增加陰道檢查次數(shù)，增加羊膜絨毛膜炎與宮腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)而導(dǎo)致發(fā)熱。但這一解釋缺乏病原學(xué)依據(jù)，對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的產(chǎn)婦進(jìn)行胎盤組織學(xué)檢查及血液培養(yǎng)未見微生物，術(shù)前預(yù)防性抗生素并沒有降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)病率，這表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的病因并非感染性，但接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，IL-6等炎癥因子表達(dá)明顯升高，因此推測(cè)導(dǎo)致硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的主要原因可能是母體和胎盤的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)[5-8]。有學(xué)者使用類固醇激素抑制分娩期間炎癥反應(yīng)可使母體體溫降低，這證明炎癥反應(yīng)與母體發(fā)熱有關(guān)。Wang等[9]研究報(bào)道硬膜外使用地塞米松可減輕硬膜外鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦體溫升高，并將這種作用歸因于地塞米松使IL-6水平的降低。

發(fā)熱的產(chǎn)婦在接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前就可能經(jīng)歷了炎癥過程，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會(huì)增強(qiáng)這種炎癥應(yīng)答現(xiàn)象。產(chǎn)婦體內(nèi)的IL-6水平在妊娠期間隨胎齡的增加和產(chǎn)程的進(jìn)展逐漸增高，在正常妊娠維持和分娩啟動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用，并與宮縮強(qiáng)度與頻率密切相關(guān)[7，10]。另外，通過組織學(xué)證明胎盤炎癥或急性羊膜絨毛膜炎的產(chǎn)婦也可能更傾向于選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，Sharma等[5]研究中，胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)熱更多見于有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的胎盤。

有研究提示，發(fā)熱時(shí)炎癥因子表達(dá)明顯增加，但發(fā)熱還與抗炎因子如IL-1受體拮抗劑（IL-1RA）釋放減少有關(guān)[11-12]。一些臨床常用的局部麻醉藥物可通過免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞損傷等多個(gè)途徑影響產(chǎn)程中致炎因子及抗炎因子的釋放，從而增加硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Del Arroyo等[4]隊(duì)列研究表明布比卡因通過抑制產(chǎn)婦分娩過程中體循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞caspase-1的激活，從而減少細(xì)胞內(nèi)抗炎性IL-1RA的釋放。Wohlrab等[13]發(fā)現(xiàn)羅哌卡因通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡引起促炎細(xì)胞相繼反應(yīng)，而地塞米松可以部分抑制羅哌卡因的作用來(lái)減輕發(fā)熱，但此研究采用細(xì)胞離體培養(yǎng)方法，是否等同于細(xì)胞水平的真實(shí)體內(nèi)情況有待探討。

1.2 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制改變 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛干擾了體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)冷熱的反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)熱和散熱失去平衡，綜合作用的結(jié)果是產(chǎn)熱多于散熱，從而引起產(chǎn)婦體溫上升。

1.2.1 產(chǎn)熱增加 硬膜外麻醉對(duì)冷、溫神經(jīng)纖維阻滯不同步，溫?zé)嵊X阻滯發(fā)生較早，使得寒冷刺激持續(xù)存在，體溫調(diào)節(jié)中樞得到的信息發(fā)生偏差，機(jī)體反應(yīng)為產(chǎn)熱增加[14]。在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，發(fā)熱產(chǎn)婦的寒顫發(fā)生率升高，而寒顫可增加產(chǎn)熱使體溫進(jìn)一步升高。寒顫的產(chǎn)婦比無(wú)寒顫的產(chǎn)婦體溫增加快，而且，其體溫峰值也會(huì)更高，臨床發(fā)熱率是無(wú)寒顫產(chǎn)婦的3倍。硬膜外分娩后寒顫的產(chǎn)婦，體溫升高會(huì)在1 h內(nèi)出現(xiàn)，而無(wú)寒顫的產(chǎn)婦，體溫升高在4 h后出現(xiàn)[15]。

1.2.2 散熱減少 未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，過度通氣可以消散熱量；分娩鎮(zhèn)痛起效后，緩解了產(chǎn)婦宮縮痛，過度通氣減弱，散熱減少。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后麻醉平面內(nèi)的血管舒張，麻醉平面以上的血管代償性收縮，導(dǎo)致熱量丟失減少。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后由于交感神經(jīng)阻滯，母體出汗閾值增高，出汗減少，從而減少母體熱量的喪失[16-17]。在非孕婦的志愿者試驗(yàn)中，硬膜外阻滯可提高出汗閾值（0.55±0.27）℃，以應(yīng)對(duì)皮膚變暖，減少阻滯平面以下部位出汗[18]。

1.3 阿片類藥物效應(yīng) 在不同臨床研究中，阿片類藥物分娩鎮(zhèn)痛對(duì)體溫的影響不盡相同，可能與藥物對(duì)不同阿片受體親和力、給藥途徑及鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)不同有關(guān)。阿片類藥物對(duì)體溫具有雙相調(diào)節(jié)作用，下丘腦前視區(qū)體溫調(diào)節(jié)中樞有μ、κ和δ阿片受體存在，μ阿片受體的激活引起體溫升高，而κ阿片受體誘導(dǎo)低溫，δ阿片受體參與體溫調(diào)節(jié)結(jié)果的報(bào)道存在沖突[19]。嗎啡作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過改變調(diào)定點(diǎn)而引起體溫下降，但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用體溫反而升高。妊娠或非妊娠受試者中，靜脈注射阿片類藥物可明顯抑制發(fā)熱[20-21]。Tian等[22]報(bào)道37例接受2 μg/ml舒芬太尼連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛和38例非藥物鎮(zhèn)痛的自然分娩產(chǎn)婦中，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率分別為24.32%和5.26%，提示舒芬太尼連續(xù)腰麻增加產(chǎn)時(shí)發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)。而Wang等[23]將接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦隨機(jī)分組，比較164例使用0.125%羅哌卡因的產(chǎn)婦和182例使用0.125%羅哌卡因+0.3 μg/ml舒芬太尼產(chǎn)婦的發(fā)熱率，結(jié)果顯示兩組發(fā)熱率相似，分別為21.3%和21.4%，表明使用舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率。

1.4 局麻藥物的作用 在臨床研究中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率差異大，為1.6%～46.3%[3]，可能是不同的硬膜外藥物濃度或劑量、輸注模式、硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)所致。高濃度的局部麻醉藥可增加硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。盧圓圓等[24]對(duì)比了0.075%羅哌卡因和0.125%羅哌卡因分別復(fù)合0.25 μg/ml舒芬太尼的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案，結(jié)果顯示較高濃度羅哌卡因組體溫升高程度及血清IL-6水平較高；曹家剛等[25]及Zhou等[26]報(bào)道也得出同樣結(jié)論。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，規(guī)律間斷硬膜外給藥在4 h時(shí)產(chǎn)婦發(fā)熱的發(fā)生率低于連續(xù)硬膜外給藥（4.6%vs 22.7%，P=0.036），在8 h時(shí)兩組發(fā)熱率相似，分別為27.9%和30.4%，表明硬膜外輸注模式與鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)影響硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率，硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)婦的平均體溫越高，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率也越高[8]。

1.5 產(chǎn)婦自身的特點(diǎn)及產(chǎn)科處理的影響 接受硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦沒有類似的發(fā)熱現(xiàn)象，提示可能與待產(chǎn)產(chǎn)婦本身特點(diǎn)、產(chǎn)程發(fā)作以及產(chǎn)科處理相關(guān)。而在接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，只有約20%出現(xiàn)發(fā)熱，其余的產(chǎn)婦在分娩時(shí)體溫沒有升高，可能是產(chǎn)婦對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的易感性差異所致[27]。初產(chǎn)婦、分娩時(shí)間長(zhǎng)、宮口擴(kuò)張基線低，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)熱概率增加；產(chǎn)科干預(yù)如陰道檢查次數(shù)增加、人為破膜等，這增加發(fā)生絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此更可能觀察到產(chǎn)婦體溫升高現(xiàn)象[8]。

2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱對(duì)母嬰的影響

2.1 對(duì)母體的影響 體溫升高可導(dǎo)致產(chǎn)婦心率加快，心輸出量增加，耗氧量增加，兒茶酚胺釋放增加，基礎(chǔ)代謝率上升，這些生理改變對(duì)健康產(chǎn)婦通常無(wú)害，但對(duì)于患有嚴(yán)重心肺疾病的產(chǎn)婦來(lái)說，可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化。重度體溫升高可能致母體體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增加，引起機(jī)體酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。寒顫也可見于發(fā)熱的產(chǎn)婦。通常，產(chǎn)科醫(yī)生可能擔(dān)心產(chǎn)婦或胎兒出現(xiàn)發(fā)熱相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致產(chǎn)科處理發(fā)生變化，發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的產(chǎn)婦更可能接受陰道器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)[15]。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱還增加了感染排查性檢查及抗生素使用的可能，由于并非所有的分娩期內(nèi)發(fā)熱都是感染性，多數(shù)情況下這些產(chǎn)科干預(yù)是無(wú)需的，有對(duì)產(chǎn)婦過度治療的嫌疑[28]。

2.2 對(duì)胎兒的影響

2.2.1 直接影響 已有研究結(jié)果表明，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱不僅可增加在胎兒出生時(shí)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)展。接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，孕婦體溫升高可成為足月新生兒不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且發(fā)生不良結(jié)局的嬰兒比例隨產(chǎn)婦體溫升高程度的增加而增加。胎兒依靠向母體傳遞熱量以避免體溫過高，因此母體發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致胎兒體溫過高而影響新生兒結(jié)局。臨床研究顯示，新生兒情況包括1 min和5 min的Apgar評(píng)分在發(fā)熱產(chǎn)婦中較未發(fā)熱產(chǎn)婦低，而且在發(fā)熱產(chǎn)婦中，胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)死亡、酸中毒或低氧血癥發(fā)生率，新生兒窒息、驚厥、需要輔助通氣或心肺復(fù)蘇、接受氧療、娩出后轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）比率均高于未發(fā)熱產(chǎn)婦[29]。

產(chǎn)時(shí)發(fā)熱也逐漸成為引起新生兒腦病甚至腦癱的高危因素之一。Impey等[30]針對(duì)4 915例產(chǎn)婦進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與新生兒腦病密切相關(guān)（OR=10.8，95%CI：4.0～29.3）。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的結(jié)局模型顯示，注射IL-6誘發(fā)孕鼠的非感染性發(fā)熱可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)炎[31]。在一項(xiàng)針對(duì)25例胎膜早破產(chǎn)婦的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果支持嬰兒期神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局與分娩期母嬰炎癥之間存在聯(lián)系[32]。

2.2.2 間接影響 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛、母體發(fā)熱、新生兒敗血癥評(píng)估以及抗生素治療存在關(guān)聯(lián)。在臨床實(shí)踐中，無(wú)法解釋的發(fā)熱通常被認(rèn)為是急性絨毛膜羊膜炎，并用抗生素治療，盡管其病因?qū)嶋H上并不是感染性，而未充分考慮抗生素的可能不利影響。分娩時(shí)使用抗生素治療發(fā)熱對(duì)母親來(lái)說通常是安全的，且不良反應(yīng)相對(duì)較小。然而有報(bào)道，妊娠期過敏反應(yīng)發(fā)生率為2.7/10 000例，而抗生素是常見的觸發(fā)因素[33]。抗生素過敏反應(yīng)的罕見情況，使子宮胎盤灌注和氧合降低，即使產(chǎn)婦的臨床結(jié)局良好，新生兒也可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害或死亡的重大風(fēng)險(xiǎn)[34]。由于抗生素的使用通常伴隨著新生兒進(jìn)入NICU，因此大量新生兒暴露于NICU環(huán)境中，感染多藥耐藥細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)增加。NICU的嬰兒也與家人分開，這可能對(duì)母嬰依戀和成功的母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生影響[35]。同時(shí)，產(chǎn)時(shí)預(yù)防性使用抗生素也會(huì)改變胎兒腸道菌群[36]。此外，根據(jù)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）指南[37]和新生兒委員會(huì)（COFN）指南[38]，絨毛膜羊膜炎的臨床診斷對(duì)新生兒的評(píng)估和治療具有重要意義。因此，無(wú)論是明顯的（＞38℃）或較低程度的（＞37.5℃）產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，常常導(dǎo)致新生兒額外的實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和更長(zhǎng)的住院時(shí)間，以評(píng)估新生兒是否存在可能的感染，盡管實(shí)際上膿毒癥的發(fā)生率極低。

3 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的防治措施

由于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱機(jī)制不明，所以對(duì)其預(yù)防的研究相對(duì)較少，目前以體溫監(jiān)測(cè)并及時(shí)對(duì)癥處理防止出現(xiàn)高熱。對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，2017年國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)提出，產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士根據(jù)母嬰監(jiān)測(cè)情況處理（如物理降溫、抗感染、藥物降溫等），必須有降溫措施，在無(wú)胎心及產(chǎn)婦其它異常情況下可以繼續(xù)鎮(zhèn)痛陰道分娩，如發(fā)生胎心變化及產(chǎn)婦異常情況應(yīng)立即實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。

3.1 抗生素 普遍認(rèn)為，一旦懷疑發(fā)熱由感染所致，就應(yīng)在分娩期間進(jìn)行抗生素治療，而不是等到產(chǎn)后確診，以改善產(chǎn)婦和胎兒的預(yù)后。但大量研究證明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱并非感染所致，預(yù)防性使用抗生素并不能降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)病率。因此，使用抗生素前應(yīng)區(qū)分非感染性發(fā)熱與感染性發(fā)熱。

3.2 抗炎藥物 主要包括糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥。針對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的無(wú)菌性炎癥機(jī)制，可通過抑制炎癥因子降低產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率。在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后即刻預(yù)防性對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)乙酰氨基酚不能防止孕婦體溫升高[39]。Goetzl等[40]發(fā)現(xiàn)大劑量的甲基強(qiáng)的松龍可預(yù)防產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，與未接受甲基強(qiáng)的松龍的對(duì)照組相比，IL-6水平降低，但甲基強(qiáng)的松龍與新生兒菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此應(yīng)慎用于臨床，大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍前應(yīng)進(jìn)行新生兒血液培養(yǎng)，對(duì)新生兒菌血癥進(jìn)行篩查。而硬膜外注射地塞米松可降低母體發(fā)熱和胎兒暴露于炎癥的概率，且不會(huì)增加新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)[41]。

3.3 硫酸鎂 硫酸鎂可改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，研究顯示，硫酸鎂對(duì)新生兒有腦保護(hù)作用，分娩前使用硫酸鎂可降低早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱概率[42]。盡管鎂的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制尚不清楚，但在新生兒腦損傷的炎癥模型中，鎂似乎具有保護(hù)作用[43]。薈萃分析顯示，這種腦保護(hù)作用并不以增加?jì)雰旱乃劳雎蕿榇鷥r(jià)，并且產(chǎn)前使用硫酸鎂治療對(duì)母親或胎兒似乎沒有實(shí)質(zhì)性的短期或長(zhǎng)期并發(fā)癥[44-45]。但是，硫酸鎂的應(yīng)用是否改善產(chǎn)時(shí)發(fā)熱相關(guān)的新生兒不良結(jié)局還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

關(guān)于硫酸鎂與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的關(guān)系，一項(xiàng)回顧性橫斷面研究[46]顯示，使用硫酸鎂與未使用硫酸鎂的產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率分別為6%和10.2%，說明硫酸鎂可明顯降低產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率，但機(jī)制不明確，可能是鎂在外周血與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合效應(yīng)使體溫下降[47-49]。關(guān)于硫酸鎂對(duì)降低產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的作用，還需要進(jìn)一步的前瞻性研究證實(shí)，并評(píng)估兩者之間的量效關(guān)系。

3.4 阿片類藥物 研究證明阿片類藥物對(duì)體溫有調(diào)節(jié)作用。靜脈注射低劑量阿片類藥物能抑制發(fā)熱[20]；小劑量哌替啶鞘內(nèi)注射可以有效地抗寒顫[50]；但未發(fā)現(xiàn)硬膜外阿片類藥物抑制產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的作用。

3.5 其他措施 通過適當(dāng)降低產(chǎn)房溫度、避免產(chǎn)程相對(duì)過長(zhǎng)、調(diào)整硬膜外局部麻醉藥的使用劑量、給藥模式，從而降低孕婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)生率；減輕母體炎癥對(duì)新生兒腦損傷的影響；其他的抗炎措施包括非甾體類抗炎藥、他汀類藥物等；羊水灌注降低母體和胎兒體溫[15，51]。

4 小結(jié)

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱是指產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)體溫升高的現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，目前的證據(jù)主要認(rèn)為是無(wú)菌性炎癥和體溫調(diào)節(jié)紊亂。由于產(chǎn)時(shí)發(fā)熱可能給母嬰帶來(lái)不利結(jié)局，因此，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)分娩期間的體溫監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況，必要時(shí)采取降溫措施及終止妊娠。后續(xù)研究可進(jìn)一步探索硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的確切機(jī)制，并有效鑒別硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的高危人群，尋找更加簡(jiǎn)便的指標(biāo)區(qū)分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱人群提供合理的防治措施。