生物反饋療法治療功能性排便障礙研究進(jìn)展

李 晶 盧建珍 周文英 裴靜波

功能性排便障礙（functional defecation disorder，F(xiàn)DD）是慢性便秘的一種亞型，其主要特征是排便時(shí)盆底肌和肛門外括約肌不協(xié)調(diào)收縮，和（或）直腸推進(jìn)力不足，引起肛門出口阻力增加，導(dǎo)致糞便無法正常排出，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。目前，藥物、食物調(diào)整、運(yùn)動(dòng)等方法治療FDD 效果欠佳[3]。研究證實(shí)，生物反饋療法可以顯著改善FDD 患者的便秘癥狀，被多項(xiàng)國內(nèi)外指南和共識(shí)推薦為治療FDD的首選方法[4-8]。但生物反饋療法在臨床應(yīng)用尚不廣泛，本文主要綜述生物反饋療法在治療FDD 中的研究進(jìn)展，以期對(duì)臨床更高效地運(yùn)用生物反饋療法治療FDD 有所裨益。

1 生物反饋療法治療FDD 概述

生物反饋療法是一種調(diào)節(jié)療法，它將人體內(nèi)一些生理過程的信息轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等可被理解的信號(hào)，讓患者學(xué)會(huì)控制紊亂的生理、心理活動(dòng)[9]。在患者模擬排便時(shí)，借助肛門直腸測(cè)壓器或肌電傳感器讓患者理解腹壁、盆底、直腸、肛門肌肉用力的狀態(tài)，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，增加腹內(nèi)和直腸壓力，松弛盆底肌和肛門外括約肌，在反復(fù)訓(xùn)練中強(qiáng)化正確動(dòng)作，掌握正確的如廁行為[10]。

不同機(jī)構(gòu)用生物反饋治療FDD 的方案各不相同，一項(xiàng)研究中使用的方案值得借鑒：（1）教育患者：向患者解釋在排便時(shí)他們未能正確的放松盆底肌和肛門外括約??；（2）增加直腸推進(jìn)力：在直腸測(cè)壓器引導(dǎo)下教導(dǎo)患者增加腹內(nèi)壓；（3）訓(xùn)練放松盆底肛門肌群：通過測(cè)壓器或肌電傳感器教導(dǎo)患者在排便時(shí)學(xué)會(huì)放松盆底肛門肌群；（4）訓(xùn)練模擬排便：將潤滑的球囊模擬糞便，配合治療師輕柔地牽拉球囊，教導(dǎo)患者排出球囊[2]。此外一些研究將膈肌訓(xùn)練和直腸感覺訓(xùn)練也融入生物反饋治療中[11]。生物反饋治療FDD 的療程，治療頻率、單次治療時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究推薦每?jī)芍芏ㄆ谶M(jìn)行5～6 次訓(xùn)練，每次持續(xù)30～60min，但應(yīng)根據(jù)患者需求進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練[12]。

2 生物反饋療法治療FDD 療效

2.1 改善FDD 患者臨床癥狀和生活質(zhì)量 FDD 患者常表現(xiàn)為排便頻率減少、排便費(fèi)力、排便不盡感、糞便干硬、需要手法輔助排便、肛門堵塞感等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]。Simón 和Bueno[14]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，腹壁肌電生物反饋治療后FDD 患者每周排便次數(shù)、排便不盡感、排便費(fèi)力均得到顯著改善。Ba-Bai-Ke-Re 等[15]將88 例FDD 患者隨機(jī)分成生物反饋組和聚乙二醇組，隨訪6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)生物反饋組的臨床癥狀、Wexner 評(píng)分和PAC-QOL 評(píng)分改善程度均明顯優(yōu)于聚乙二醇組。Heymen 等[16]將84 例FDD 患者隨機(jī)分成生物反饋組、藥物組和安慰劑組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生物反饋組SF-36 評(píng)分和PAC-QOL評(píng)分較其他兩組得到更大改善，認(rèn)為生物反饋療法改善了FDD 患者的生活質(zhì)量。Lee 等[17]對(duì)103 例進(jìn)行生物反饋治療的FDD 患者進(jìn)行長期跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在44 個(gè)月時(shí)有82.5%患者的臨床癥狀得到長期改善，在2 年時(shí)有60%患者保持療效，在5 年時(shí)有58%患者仍保持療效，所以生物反饋療法是治療FDD 有效又長久的方法。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，接受生物反饋治療的患者中有70%～80%臨床癥狀得到顯著改善，臨床癥狀的改善程度和改善的人數(shù)明顯優(yōu)于接受非生物反饋治療的患者，且生物反饋治療后癥狀得到改善的患者中有55%～82%可以長期維持療效[18]。

2.2 恢復(fù)FDD 患者肛門直腸盆底正常生理功能在正常排便時(shí)，直腸和肛門感覺完整，盆底肌和肛門外括約肌松弛，通過無意識(shí)地結(jié)直腸推進(jìn)和有意識(shí)地增加腹壓，使直腸壓力超過肛管壓力，則糞便排出[19]。Chiarioni 等[20]對(duì)109 例FDD 患者進(jìn)行生物反饋療法和聚乙二醇治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)生物反饋療法組患者的肛門直腸盆底生理功能較聚乙二醇組患者得到更明顯改善：經(jīng)生物反饋治療的患者盆底肌電圖呈異常的比例從治療前的100%降至治療6 個(gè)月時(shí)的16.7%，甚至在24 個(gè)月的隨訪中也保持這一水平；球囊逼出訓(xùn)練失敗的比例在治療6 個(gè)月時(shí)從100%下降到18.5%，在12 個(gè)月時(shí)保持這一水平，在24 個(gè)月時(shí)進(jìn)一步下降到16.7%，而聚乙二醇組有96.4%的患者在6 和12 個(gè)月時(shí)仍顯示骨盆底肌電圖異常和球囊逼出訓(xùn)練失敗。Simón 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，腹壁肌電生物反饋療法對(duì)PDD患者盆底失弛緩指數(shù)和異常肌電活動(dòng)的改善顯著，這代表腹壁肌電生物反饋療法可以恢復(fù)PDD 患者的肛門直腸盆底生理功能。Lee 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DD患者在經(jīng)過生物反饋治療后，82.4%的患者在模擬排便時(shí)恢復(fù)了盆底肌和肛門括約肌松弛。排便時(shí)放松盆底肛門肌群可促進(jìn)糞便向前推動(dòng)，并消除了因肌群不協(xié)調(diào)收縮引起的逆行蠕動(dòng)。Rao 等[21]將77 例不協(xié)調(diào)排便患者分成生物反饋治療組、假反饋治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組（瀉藥、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)）進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過肛門直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)、結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間測(cè)定來評(píng)估治療前后肛門直腸盆底的生理功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生物反饋治療組相比于其他兩組不僅臨床癥狀得到更大的改善，不協(xié)調(diào)排便模式和肛門直腸盆底生理功能也得到更大的改善。同時(shí)，本研究結(jié)合了多種方式的生物反饋療法治療，發(fā)現(xiàn)比單方式治療的研究改善更顯著，這表明多方式生物反饋療法結(jié)合的治療模式更值得被推廣[21]。綜上所述，生物反饋療法旨在恢復(fù)FDD 患者肛門直腸盆底的正常生理功能，糾正不協(xié)調(diào)排便模式以改善便秘癥狀[22]。

2.3 不同生物反饋療法療效比較 臨床上常用的生物反饋療法有肛門直腸測(cè)壓反饋、腹壁肌電生物反饋、球囊排出訓(xùn)練、直腸感覺訓(xùn)練等[7，23]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，使用壓力生物反饋研究的平均成功率（78%）優(yōu)于使用肌電生物反饋研究的平均成功率（70%）[24]。也有研究發(fā)現(xiàn)，肌電生物反饋和壓力生物反饋的療效均優(yōu)于球囊排出訓(xùn)練[25]。相較之下，腹壁肌電生物反饋操作更簡(jiǎn)便，但是否存在一種生物反饋療法比其他任何生物反饋療法更有效，仍缺乏證據(jù)。臨床上選擇什么方式治療更多的是取決于治療師的個(gè)人傾向。國外的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在家中進(jìn)行的生物反饋療法也可以改善排便障礙患者的癥狀和生活質(zhì)量，效果和在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行無差異[26]。這種在家中進(jìn)行的生物反饋治療與在醫(yī)院進(jìn)行的生物反饋治療相比，每個(gè)患者在總體醫(yī)療費(fèi)用上可節(jié)省860.8 美元，同時(shí)還大大提高了便利性，為該療法治療更多社區(qū)患者提供可能[27]。

2.4 生物反饋治療FDD 療效影響因素 在整個(gè)生物反饋治療FDD 過程中，對(duì)患者和治療師的要求都很高。生物反饋療法需要患者高度配合，所以在治療前患者應(yīng)先被傳授正常排便的生理知識(shí)、生物反饋療法的基本原理和治療時(shí)的注意事項(xiàng)[4]。有研究提出，患者的智力認(rèn)知情況會(huì)影響治療效果[24]?？妵P等[28]發(fā)現(xiàn)，生物反饋療法聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療FDD的療效優(yōu)于單純應(yīng)用生物反饋治療，提示認(rèn)知行為干預(yù)和生物反饋治療之間具有協(xié)同作用，提高患者認(rèn)知水平可以增強(qiáng)生物反饋治療FDD 的療效。同時(shí)，F(xiàn)DD 患者常伴有焦慮、憂郁等不良心理狀態(tài)[14]，應(yīng)用經(jīng)顱微電流刺激療法配合生物反饋療法治療FDD患者可改善其不良心理狀態(tài)并增強(qiáng)療效[29]。所以，患者的精神心理情況也會(huì)影響療效。此外，訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富、積極樂觀、對(duì)患者富有同理心的專業(yè)治療師也是確保治療成功的關(guān)鍵因素之一[9]，至于最適合提供生物反饋療法治療FDD 的治療師是內(nèi)科醫(yī)師、心理醫(yī)師還是護(hù)士尚不明確[22]。

3 小結(jié)及展望

盡管生物反饋療法治療FDD 的有效性已被大量研究證明，但仍有必要進(jìn)行更深入的研究，如制訂標(biāo)準(zhǔn)化治療方案和研究具體作用機(jī)制等，以擴(kuò)大生物反饋療法在臨床實(shí)際中的應(yīng)用。并且目前未在社區(qū)中進(jìn)行大型生物反饋療法研究[23]，因此有必要進(jìn)一步評(píng)估生物反饋療法在社區(qū)FDD 患者中的療效。