選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)患兒的手術(shù)配合

葉紅 戴曉云 保國鋒 黃穎 陳黎敏

(1.江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是指出生前至出生后1個月內(nèi)腦發(fā)育時期非進行性腦損傷所致的以運動發(fā)育遲緩和姿勢異常為主要表現(xiàn)的綜合征，又稱靜止性腦病[1]。表現(xiàn)為各種發(fā)育過程受阻。腦損害結(jié)果不僅是運動障礙，還可能合并有痙攣或其他類型的肌張力改變，精神遲滯，性格變化等問題，或者伴有聽覺，視覺，觸覺等的感覺障礙。按照美國腦癱學(xué)會的分型標準，在臨床上CP可分為8個類型：即痙攣型、手足徐動型、共濟失調(diào)型、僵直型、震顫型、低張力型、混合型和無法分類型。其中痙攣型約占2/3左右，選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(Selective posterior rhizotomy，SPR)是解除痙攣的最經(jīng)典的術(shù)式，臨床療效確切的手術(shù)治療方法。2016年12月-2018年7月我院脊柱外科共收治6例痙攣型CP患兒，經(jīng)過積極的手術(shù)治療，術(shù)后一系列康復(fù)治療和精心護理，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)室配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年12月-2018年7月我院脊柱外科收治的6例CP患兒。均在我院行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)。其中，男4例，女2例；年齡3～9歲。以雙下肢痙攣型為主，肌張力在3級(改良Ashworh分極)以上，智力接近正常(以能夠配合康復(fù)訓(xùn)練為準)。均無嚴重肌無力，肌腱攣縮，無脊柱畸形及髖關(guān)節(jié)脫位，下肢及脊柱具備一定的運動能力。

1.2手術(shù)方法 所有病例均由同一組手術(shù)團隊完成?；純喝槌晒笕「┡P位，腹部懸空，切口周圍以副腎鹽水浸潤后，逐層切開皮膚，皮下組織，深筋膜，切除手術(shù)節(jié)段腰5骶1椎板，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，。取頭低腳高15°～20°位，切開硬脊膜，懸吊，將雙側(cè)脊神經(jīng)后根挑起，以橡皮條保護，將神經(jīng)后根自然分成3～5小束，在神經(jīng)刺激器的指導(dǎo)下選擇閾值低的小束進行切斷[2-3]，連續(xù)鎖邊縫合硬脊膜。完成后用20 mL注射器向硬膜腔注入約20 mL生理鹽水加地塞米松5 mg。檢查硬膜無明顯漏孔且充盈良好，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后患兒安返病房。

1.3結(jié)果 術(shù)后專人負責(zé)評定雙下肢痙攣緩解率(按照Ashworth 6級評分法)，觀察術(shù)后下肢感覺異常、腹脹及腸絞痛、一過性尿潴留和下肢無力等并發(fā)癥的發(fā)生率。在術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年隨訪患兒家屬，患兒雙下肢痙攣明顯改善，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 護理

2.1術(shù)前訪視 術(shù)前1日手術(shù)室護士去病房訪視該患兒，具體如下：(1)向患兒父母自我介紹，保持微笑、言語及態(tài)度溫和。(2)了解患兒的喜好，選用患兒及家長喜歡的稱謂，床旁確認患兒身份。(3)向家長介紹手術(shù)室環(huán)境，術(shù)日晨可由1名家長于術(shù)前準備間陪同，避免患兒由于陌生環(huán)境引起的哭鬧。(4)將制作的體位墊帶入病房進行試擺，并告知家長術(shù)中患兒手術(shù)體位以及手術(shù)相關(guān)的知識，以減輕家長的焦慮情緒。

2.2體位管理

2.2.1術(shù)前試擺 由于患兒體形小，個體發(fā)育差異大，患兒住院后到病房測量身高，軀干的長度和寬度，然后再制作個性化體位墊。T型海綿面罩墊面部；用大手巾包裹圓柱形啫喱墊2個，根據(jù)患兒的體質(zhì)量決定包裹大手巾的層數(shù)；圓圈形啫喱圈2個作膝蓋墊；用大手巾包裹小方墊1個作脛前墊。備齊體位用物再到病房試擺。試擺后得到主刀醫(yī)生對體位墊的認可，符合術(shù)中需要腹部懸空的要求。

2.2.2俯臥位安置原則 由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同完成。保證患兒安全舒適，充分暴露手術(shù)野，不影響呼吸，血液循環(huán)，不壓迫外周神經(jīng)，不過度牽拉肌肉骨骼，防止體位并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3安置方法 確保患兒生命體征平穩(wěn)的前提下，整理好管道，導(dǎo)線，防止翻身時脫落。將需要用的體位墊擺放在手術(shù)床上，先仰臥于推車上，將患兒移向近側(cè)，在翻轉(zhuǎn)時保持身體呈一水平軸線。注意手臂貼近病人的身體，防止在翻身時肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)扭曲受傷。兩手臂固定在護手板上，上臂與軀干呈90°，前臂與上臂呈90°。

2.2.4安置完畢檢查 從上往下有順序的檢查：頭→頸→軀干→上肢→下肢→管道。(1)眼鼻口放于T型海綿的中空處；前額，下頜，兩側(cè)面頰骨完全與頭托貼合。(2)頸部保持生理性彎曲。(3)整個腹部懸空，會陰部勿受壓。(4)上肢固定妥當。(5)固定下肢，保持小腿呈微曲狀態(tài)，再次檢查足趾足跟勿受壓。(6)檢查各管道在位通暢，保證呼吸，循環(huán)功能正常。(7)檢查身體各個部位勿與金屬接觸。

2.3皮膚管理

2.3.1皮膚壓力性損傷 (1)俯臥位容易受壓部位：眼部，避免壓迫眶上神經(jīng)、眶上動脈、眼球，顴骨，兩肩，胸部，髂前上棘以及脛前。(2)皮膚保護：翻身后，將患兒身下的墊單拉平整，防止剪切力對皮膚的損傷，受壓部位局部涂抹賽膚潤液體敷料，待干后粘貼減壓貼[4-5]。

2.3.2醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷 (1)評估：選擇適合的粘膠用品。由于患兒皮膚嬌嫩，術(shù)中安置的俯臥位，對于氣管插管部位要固定好，我們選用賽膚潤進行涂抹，待干后形成皮膚的保護膜，再粘貼膠帶以及輸液貼。(2)敷料的粘貼方法：將減壓貼揭開至邊緣進行無張力粘貼。(3)敷料的移除：必須順著毛發(fā)生長方向輕柔移除，勿使減壓貼垂直向上拉扯皮膚，采用180°的方法移除。移除困難時用生理鹽水濕潤皮膚后去除。

2.3.3醫(yī)療器械相關(guān)性損傷 由于術(shù)中使用電生理刺激儀、麻醉監(jiān)護儀，電刀機器等，線路較多，因此各儀器連線應(yīng)妥善放置，俯臥位擺放時的自制體位墊，必須與皮膚接觸部位用棉紙隔開，避免壓迫該患兒的皮膚。在轉(zhuǎn)運過程中，避免患兒身體超出轉(zhuǎn)運床外緣，引起醫(yī)療器械相關(guān)性損傷的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后檢查患兒全身皮膚完好，未發(fā)生皮膚損傷。

2.4電外科安全 患兒由于年齡小、體質(zhì)量輕、體表面積相對較小，因此，我們護理過程中應(yīng)格外注意電外科安全管理[6]。

2.4.1負極板應(yīng)用 對于負極板的選擇，體質(zhì)量在0.45～2.7 kg的患兒，選用新生兒型；體質(zhì)量在2.7～13.6 kg的患兒，選用嬰幼兒型；體質(zhì)量>13.6 kg的患兒，選用成人型負極板。負極板使用前應(yīng)檢查有效期及粘膠有無破損。

2.4.2負極板粘貼部位 負極板最適合位置主要有8處：大腿前側(cè)和后側(cè)、小腿后側(cè)、上臂、臀部、腰部、腹部，這些部位肢體面積較大、肌肉豐富、血液充足，不會使電極板產(chǎn)生重疊，也便于電刀產(chǎn)生熱量的分散。

2.4.3功率的選擇 對于新生兒，應(yīng)用高頻電刀切割的適宜輸出功率為15 W，止血的適宜輸出功率為16 W；幼兒用高頻電刀、電凝器輸出功率為20 W[7-8]。6例患兒術(shù)后檢查，發(fā)現(xiàn)電外科安全使用，未發(fā)生電灼傷等不良事件。

2.5低體溫預(yù)防

2.5.1嬰幼兒低體溫發(fā)生原因

2.5.1.1生理因素 由于嬰幼兒期下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育完善，體溫調(diào)節(jié)功能差，易受外界環(huán)境影響；嬰幼兒期缺乏皮下棕色脂肪的產(chǎn)熱作用，皮下脂肪薄及自身熱量不足，保溫作用差；而血管舒縮控制能力差，患兒寒戰(zhàn)、自身反應(yīng)不良，容易導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。

2.5.1.2麻醉因素 全麻時可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，血管擴張，使血流向外周導(dǎo)致機體熱量的再分布，無法維持核心和外周溫度間的體溫梯度，易致低體溫的發(fā)生。

2.5.1.3其他 (1)環(huán)境因素：寒冷的手術(shù)環(huán)境將帶走患兒機體熱量。(2)手術(shù)因素：長時間手術(shù)，使患兒體腔與冷環(huán)境接觸時間延長，機體輻射散熱增加。(3)冷液體作用：術(shù)中使用未加溫的液體及沖洗液，帶走患兒機體的熱量。

2.5.2低體溫的預(yù)防 (1)調(diào)節(jié)合適的環(huán)境溫度：對于患兒術(shù)前將室溫調(diào)節(jié)至25 ℃，術(shù)中調(diào)至23 ℃。(2)主動保溫：術(shù)前30 min的預(yù)保溫，正確使用充氣式加溫儀，術(shù)前將充氣式加溫儀調(diào)至43 ℃檔，術(shù)中調(diào)至38 ℃檔[9]。(3)液體加溫：將輸注液體調(diào)至37 ℃。(4)體溫監(jiān)測：通過監(jiān)測鼻咽溫來進行體溫的實時調(diào)節(jié)?；純簢g(shù)期體溫36.3～37 ℃，未發(fā)生低體溫。

2.6患兒安全轉(zhuǎn)運 手術(shù)結(jié)束后,如何避免由于患兒的躁動以及醫(yī)護人員的疏忽引起的意外傷害事件也是不容忽視的。使用四周有護欄的專用轉(zhuǎn)運床，由專人轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中由患兒家屬陪同，注意保暖，將患兒面部暴露在外面以便于觀察面色和精神反應(yīng)等。術(shù)后使用適合患兒的定制腰部護具，防止躁動引起的二次損傷。

3 小結(jié)

CP患兒做SPR臨床少見。醫(yī)生、護士、麻醉師聯(lián)合在圍手術(shù)期進行風(fēng)險評估，設(shè)定目標，術(shù)前討論，術(shù)后評價,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等，可提高治療的效果及安全性。