吳婧 盧吉英 吳鶯燕

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

經(jīng)自然腔道標本取出(Natural orifice specimen extraction，NOSE)的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是將傳統(tǒng)腹腔鏡腫瘤根治手術(shù)與標本經(jīng)自然腔道取出技術(shù)相結(jié)合，既保證腫瘤安全徹底切除，同時避免腹壁輔助切口帶來的困擾，因而深受結(jié)直腸微創(chuàng)外科醫(yī)師的推崇[1-2]。為確保經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(Natural orifice specimen extraction surgery，NOTES)順利開展，成功實施和盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，優(yōu)質(zhì)的護理模式必不可少。我科2018年1-12月對9例直腸癌患者行NOTES直腸癌切除術(shù)行最佳護理模式，手術(shù)順利完成，避免患者腹部切口，達到微創(chuàng)效果，提高患者滿意度?，F(xiàn)將圍術(shù)期護理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2018年1-12月對9例患者行NOTES直腸癌切除術(shù)。其中，男6例，女 3例；年齡39～79歲，中位數(shù)62歲；BMI 17.26～29.74，中位數(shù)21.55；腫瘤類型：直腸癌9例；腫瘤最大橫徑(由腫瘤的橫徑、腸壁、腸管外脂肪等構(gòu)成)：0.5～4 cm，中位數(shù)3.0 cm；腫瘤下緣距離肛緣：8.0～60.0 cm，中位數(shù)18.0 cm。所有患者治療前均經(jīng)腸鏡活檢證實為直腸腺癌，術(shù)前常規(guī)血常規(guī)、生化全項、血凝分析、心電圖、全套影像學(xué)檢查(包括肺部CT，腹部CT均排除無肝肺等遠處轉(zhuǎn)移，直腸MRI增強明確腫塊無浸潤漿膜外及周邊無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。獲得患者及家屬知情同意，簽署同意書。

1.2結(jié)果 手術(shù)時間170～330 min，術(shù)中未出現(xiàn)腸管、實質(zhì)性器官和大血管損傷等并發(fā)癥。均在術(shù)后第1天下床活動，第2天腸功能恢復(fù)并進流食，第5天拔除盆腔引流管?；颊咝g(shù)后疼痛輕，疼痛視覺評分(Visual analogue scales，VAS)1～3分，均未在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥。1例患者肛管損傷。術(shù)后6～10 d痊愈出院?；颊唧w表均無切口或穿刺孔，均對美容效果感到非常滿意。隨訪4～12個月，患者恢復(fù)良好，無盆腔和腹腔感染、臍疝等并發(fā)癥。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 直腸癌患者均存在不同程度的焦慮和抑郁[3]。NOTES直腸癌切除術(shù)是我院開展的一項新技術(shù)，多數(shù)患者缺乏對手術(shù)操作的了解，對治療效果較為擔心，患者及家屬均會產(chǎn)生恐懼、焦慮不安的心理。因此，我們采取有針對性地心理疏導(dǎo)，耐心向患者介紹NOTES治療的優(yōu)勢性、安全性及療效，緩解其緊張、焦慮的心理，陪同訪視NOTES手術(shù)處于恢復(fù)期患者，發(fā)放科室制作的圖文并茂的宣教手冊，使患者了解疾病的相關(guān)知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)。同時充分尊重患者的知情權(quán)，說明手術(shù)的特殊性和局限性，并有可能中轉(zhuǎn)開放或普通腹腔鏡手術(shù)，以使患者和家屬有充分的思想準備。

2.1.2術(shù)前準備

2.1.2.1皮膚準備 徹底清洗手術(shù)部位皮膚 (包括臍孔) 不剃毛備皮 ，但可以剪除影響手術(shù)操作的毛發(fā)，如患者臍窩存在明顯污垢痂塊情況，可用肥皂水紗布濕敷臍部2～5 min，觀察軟化程度，軟化程度理想后，取用石蠟油棉球清洗臍部，順時針方向與逆時針方向各擦3次，肉眼所見清潔為止。為保護皮膚屏障的連續(xù)性和完整性，術(shù)晨用0.5%碘伏棉球及生理鹽水棉球先后清洗臍部，順時針方向與逆時針方向各2次。這是NOTES術(shù)前準備的一個重要環(huán)節(jié)，在防止細菌感染中起著極為重要的作用, 有利于患者術(shù)后切口愈合[4]，同時具有省時、省力, 降低費用和減少患者不適等好處。

2.1.2.2腸道準備 對于擇期結(jié)直腸癌手術(shù)的患者進行術(shù)前腸道準備，目的在于清潔腸道環(huán)境、保證術(shù)中視野以及減少術(shù)后因腸道細菌引起的各種感染[5]。術(shù)前3 d指導(dǎo)患者無渣飲食，術(shù)前下午15∶00口服恒康正清2～3 L，方法：每盒恒康正清粉劑泡1 L水，并加入西甲硅油乳劑15 mL，可以減少或緩解患者因氣體在腹部聚集而引起的胃腸道不適。第1 h服完2 L，邊服邊走動，待排便后,每隔15 min服用250 mL，使大便于20∶00前盡可能解清(服用時出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)護人員)，中夜班護士根據(jù)渥太華量表判斷腸道準備情況，將腸道清潔度分為優(yōu)、良、差3等。優(yōu)：腸道準備完畢后腸道排出液完全無糞汁, 腸道空虛、癟陷, 幾乎無糞便殘留；良：腸道準備完畢后腸道排出少許糞汁,腸道無脹氣，基本不影響手術(shù)操作；差：灌腸次數(shù)增多, 腸道仍排出大量糞便。此手術(shù)腸道準備要求優(yōu)以上。腸梗阻、不能耐受瀉劑口服患者，予行0.1%肥皂水清潔灌腸，完善腸道準備。術(shù)前晚醫(yī)囑予瑞能營養(yǎng)劑500 mL口服，零點后禁食禁飲。術(shù)晨接臺手術(shù)者可予經(jīng)靜脈補充液體，防止低血糖、虛脫。

2.2術(shù)后護理

2.2.1肺部護理 指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)有效深呼吸的方法及有效咳嗽咳痰，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，必要時給予霧化吸入。指導(dǎo)患者有效咳嗽，囑患者坐起或半臥位，身體前傾，用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，緩慢深呼吸2次，在深吸一口氣后屏住3～5 s，進行2～3次短促有力的咳嗽，咳出痰液。注意不要屏氣、換氣過度，以免造成頭昏、眼花、胸悶等癥狀。注意用鼻吸氣，用嘴呼氣，呼氣比吸氣時間長約1倍，當有呼吸道感染或合并心衰時暫不宜鍛煉。

2.2.2疼痛的護理 向患者講解標本是經(jīng)肛門取出的，與常規(guī)腹部手術(shù)不同，術(shù)后疼痛較輕微，一般無需止痛治療。對患者的疼痛程度采用視覺模擬評分法進行評分，分數(shù)越高，表明疼痛程度越高[6]。輕度疼痛:疼痛評分為0～3分，對患者的日常生活不會造成影響；中度疼痛:4～6分，對患者的日常生活有較輕的影響；重度疼痛:7～10分，對患者的日常生活造成嚴重的影響。術(shù)后第1天患者平均疼痛分值2.8 分。9例患者術(shù)后當天主訴傷口疼痛，比較輕微，可以忍受，未使用止痛藥。

2.2.3活動護理 有針對性地為患者制訂活動計劃，說明早期下床活動的好處。我們將藥物透入治療儀應(yīng)用于小腿處預(yù)防下肢深靜脈血栓；制定個體化活動計劃，依據(jù)病情和體力而定，以不疲勞為主：術(shù)后墊軟枕平臥休息6 h，主動活動四肢，6 h后協(xié)助翻身。第1～2天協(xié)助床上坐起(端坐臥位)或床邊活動，3次/d，每次10 min。第3～4天協(xié)助室內(nèi)活動，2次/d，每次10 min，以后根據(jù)體力和恢復(fù)情況逐漸增加活動量。

2.2.4引流管護理 術(shù)后管路護理是直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)不可或缺的過程[7]。導(dǎo)管維護及換藥必須遵守無菌操作原則，做好引流管周圍皮膚的清潔、消毒，污染的敷料應(yīng)及時更換。采用“高舉平臺法”妥善固定引流管，選用康樂?？狗盗饕鞔?；注意管路不可被壓、彎曲或折疊，管路間銜接需緊密，密切觀察患者引流液的性狀及顏色、量，定時擠壓引流管，班班做好交接，夜間加強巡視，避免意外拔管等不良事件發(fā)生。

2.2.5飲食護理 腸功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑飲食：第1天：少量開水，24 h量約200 mL，分次口服。第2天：半量流質(zhì)，50～80 mL，5～7餐/d。第3天：全量流質(zhì)，100～150 mL，5～7餐/d。第4天可進食半流，5～7餐/d。術(shù)后1個月開始進軟食。如有腹痛腹脹、惡心、嘔吐等不適，及時告知醫(yī)護人員。進食原則：宜進清淡、易消化、新鮮食物，少量多餐，葷素搭配。盡量避免食用產(chǎn)氣類食物以及生冷、辛辣刺激性食物，大便干燥時，可以適當增加水分的攝入，但應(yīng)當控制好量，不宜過多[8]。

2.2.6舒適護理 盡力為患者營造安靜、舒適、和諧的環(huán)境，保持床單位干凈清潔，注重與患者的溝通，幫助患者樹立并增強盡快康復(fù)的信心。醫(yī)護人員在行會陰護理或?qū)？茩z查時注意私密部位的遮蓋，盡量減少身體的暴露，保護患者隱私。本組患者均對手術(shù)效果及住院診療過程感到非常滿意，能積極配合術(shù)后治療和護理。

2.2.7術(shù)后并發(fā)癥觀察 完全腹腔鏡NOTES手術(shù)后的并發(fā)癥多為腹腔內(nèi)出血和吻合口瘺、肛管損傷。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥除生命體征改變外，引流液顏色、性狀和量的變化可給醫(yī)護人員提供確診依據(jù)。因此觀察大便、引流液的顏色及其性質(zhì)和量是NOTES術(shù)后觀察重點。本組1例患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)血便，引流管顏色正常，考慮肛管損傷，予尖吻蝮蛇血凝酶2U靜脈注射2次/d應(yīng)用后，未解血便。其余患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3出院指導(dǎo) (1)每天保證6～8 h的睡眠。(2)繼續(xù)適當?shù)腻憻?，選擇強度較低的鍛煉，如散步、打太極等，以不勞累為宜。(3)飲食原則:高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，菜肴應(yīng)以清蒸、燉煮、涼拌為主，適當增加進餐次數(shù)，每次不宜過飽，約七至八成分飽，可選擇每天進食4～5餐，少量多餐，忌暴飲暴食，忌煙酒，忌食辛辣刺激性食物。飲食可從半流質(zhì)食物慢慢轉(zhuǎn)為軟食。(4)遵醫(yī)囑服用出院帶藥。(5)術(shù)后半個月、1個月、2個月回醫(yī)院行肛門指檢，如有不適，門診隨訪。

3 小結(jié)

微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，伴隨著人們生活要求的提高，無瘢痕手術(shù)應(yīng)運而生。NOTES的出現(xiàn)標志著微創(chuàng)外科已達到了體表“無疤”的最高境界[9-11]。通過對這9例患者的護理，體會到術(shù)前讓患者充分了解該手術(shù)的優(yōu)點、使患者消除對新術(shù)式的恐懼和抵制心理，建立自信心以及嚴格的皮膚準備、腸道準備是手術(shù)順利進行的必要前提。