王艷杰 梁志冉 葉兆祥

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院放射科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

隨著醫(yī)學影像學的快速發(fā)展，CT檢查已被廣泛應用于臨床。其中，為使CT對病灶的檢出與診斷更加準確，常需要靜脈注入碘對比劑，行強化CT檢查[1]。然而，增強CT所使用對比劑，可能引發(fā)多種不良反應，在檢查過程中存在著包括過敏性休克與死亡在內(nèi)的風險[2]。筆者回顧性分析近3年來增強CT檢查意外發(fā)生的病例，并采取相應護理措施?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2016年3月-2019年3月行增強CT檢查過程中發(fā)生不良反應患者20例。其中，男12例，女8例。甲狀腺腫瘤2例，乳腺腫瘤2例，肺癌5例，胰腺腫瘤1例，消化道腫瘤7例，腎癌1例，卵巢腫瘤1例，淋巴瘤1例。

1.2增強CT的檢查方法 采用GE light Speed VCT 16排、GE Discovery CT750 HD 64排和Siemens SOMATOM Definition AS64排CT掃描機行強化CT檢查，高壓注射器為ACIST和Antmed雙筒CT高壓注射器。所有患者均采用非離子型對比劑注入，藥量按照1.5 mL/kg計算，注射速率為1.0～5.0 mL/s。

1.3結果 1例患者死亡，原因是重度過敏、繼發(fā)休克所致。另外19例患者突發(fā)不良反應(其中重度過敏反應3例；腎功能不全1例；甲亢復發(fā)1例；癲癇3例；低血糖昏迷4例；腦血管痙攣1例；心功能衰竭1例；嚴重血管外滲1例；嚴重不適4例)，均經(jīng)搶救及護理后恢復正常。

2 風險因素分析及護理措施

2.1既往碘對比劑不良反應史 本組4例患者發(fā)生重度過敏反應，其中1例即刻出現(xiàn)嚴重過敏性休克，搶救無效死亡。既往碘對比劑使用并發(fā)生不良反應者、哮喘、心血管疾病等因素均為誘發(fā)碘對比劑過敏的高危因素[3]。過敏反應常發(fā)生在注射碘對比劑后20 min內(nèi)，檢查后留觀30 min也是控制防范增強CT發(fā)生過敏風險的關鍵[4]。既往碘對比劑過敏史者再次使用碘對比劑發(fā)生過敏的危險性增加，因此檢查前需進行謹慎的獲益和風險評估[5]。提示對于有輕度碘對比劑不良反應史的患者，如需再次行增強CT檢查，應強調(diào)匯報；若發(fā)生過中或重度不良反應者應盡量避免再次接受增強CT檢查。同時，應加強溝通，以取得患者及家屬的理解與支持。其次，建議臨床醫(yī)師在場陪同檢查，并在該類患者檢查過程中隨時做好搶救準備工作，若再次發(fā)生碘對比劑不良反應，便于及時搶救。最后，強調(diào)做好各種記錄以備查。凡是有過敏史的患者均是監(jiān)護的重點，準確及時地做出判斷并實施救治療是杜絕患者過敏乃至死亡的關鍵，如果可能應盡量避免再次進行強化CT檢查。

2.2腎損傷 腫瘤本身在發(fā)生發(fā)展及治療過程中，可直接或間接侵襲腎臟，釋放腎毒性物質(zhì)及引起內(nèi)環(huán)境紊亂而導致腎損傷。另外，化療藥物的應用、放療、免疫療法均可導致患者骨髓抑制，免疫功能缺陷或者免疫功能下降等不良反應，也會加重腎功能的損害。對于腎功能結果正常的腎臟腫瘤患者應給予特別關注。護理人員在嚴密觀察患者整個檢查過程的同時，還應注意隨訪患者是否出現(xiàn)身體不適，并及時采取相應措施。此外，特殊人群(如糖尿病)對比劑的使用更應注意風險評估，在對比劑使用前須充分水化，嚴格控制對比劑用量。腎功能中度受損的糖尿病患者，在對比劑使用前、后48 h內(nèi)應停用雙胍類降糖藥物。因為腎功能受損患者清除雙胍類藥物的能力降低，能夠引起藥物聚積致乳酸性酸中毒。對比劑的使用又可能進一步加重腎損傷，因此該類患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風險增高[6]。

2.3甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能亢進正在發(fā)病服藥期間為碘對比劑使用的絕對禁忌癥。但既往病史并非是禁忌癥。PD1應用期間，對于既往有甲亢病史的患者，應高度警惕PD1對甲狀腺功能的損傷，對有甲亢病史的患者應特別注意觀察甲狀腺功能的變化情況并建議臨床隨訪，防止復發(fā)。

2.4癲癇 腦轉移患者行增強CT掃描時癲癇的發(fā)生率為6%～19%[7]。本組增強CT檢查過程中3例患者發(fā)生癲癇。其癲癇分別發(fā)作于靜脈皮試后和碘對比劑注射過程中，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的強直陣攣性抽搐，繼而出現(xiàn)口眼歪斜、面色青紫、意識喪失以及小便失禁，發(fā)作時間在1～2 min之內(nèi)。以上癥狀是我們區(qū)別其造影劑相關不良反應的關鍵。當癥狀發(fā)生時，應立即將壓舌板或開口器置于患者口腔，防止自身舌咬傷；同時將患者置于安全的環(huán)境，注意避免外傷，尤其是墜床(檢查床)；另外注意保持呼吸道通暢，迅速松開患者衣領并清理口腔分泌物。因此，對于腦轉移患者，在行增強CT檢查的過程中應特別注意觀察患者的反應。護理人員平時應做好培訓工作，當癲癇發(fā)作時應盡可能在短時間內(nèi)作出判斷、并及時采取相應急救措施。

2.5低血糖 本組4例患者出現(xiàn)低血糖，初發(fā)癥狀均為頭暈、惡心，而后出現(xiàn)大汗淋漓、視物模糊，繼而血壓迅速下降甚至昏迷。當判斷為低血糖發(fā)生時，我們根據(jù)患者的具體情況首先給予半臥位或者平臥位，并立即給予50%的葡萄糖口服、監(jiān)測血壓的變化，同時給予氧氣吸入，建立靜脈通路、給予5%的葡萄糖靜脈滴入。4例患者均在短時間內(nèi)恢復了意識，在允許轉運的條件下轉至病區(qū)，擇期再行增強CT檢查。因增強CT需要患者空腹進行，低血糖的發(fā)生率較高。掌握低血糖發(fā)生的常見癥狀并做出準確的判斷，是防止不良事件發(fā)生的關鍵。

2.6對比劑局部滲漏 在保證患者血管評估無異常、預注射碘對比劑留置針回血充分、體位擺放到位且技師選用合適的注射速率的情況下，碘對比劑滲漏的發(fā)生與患者自身的身體狀態(tài)有關，不同患者發(fā)生滲漏的概率不同。腫瘤患者多次化療后，血管變細，脆性增加，即使降低注射壓力，也難免會出現(xiàn)對比劑皮下滲漏的風險。發(fā)生時應立即停止注射，拔除留置針，局部按壓穿刺點5～6 min。對輕度滲漏可以無需處理，囑咐患者留意觀察；若局部疼痛加重，考慮普通冷濕敷。對中重度外滲者，囑咐患者抬高患肢、促進血液回流；早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改硫酸鎂保濕熱敷或黏多糖軟膏等外敷；或用 0.05%地塞米松局部濕敷。發(fā)生對比劑嚴重外滲者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5 mg/次，3次/d，連用3d。必要時咨詢臨床醫(yī)生用藥[3,8]。

2.7病情危重控制 CT增強掃描的安全風險取決于對危險因素的綜合評估和對高危人群做好排查。在CT增強檢查前應注意收集患者的危險因素，對其進行危險分層，評估其獲益和風險。晚期癌癥患者常伴有各種并發(fā)癥，提示醫(yī)護人員在行增強CT檢查前應對患者的病情和身體狀況進行全面的評估、保證患者所需的基本身體狀態(tài)。同時，嚴密監(jiān)測CT檢查的整個過程，防意外發(fā)生。

3 討論

CT增強掃描檢查中，碘對比劑的注入增加了病灶與組織的對比度，通過觀察病灶密度改變和血流灌注情況，有助于疾病的定性與鑒別，具有很高的臨床應用價值[9-10]。碘對比劑不良反應主要發(fā)生在造影劑注射后30 min內(nèi)，其發(fā)生概率雖低，但不可預測性強。因各種意外情況的發(fā)病機制和救治要求不盡相同，故要求醫(yī)護人員平時工作中在努力提升自身專業(yè)知識及能力的同時，還應注意積累經(jīng)驗。當意外發(fā)生時，能夠迅速準確的對患者病情做出判斷、并制定合理搶救措施。護理工作滲透于增強CT檢查的各個流程中，規(guī)范化的護理對于保證檢查的順利進行、減少不良反應發(fā)生具有重要意義。