賈磊 楊姮 賈英 王茵

(1.上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

近年來大腸癌的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)位居我國癌癥發(fā)病率和死亡率前5位[1]，嚴重威脅人類健康。手術(shù)切除是大腸癌的主要治療手段，術(shù)后常輔助化療以提高治療效果。然而癌癥的診斷、治療以及治療的毒副作用極易誘發(fā)腸癌患者心理痛苦的不良體驗，與此同時，腸造口手術(shù)及造口引起的生理、病理變化易導(dǎo)致腸造口患者軀體功能、心理狀態(tài)、社會功能等改變，產(chǎn)生慢性焦慮、悲傷、抑郁等心理問題，降低其生活質(zhì)量，從而影響預(yù)后[2-3]。在癌癥心理學領(lǐng)域，以往研究[4-5]主要集中于大腸癌患者的消極體驗及結(jié)果，較少關(guān)注積極體驗及結(jié)果。然而，在持久而深刻的壓力環(huán)境下，積極和消極的心理狀態(tài)共同發(fā)生已有報道[6]，并且關(guān)注逆境中的積極體驗或益處，比關(guān)注消極體驗更有利于幸福[7]，研究者將這種積極體驗稱之為益處發(fā)現(xiàn)(Benefit finding,BF)[8]，且更高的益處發(fā)現(xiàn)水平與更好的生活質(zhì)量、生活滿意度、幸福感及更少的心理痛苦有關(guān)[9-10]。目前國內(nèi)外研究者已對多種癌癥患者及照顧者的益處發(fā)現(xiàn)進行研究，但我國大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)方面的研究開展較少[11]。筆者對大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)狀進行綜述，以期為大腸癌患者的心理護理提供參考。

1 益處發(fā)現(xiàn)的概念

益處發(fā)現(xiàn)的理論概念各不相同，廣義定義為因壓力源而產(chǎn)生的積極影響，并已被分別概念化為應(yīng)對壓力的過程或壓力事件的結(jié)果[12]。Taylor[8]將益處發(fā)現(xiàn)定義為個體應(yīng)對癌癥等威脅性事件所采取的認知適應(yīng)的一種方式，表現(xiàn)為認知和行為上的積極應(yīng)對策略。基于此，益處發(fā)現(xiàn)也被認為是一種選擇性評估，幫助個人適應(yīng)益處來最小化傷害[13]。Affleck等[14]將益處發(fā)現(xiàn)定位為應(yīng)對逆境的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，作為壓力應(yīng)對理論中以意義為中心的應(yīng)對策略，通過認知再評估促進或增強正在經(jīng)歷逆境的人的積極應(yīng)對情緒和行為[15-16]。也有學者認為益處發(fā)現(xiàn)是由診斷為癌癥等創(chuàng)傷性事件產(chǎn)生的積極改變[17]。在持續(xù)的壓力環(huán)境下，尤其在早期階段，益處發(fā)現(xiàn)更可能反映一個應(yīng)對過程而不是結(jié)果，即人們用來減少痛苦的認知策略，而在壓力事件的后期，益處發(fā)現(xiàn)反映了實際的變化或增長[12,18]，與Rinaldis等[19]對診斷后5個月和12個月的大腸癌患者的研究結(jié)果一致，即在疾病診斷后期，益處發(fā)現(xiàn)是一種認知結(jié)果。雖然各學科之間的理論觀點略有不同，但益處發(fā)現(xiàn)的核心概念都是試圖在逆境中找到積極或有利的一面，與創(chuàng)傷后成長同屬于積極心理學的范疇[20-21]。

益處發(fā)現(xiàn)通過各種有效的機制，包括緩沖負面情緒，促進和改進創(chuàng)造性思維，以及促進問題解決等，在癌癥應(yīng)激過程中發(fā)揮著重要作用[22-23]。其主要原則之一是創(chuàng)傷性事件必須具有足夠的力量來挑戰(zhàn)假設(shè)的世界觀和更高層次的信念和目標，從而產(chǎn)生情緒上的痛苦，繼而引發(fā)益處發(fā)現(xiàn)所需的認知結(jié)構(gòu)調(diào)整[24]，大腸癌的診斷及其治療可以說是一種極端壓力源，可能為益處發(fā)現(xiàn)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

2 大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)狀

國外研究[9,25]表明，大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)處于中高水平，具體表現(xiàn)為：個人成長(更好地理解生命，明確生活優(yōu)先事項，增強信念)、人際成長(與他人建立更親密的關(guān)系，更多地同情他人)、接受(接受生活的不完美)以及與健康有關(guān)積極行為的改變(改變飲食、增加運動水平)[9,26-27]。大腸癌患者在診斷5年后經(jīng)歷更多的益處發(fā)現(xiàn)，尤其是對生命的理解和接受方面[25]。然而，隨著時間的推移，抑郁評分的增加，感知到的益處顯著減少[9]，如何制定干預(yù)措施提高長期大腸癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平仍是未來需要努力的方向。

3 大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的測量工具

3.1益處發(fā)現(xiàn)量表 最初的益處發(fā)現(xiàn)量表由Antoni等[28]于2001年針對乳腺癌患者編制，用于評估乳腺癌患者在診斷和治療期間的積極心理體驗，共17個條目，信效度良好。2010年，Rinaldis等[9]基于大腸癌患者的定性訪談及已有的益處發(fā)現(xiàn)測量工具，編制了16條目益處發(fā)現(xiàn)量表，評估大腸癌患者的益處發(fā)現(xiàn)。量表包含三個分量表：個人成長(8個條目)，涉及個人的力量和發(fā)展；人際成長(5個條目)，反映人際關(guān)系的親密和提高；接受(3個條目)，接受生活的不完美。采用5級評分法，由“1”(一點也不)到“5”(非常多的)，得分越高，表明益處發(fā)現(xiàn)水平越高。該量表與Antoni等編制的益處發(fā)現(xiàn)量表非常相似，其中有12個條目相同，并且各分量表的內(nèi)部一致性良好(Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.94)[9-10]。2011年，Jansen等[25]采用益處發(fā)現(xiàn)簡表對大腸癌患者進行評估，簡表是基于Antoni等編制的益處發(fā)現(xiàn)量表得來，共10個條目，包含四個分量表：接受、對他人的敏感性、促進應(yīng)對和新的生活目的。采用5級評分法，由“1”(一點也不)到“5”(非常多的)，以平均分≥3分界定中高程度的益處發(fā)現(xiàn)水平。但該量表的信效度仍需進一步驗證。

上述益處發(fā)現(xiàn)量表均未用于我國大腸癌患者，如何將其引入并進行跨文化調(diào)適，形成符合我國大腸癌人群特征的測評工具將有助于大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的評估。此外，現(xiàn)有的益處發(fā)現(xiàn)量表并未測量患者健康行為的改變，根據(jù)定性分析的結(jié)果，量表是否需要增加與健康有關(guān)行為改變的內(nèi)容仍需進一步探討。

3.2創(chuàng)傷后成長量表 由Tedeschi等[29]于1996年編制，用以衡量在與創(chuàng)傷性事件作斗爭時所報告的積極變化的程度。量表包含5個維度，共21個條目，分別為與他人關(guān)系(7個條目)、新的可能性(5個條目)、個人力量增強(4個條目)、精神改變(2個條目)和對生活的欣賞(3個條目)，每個條目根據(jù)其嚴重程度進行6級評分，0分代表沒有經(jīng)歷變化，5分代表非常多的變化，總分0～105分，分數(shù)越高代表創(chuàng)傷后成長水平越高。中文版創(chuàng)傷后成長量表由汪際等[30]于2011年翻譯，并應(yīng)用于意外創(chuàng)傷者中，具有良好的信效度(總量表Cronbach′s α=0.874，分量表Cronbach′s α=0.611～0.796)。該量表在中國大腸癌患者中信效度良好(Cronbach′s α=0.92)[31]。

4 大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的影響因素

4.1社會人口學因素

4.1.1年齡 研究表明，年齡與大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)呈負相關(guān)，即年齡越小，益處發(fā)現(xiàn)水平越高[31-32]?？赡苡捎陔S著年齡的增長，患者身體機能開始退化，癌癥對其影響更大或伴有其他疾病，積極變化并不顯著[33]。然而，Jansen等[25]的研究未顯示出年齡與益處發(fā)現(xiàn)的聯(lián)系，可能與該研究對象年齡范圍較窄及病程較長有關(guān)，因大腸癌患者多為老年男性，同時也反映出在大腸癌長期幸存者中，年齡差異的減弱。

4.1.2性別 Rinaldis等[9]對1 757例大腸癌患者進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性比男性感受到的益處更多，其個人成長和人際成長均顯著高于男性。女性更有可能采取以情緒為中心的應(yīng)對策略，從而增加其在事件中發(fā)現(xiàn)積極意義的可能性[34]。另外，女性比男性更積極地進行重新評價和自我交談，這可能增加女性的益處發(fā)現(xiàn)水平[35]。

4.1.3婚姻狀況 研究結(jié)果并不一致，劉鈺等[36]研究發(fā)現(xiàn)，婚姻能預(yù)測臨終階段大腸癌患者的益處發(fā)現(xiàn)，已婚患者較單身或喪偶的患者感受到更多的益處；而張成帥[33]對157例大腸癌患者的研究表明，婚姻狀況與益處發(fā)現(xiàn)無關(guān)，這種差異可能與研究對象疾病階段不同有關(guān)，后續(xù)研究需擴大不同疾病階段的大腸癌患者，進一步探討婚姻狀況與大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的關(guān)系。

4.1.4教育水平與社會經(jīng)濟水平 大腸癌患者的教育水平與益處發(fā)現(xiàn)呈負相關(guān)，即教育水平較低的患者益處發(fā)現(xiàn)水平較高[25]。受過12年以下教育的患者比受過更多教育的患者更容易感受到個人成長和人際關(guān)系的增長[9]。同時，教育水平已被量化為社會經(jīng)濟地位的標志[34]，較低教育水平的人社會經(jīng)濟地位可能較低，經(jīng)常需要面對生活中的困難，因此在嘗試從消極經(jīng)歷中判斷積極方面有更多的經(jīng)驗，其益處發(fā)現(xiàn)水平更高[37]，這也與Andrykowski等[38]的研究結(jié)果一致。

4.2疾病相關(guān)因素 有研究[33]顯示，患病時間短、治療手段少的大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平較高。而Jansen等[25]對于483例確診5年后的長期大腸癌幸存者進行研究，發(fā)現(xiàn)報告較高診斷負擔的幸存者經(jīng)歷中高益處發(fā)現(xiàn)水平的概率較高，與益處發(fā)現(xiàn)發(fā)生的原則一致[24]。上述研究結(jié)果的不一致，可能與研究時間點的選擇有關(guān)[39]。此外，知曉病情的患者益處發(fā)現(xiàn)水平高于不知曉病情的患者，知曉病情降低了患者的緊張、焦慮和不確定感，使其更有可能感受到疾病帶來的積極變化[36]。

4.3心理因素

4.3.1焦慮與抑郁 已有的研究[25,33,40]結(jié)果表明，焦慮、抑郁水平與益處發(fā)現(xiàn)水平呈負相關(guān)，同時，積極的情緒顯著介導(dǎo)和調(diào)節(jié)了大腸癌患者癥狀困擾和焦慮、抑郁情緒增加之間的關(guān)系，提示積極情緒可提高癥狀管理干預(yù)的有效性[40]。Mullens等[27]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)一定的焦慮、擔憂與做出積極健康行為改變的意圖呈正相關(guān)，而已經(jīng)做出的積極健康行為改變與侵入性思維有關(guān)。積極的健康行為改變是大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)形式之一，表明一些擔憂和焦慮可能會對激勵人們采取更健康的生活方式以及益處發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生積極作用。

4.3.2癌癥身份認知 Chambers等[10]對742例大腸癌患者進行了為期5年的縱向調(diào)查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于“患有癌癥的人”“癌癥患者”及“癌癥受害者”，認為自己是“癌癥幸存者”的大腸癌患者在5年后益處發(fā)現(xiàn)水平更高，特別是個人成長方面。癌癥幸存者定義為從診斷之時起至其生命結(jié)束的所有人[41]，提示對大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)可能需要包含診斷后患者疾病身份認知結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

4.3.3心理痛苦 Occhipinti等[42]對1 966例大腸癌患者進行了長達5年的隨訪，證實了心理痛苦和益處發(fā)現(xiàn)的相互預(yù)測及影響關(guān)系，即心理痛苦程度越高預(yù)示5年后益處發(fā)現(xiàn)水平越低，而早期的益處發(fā)現(xiàn)增加預(yù)示著隨后心理痛苦的增加。后續(xù)還需更多的研究來驗證兩者的關(guān)系。

4.4應(yīng)對方式 Rinaldis等[19]對1 267例大腸癌患者于診斷后5個月和12個月進行益處發(fā)現(xiàn)水平的評估，發(fā)現(xiàn)方法應(yīng)對策略與益處發(fā)現(xiàn)水平的增加有關(guān)，方法應(yīng)對直接面對壓力源，所采用的策略包括積極感知變化、尋求社會支持以及生活方式重組[19,43]。另有研究[36]顯示，面對應(yīng)對方式與益處發(fā)現(xiàn)水平呈正相關(guān)，回避、壓抑、屈服和幻想與益處發(fā)現(xiàn)呈負相關(guān)，選擇面對的患者能夠坦然面對現(xiàn)實并積極尋求治療，因而能獲得更高水平的益處。

4.5社會支持 Dong等[31]對164例永久性腸造口患者的研究顯示，益處發(fā)現(xiàn)水平與社會支持呈正相關(guān)。Rinaldis等[19]的研究表明社會支持滿意度越高，大腸癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平越高。因此，改善社會支持可能是在大腸癌患者中促進益處發(fā)現(xiàn)的科學干預(yù)策略。且與父母或子女一起生活的患者益處發(fā)現(xiàn)水平高于獨居患者[33]。

5 大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的干預(yù)方法

目前對于大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的調(diào)查研究較多，干預(yù)研究較少，主要采用健康行為改變干預(yù)及補充替代療法提高大腸癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平。

5.1健康行為改變干預(yù) Hawkes等[44]對410例大腸癌患者進行了一項名為“CanChange”的多種健康行為改變干預(yù)，干預(yù)組患者接受了為期6個月的電話健康指導(dǎo)課程，課程共11個療程，基于接納與承諾療法(Acceptance and commitment therapy，ACT)產(chǎn)生心理靈活性，從而影響心理、健康改變，課程重點關(guān)注癌癥經(jīng)歷與癌癥相關(guān)癥狀、體育活動、體重管理、飲食習慣、酗酒和吸煙，對照組采用常規(guī)護理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康行為改變干預(yù)有益于大腸癌患者的健康和心理社會結(jié)果，其在干預(yù)后6個月及12個月時益處發(fā)現(xiàn)與接受水平提高，同時觀察到患者體育活動的增加、飲食習慣的改善及體重指數(shù)的降低[45-46]。

5.2補充替代療法 補充替代療法(Complementary and alternative medicine，CAM)定義為一組多樣化的、傳統(tǒng)醫(yī)學之外的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系、實踐和產(chǎn)品，包括使用草藥、維生素和礦物質(zhì)等的天然產(chǎn)品治療，采用冥想、瑜伽等的心身療法以及能量療愈等[47]。Garland等[48]對包含大腸癌在內(nèi)的癌癥患者的研究表明，使用CAM的患者益處發(fā)現(xiàn)水平較高，特別是使用能量療愈、特殊飲食、草藥治療、維生素和按摩的患者，其益處發(fā)現(xiàn)水平更高。

6 小結(jié)

益處發(fā)現(xiàn)對大腸癌患者的生理、心理健康具有積極作用，目前國內(nèi)對于大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的研究較少，多是將其納入混合癌癥樣本中進行研究，因此有必要開展針對我國大腸癌患者的益處發(fā)現(xiàn)研究，構(gòu)建基于我國大腸癌樣本的測評工具，進一步探索影響我國大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的因素，為提高大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平及制定干預(yù)措施提供理論基礎(chǔ)。此外，目前對于大腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)的研究多集中于橫斷面調(diào)查，后續(xù)也需根據(jù)影響因素制定適合我國大腸癌患者的系統(tǒng)、針對性的干預(yù)措施，以期促進大腸癌患者的心理健康，進而提高患者的生活質(zhì)量。