鐘玉鳳 許麗春

(1.福建中醫(yī)藥大學護理學院,福建 福州 350122；2.廈門大學附屬中山醫(yī)院護理部,福建 廈門 361004)

外周靜脈穿刺是醫(yī)院里最常見的侵入性操作，其中外周靜脈留置針(Peripheral intravenous catheters,PIVs)是一次性頭皮鋼針的代替品，主要適用于連續(xù)輸液治療4h以上且少于7 d、輸注等滲溶液或堿性溶液、營養(yǎng)液的患者[1-2]。與一次性頭皮鋼針相比，PIVs具有留置時間長、減少靜脈穿刺次數(shù)與創(chuàng)傷、套管柔軟減少血管刺激、患者舒適度高等優(yōu)點[3]，因此在臨床應用廣泛。有研究統(tǒng)計，PIVs在我國三甲醫(yī)院的普及率超過99%[4]，在國外85%的患者需住院進行靜脈輸液治療，其中30%～80%的患者使用PIVs[5]。然而，PIVs在使用過程中也伴隨著各種并發(fā)癥，分為非感染性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥兩種[6]，主要包括靜脈炎、導管堵塞、藥液滲漏、導管移位、感染等[7]。據(jù)研究[8]報道，PIVs留置失敗的發(fā)生率高達69%，固定不當是使輸液針頭不穩(wěn)定從而脫落的主要原因；而留置時間過短則失去了PIVs保留的意義，易引起患者不滿，加重護士工作負擔，因此良好的固定是延長留置時間、減少不良事件發(fā)生的關鍵步驟[9]。而固定敷料與固定方式是決定固定是否牢固的主要因素，采取不同的固定敷料和固定方法，靜脈炎、脫落等并發(fā)癥的發(fā)生率也不盡相同。本文將相關文獻綜述如下，旨在為醫(yī)護人員提供參考。

1 PIVs主要固定敷料

1.1透明無菌敷料 主要由聚氨酯或聚亞氨酯膜涂丙烯酸壓敏膠制成，具有密閉性良好且便于觀察穿刺部位皮膚情況的優(yōu)點[10]。該敷料膠貼劑不含天然乳膠，使用后沒有膠質(zhì)殘留，易撕除且減少患者皮膚損傷，但其通透性較差，易積存油脂與汗液從而降低粘固性[11]。臨床上常用的透明敷料有3M無菌敷料。

1.2水膠體敷料 是一種由吸收性物質(zhì)合成的功能性敷料，吸收性能良好，可吸收局部滲出的藥液，避免交叉感染，具有減輕疼痛的作用，但長期使用水膠體敷料可引起鄰近組織的灼傷，并通過滲出液與敷料中活性成分的反應產(chǎn)生臭味[12]。

1.3泡沫敷料 由高親水顆粒與薄膜層組成，透氣性良好，可根據(jù)周圍環(huán)境溫濕度自動調(diào)節(jié)潮氣透過率促進血管修復[13]，除此之外還具有防過敏、貼合度好的優(yōu)越性。在臨床應用較廣，可用于術后傷口、中心靜脈置管、壓瘡、燒傷等[14]。

1.4無菌紗布敷料 是臨床上常見的材料，使用方法是將其覆蓋在穿刺部位后用醫(yī)用膠帶將其固定，操作簡便有效。但將紗布從包裝袋取出后失去了屏障的保護，存在于易污染的環(huán)境中，另一個需要考慮的重要因素是：用于固定的醫(yī)用膠帶所攜帶的潛在微生物增加了紗布的污染[15]。

1.5邊界聚氨酯敷料 成分與聚氨酯透明敷料類似，于近年在臨床開始使用[16]。與透明敷料相比，邊界聚氨酯敷料中部透明而邊緣不透明，只可觀察到穿刺部位的皮膚情況，具有密閉性良好、不易卷邊等優(yōu)點，但通透性較透明敷料差[17-18]。

2 PIVs主要固定方式

2.1U型固定 指固定敷料固定穿刺部位，把PIVs延長管、肝素帽向上彎曲呈U型用醫(yī)用膠布固定的方法[19]。U型固定是根據(jù)U型連通器使容器液面相平的原理以減少血液回流，并在一定程度上避免了延長管的牽拉減少脫落的風險，但易導致敷貼卷邊[20]。

2.2加固固定 指在敷貼固定PIVs的基礎上加強固定，常見的加固裝置有絲襪、彈力繃帶、網(wǎng)狀彈力帽等。操作方法是將PIVs用一次性貼膜固定后在外圈纏繞彈力繃帶或套上彈力帽、絲襪，最后再使用醫(yī)用膠布固定[21]。該方法使PIVs固定牢固不易松動，但同時也增加了護士的工作量。

2.3改良固定 PIVs穿刺成功后于針柄下墊一無菌棉片后固定塑性，該方法可避免針梗與皮膚直接接觸，減少摩擦，降低PIVs壓瘡的發(fā)生率[22]。PIVs穿刺成功用無菌輸液貼固定針栓，確保固定良好后用敷貼封閉固定，與常規(guī)固定相比，改良后的固定降低管道脫出的風險[23]。

3 PIVs常見的并發(fā)癥

3.1靜脈炎(Phlebitis) 是PIVs常見且較嚴重的輸液反應[24]，指靜脈內(nèi)長時間留置刺激性強的導管、輸注高濃度的藥物等外界因素刺激血管內(nèi)壁引起的炎癥反應[25-26]，主要癥狀和體征表現(xiàn)為局部組織紅、腫、熱、痛、可觸及的條索狀紅線、畏寒、發(fā)熱等，嚴重者出現(xiàn)肌肉壞死[26-27]。目前,國內(nèi)外臨床工作者對靜脈炎癥狀和體征的種類或嚴重程度的判斷尚未達成一致意見，2016版美國靜脈輸液治療實踐標準[2]將靜脈炎分為五個等級：0級：無癥狀；1級：腫脹部位紅斑但不一定有疼痛；2級：膿腫部位疼痛伴有紅斑和/或水腫；3級：膿腫部位疼痛、紅斑，有條狀物形成并觸及靜脈條索；4級：可觸及靜脈條索長度>2.5 cm并有膿性滲出物。國內(nèi)則將靜脈炎分為六級，0級：無疼痛；1級：無疼痛但局部發(fā)紅；2級：局部輕度疼痛并發(fā)紅；3級：中度疼痛，局部輕度紅腫；4級：局部重度疼痛，中度或重度紅腫；5級為頑固性疼痛[28]。不同的評價標準導致研究結果中靜脈炎發(fā)生率存在差異性，Muniz等[6]回顧以往的研究，發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生率為1.2%～54.5%。晏愛珍等[29]對60例靜滴阿昔洛韋的患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)58.33%的患者發(fā)生了靜脈炎；Akihiro Sato等[30]對62例患有相關性血流感染的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有39例患者(62.9%)發(fā)生了淺表血栓性靜脈炎；Muniz等[6]對110例患者進行隊列研究發(fā)現(xiàn)，43.2%的患者在PIVs留置期間發(fā)生了靜脈炎的癥狀。

3.2滲出(Infiltration) 藥液滲出是另一種血管創(chuàng)傷，由于靜脈層的損傷使非腐蝕性藥物浸潤靜脈管腔以外的周圍組織[6]。局部水腫是滲漏最常見的表現(xiàn)，常伴有皮膚蒼白、疼痛、體溫下降等癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)循環(huán)受損和組織壞死[31]。PIVs藥液滲漏的發(fā)生率為7%～45%,主要的危險因素為長期注射刺激性強的藥物，如鉀、葡萄糖酸鈣、化療藥物等[6]。

3.3堵塞(Blockage) 指藥物或血液在血管內(nèi)壁形成栓子造成的堵管[32]，主要表現(xiàn)為液體滴注緩慢甚至不滴、沖管受阻等。Abolfotouh Mostafa A等[33]對359名成人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)4人發(fā)生了導管堵塞，發(fā)生率僅0.5%，長時間輸注高濃度藥物、沖封管不當是導致堵管的主要原因。

3.4感染(Infection) PIVs材質(zhì)、針頭刺激、輸注藥物、留置時間過長都是可能引起感染發(fā)生的因素[34]。根據(jù)感染發(fā)生的程度可將其分為局部感染和導管相關性血流感染，局部感染主要表現(xiàn)為輸液部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛并伴有局部疼痛和瘙癢[35],病程較輕，發(fā)生率為0.08%～6.90%[30]；而導管相關性血流感染是指在留置導管48 h后或拔除導管48 h內(nèi)發(fā)生的真菌血癥，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等表現(xiàn)[36]，發(fā)生率較低，僅0.036%～0.1%[30]，但發(fā)生導管相關性血流感染后死亡率為12%～25%[36]。研究[37]顯示，PIVs發(fā)生感染的概率低于PICC的感染發(fā)生率，僅為2.4%。若患者出現(xiàn)感染癥狀且無其他感染源可解釋癥狀，應拔除PIVs[38]，重新選擇穿刺部位置入。

3.5意外脫管(Accidental removal) 指不在治療計劃內(nèi)，由于固定不良導致的留置針的脫落。有研究[39]表明意外脫管的發(fā)生率為6%～20%，且PIVs的意外脫落大大的增加了臨床護士與患者的負擔[40]。

4 固定敷料與方式對并發(fā)癥的影響

靜脈內(nèi)不穩(wěn)定的PIVs會導致針尖軟管扭曲或破壞血管壁，促使凝血物質(zhì)和血小板的釋放，從而促進血液凝血，這個過程會導致導管靜脈狹窄或阻塞[41]。固定不當導致套管脫落后需重新置管，重新置入增加了患者的穿刺次數(shù)。眾所周知，人體皮膚擔任保護屏障的功能，可防止細菌進入體內(nèi)，然而反復多次的穿刺破壞了皮膚的完整性，增加了感染的風險[39]。

4.1固定敷料對并發(fā)癥的影響 在固定敷料的臨床研究中，趙爽等[11]采用隨機數(shù)字表法將160例急救躁動患者分為兩組，常規(guī)敷料組使用貼可舒醫(yī)用敷料，3M敷料組使用3M透明敷料，結果顯示透明敷料能有效的防止針頭滑落，固定效果較好。除此之外，透明敷料的抗菌性能強，對皮膚刺激性較小，適用范圍廣[42]。武艷妮等[43]將80例泵推可達龍的心律失?；颊唠S機分為兩組，對照組予以常規(guī)護理，實驗組予以薄型泡沫敷料貼敷，研究發(fā)現(xiàn)泡沫敷料可減輕患者局部組織疼痛，減少醫(yī)護人員工作量，降低靜脈炎的發(fā)生率及發(fā)生程度，但泡沫敷料成本較高，使用范圍較局限。Chico-Padron等[44]將75例患者隨機分為紗布組和透明敷料組，結果顯示兩組在并發(fā)癥無明顯差異，在成本消耗上存在統(tǒng)計學差異，使用透明敷料的患者的總費用是24.82美元，而紗布組總費用為38.85美元，紗布成本較透明敷料高。此外，紗布還缺少防水性能，隨著時間的推移容易被污染增加更換次數(shù)，增加穿刺處污染而致使留置針拔除[15]，因此在臨床留置針固定上使用較少。綜上，每種固定敷貼的對比，在靜脈炎、固定效果、費用、感染、意外脫落等方面現(xiàn)有研究結果存在不一致，各有優(yōu)缺點，哪種固定敷料最適合尚無結論。

4.2固定方式對并發(fā)癥的影響 在固定方式的研究中，高建珍等[21]將160例置入留置針的外科手術患者隨機分為兩組，實驗組使用貼膜和彈力繃帶二次固定，觀察組予以貼膜一次固定，彈力繃帶將穿刺點與針翼完全包裹后可避免貼膜卷邊，降低脫出風險，提高了轉運的安全性，但同時也增加了護理人員的工作任務。陳瓊等[45]的研究中發(fā)現(xiàn)與彈力網(wǎng)加固相比，絲襪加固可減少皮膚不良反應(發(fā)紅、壓痕)的發(fā)生，患者舒適度更高。改良的固定方式也在一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生，有效地減少了血管損傷[22-23]。同固定敷料，目前尚無有效的證據(jù)表明哪種固定方式最有效，還需更多的臨床研究支持。

5 小結

現(xiàn)已有大量研究報道了使用PIVs患者常見并發(fā)癥的發(fā)生率及其危害，關于不同固定敷料與固定方式對PIVs并發(fā)癥的影響亦有大量研究，但是現(xiàn)有的研究結果尚未達成共識，何種固定敷料以及何種固定方式更具有優(yōu)越性，尚無統(tǒng)一定論，尚需今后開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照研究加以驗證。