余惠 陳麗映 李孝建

(廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 510220)

吸入性損傷是由熱力、有毒或刺激性氣體吸入引起的呼吸道和肺實質的損傷?；颊哂捎谖氪罅繜熿F、有害氣體、高熱空氣或蒸汽等，引起急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征，病死率高，重度患者病死率高達80%[1]，是燒傷患者早期死亡的主要原因之一[2]。有文獻[3]報道，此類患者與無吸入性損傷的燒傷患者比較，病死率將提高2倍。針對吸入性損傷的研究一直是國內外研究的焦點，2018年中國老年醫(yī)學學會燒傷分會結合國情，形成吸入性損傷臨床診治中國專家共識[4]，文中也提出了氣道管理的重要性。目前國內對于吸入性損傷患者的護理經(jīng)驗也有限，我科于2019年3月采用分階段氣道護理1例重度吸入性損傷的患者，經(jīng)過43 d的積極治療和精心護理，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者，男，63歲，體質量90 kg，因“火焰燒傷全身多處并吸入濃煙5 h ”入院，患者于2019年3月19日凌晨3點左右在家中睡覺時被火焰燒傷全身多處，前往廣州市某醫(yī)院就診，予輸液、吸氧等治療后，送我院急診收入我科。入院診斷：(1)全身多處火焰燒傷(40% Ⅱ°～Ⅲ°)。(2)低血容量性休克。(3)重度吸入性損傷；患者創(chuàng)面分布于頭面頸、軀干及四肢。入院查體：體溫36 ℃，脈搏122次/min，呼吸30次/min，血壓153/104 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。實驗室檢查：pH 7.131，PaO210.5 kPa，P(CO2)4.45 kPa，SaO287.6%、白細胞33.37×109/L，白蛋白22.9 g/L，總蛋白42 g/L。入院后急行“氣管切開+右上肢焦痂切開減壓術”，術中行纖維支氣管鏡檢查，氣道黏膜破潰，大范圍炭末沉著，充血水腫，基于FOB纖維支氣管鏡檢查(FOB)的吸入性損傷的AIS(簡明損傷定級)分級[4]為3級嚴重損傷；術后給予呼吸機輔助呼吸、抗休克、抗感染、改善循環(huán)、抑酸護胃、臟器保護及營養(yǎng)支持等對癥治療。住院期間協(xié)助醫(yī)生使用纖支鏡進行氣道灌洗，患者住院20 d，氣道黏膜基本修復；入院期間分期行切痂，自體皮、異種皮覆蓋術，共4次手術。

1.2結果 43 d患者創(chuàng)面基本愈合，愈合創(chuàng)面見瘢痕增生及色素沉著，轉康復醫(yī)院繼續(xù)康復治療。

2 分階段護理

2.1第一階段(頸部水腫期及消退期)的護理 此階段燒傷后的病理生理變化為毛細血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出至組織間隙，導致組織水腫[5]。嚴重燒傷后，6～8 h為滲出高峰[6]，鼻咽及頸部大量滲出、水腫，頸部水腫達到高峰。

2.1.1調整系帶 水腫期間若不及時調整系帶，容易發(fā)生醫(yī)源性的壓力性損傷或系帶過緊影響患者呼吸[7]。燒傷后48 h水腫開始吸收，4～6 d水腫基本消失?；颊卟蛔灾骰顒踊蚍碜儞Q體位，容易發(fā)生氣管套管滑脫及移位，導致非計劃性拔管[8]。因此，該階段的護理中密切觀察氣管切開系帶松緊是否適宜，及時調整系帶，以容納一指為宜[7]，防止氣管套管滑脫移位或系帶過緊影響患者呼吸?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生醫(yī)源性壓力性損傷及氣管套管非計劃拔管。

2.1.2傷口護理 應加強對氣管切開處傷口的換藥，頸部皮膚有燒傷，在氣管套管系帶與創(chuàng)面之間墊有殺菌作用的敷料[8]，氣管切開處敷料應至少每天更換1次[9]，受痰液污染后應隨時更換，以盡可能減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生。該患者氣管切口處為深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，因此每天給與1次切口處換藥，將磺胺嘧啶銀粉用滅菌注射用水稀釋成糊狀后，使用Y型紡紗浸潤后放置于切口處進行保護。

2.2第二階段(氣道黏膜脫落期)的護理 氣道黏膜脫落貫穿于中重度吸入性損傷治療的全過程，黏膜脫落自傷后36～48 h開始，7～14 d達到高峰[10]。因此，及時將脫落、壞死黏膜吸出，是防止呼吸道堵塞的關鍵。

2.2.1吸痰護理 目前提倡采用按需吸痰的方式對患者進行吸痰，而大面積燒傷合并重度吸入性損傷患者氣管切開術后，按需吸痰的方法不適用。研究[10]證明，定時、帶負壓、分段分次吸痰的方法更適用于大面積燒傷合并吸入性損傷患者。帶負壓進入，可以邊進邊吸，避免了逆行感染，氣管套管內痰液距離管口近，易感染，應先吸盡，更換吸痰管后再吸氣道深部，最大限度降低感染風險。因此，對于該患者我們在按需吸痰的基礎上，每小時帶負壓(壓力為0.04～0.053 MPa)分段分次吸痰1次。與此同時協(xié)助醫(yī)生行纖維支氣管鏡下吸取壞死脫落組織及生理鹽水灌洗。每次灌洗治療前將呼吸機氧濃度調至100%，氣道內滴入2%利多卡因3～5 mL局部麻醉，纖維支氣管鏡進入氣道后先吸出壞死脫落的氣道黏膜，再使用生理鹽水每次5～10 mL進行氣道灌洗，雙肺逐段分側進行，灌洗總量80～150 mL，治療過程中，一名護士全程扶住氣管套管，同時嚴密觀察患者SpO2、心率和血壓變化。

2.2.2充分氣道濕化 由于燒傷后創(chuàng)面大量滲出、高溫環(huán)境及人工氣道本身溫濕功能減弱甚至喪失，導致氣道分泌物黏稠易形成干痂[10]。此外，吸入性損傷后氣道分泌物增多，患者咳痰困難，容易阻塞氣道。該患者吸痰可見焦痂及壞死黏膜組織，因此，充分的氣道濕化非常重要。國內機械通氣臨床應用指南[11]推薦不管采取何種濕化方式，均要求氣管近端的溫度為37 ℃，相對濕度為100%為最理想的狀態(tài)。該患者使用MR 850加溫濕化裝置及一次性含加熱導絲的呼吸機管路，氣體在吸氣管路進一步加熱、蒸發(fā)，減少管路內冷凝水的形成；當氣體經(jīng)過延長管時，會因其內無加熱絲加溫而降低3 ℃，當氣體達到氣管切開導管內時又恢復至37 ℃、相對濕度為100%，起到加強氣道濕化的目的[12]。此外，對于該患者使用注射用水5 mL+可必特5 mL+布地奈德混懸液4 mL給予超聲霧化吸入治療每4 h 1次，每天6次，使痰液及焦痂充分濕化，以利于盡快吸出。在加強濕化的基礎上，給予翻身、叩背。

2.2.3修復受損氣道組織 熱力吸入會導致呼吸道黏膜甚至肺實質損傷，引起呼吸功能障礙，嚴重的將造成臟器功能衰竭，因此加快修復受損氣道組織是救治的關鍵之一[13]。在循證基礎上，查閱文獻，表皮生長因子可通過抑制氣道上皮細胞凋亡，促進細胞增殖、分化和遷移，具有加速組織創(chuàng)傷修復和再生的作用，從而促進氣道上皮的修復[14]，表皮生長因子是治療吸入性損傷安全、有效的藥物，能顯著地修復上皮細胞，減輕肺水腫。因此，與醫(yī)生溝通后，在常用霧化藥中加入表皮生長因子500 U進行霧化吸入?；颊呷朐?0 d，支纖鏡下檢查患者氣道從入院時的大范圍炭末沉著轉變?yōu)闊o炭末沉著、無水腫、無支氣管黏液溢出、無氣管阻塞，患者氣道黏膜基本修復。

2.3第三階段(呼吸機相關性肺炎預防)的護理 呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥醫(yī)學科(ICU)內機械通氣患者最常見的感染性疾病之一[15]。燒傷合并重度吸入性損傷患者，早期行氣管切開術，上呼吸道喪失了加溫、加濕功能，造成下呼吸道黏膜干燥、分泌物干結等，患者排痰不暢，增加了肺部感染率。VAP可增加機械通氣患者住院時間和抗菌藥物使用，并增加重癥患者病死率，嚴重影響患者的預后。因此，人工氣道管理中VAP的預防非常重要。為預防VAP的發(fā)生，對該患者進行保護性隔離的同時，嚴格執(zhí)行各項無菌操作及手衛(wèi)生，每周更換呼吸機管道，給予患者按需及定時吸痰方式吸痰，間歇聲門下吸引，吸痰及患者活動前后監(jiān)測氣囊壓力，使之維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)[12]。并實時對患者進行生活及口腔護理?；颊哂趹脵C械通氣后3 d出現(xiàn)肺部感染癥狀，經(jīng)過采取以上措施于住院20 d患者肺部炎癥基本控制。

3 小結

對于重度吸入性損傷患者，根據(jù)條件應進行保護性隔離。為患者康復創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，并根據(jù)患者各階段不同病情變化，采取分階段氣道護理方案。在保證氣管套管固定良好的情況下加強氣道濕化，通過按需及定時、負壓、分段分次吸痰，防止阻塞氣管，鼓勵患者咳嗽、咳痰等方式有效促進痰液的排出，以減少肺部感染及VAP發(fā)生的可能。