蔡偉森，胡蝶，田宗光，萬仁洪，肖安菊，曾西

(1.無錫市惠山區(qū)康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214181；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

利多卡因?qū)脔０奉惥致樗?，臨床多用于局部麻醉及治療各種心律失常，有關(guān)其不良反應(yīng)的報道多見于外科、口腔科及皮膚科等局部麻醉操作中，目前還未見利多卡因肌內(nèi)注射相關(guān)不良反應(yīng)的報道。今報道1例腦卒中患者肌內(nèi)注射利多卡因出現(xiàn)毒性反應(yīng)的案例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 病例介紹

患者男，36歲，高血壓病史6 a，最高達180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未規(guī)律服藥治療，血壓控制不佳，否認食物及藥物過敏史。3個月前因左側(cè)腦基底節(jié)血腫致右側(cè)肢體偏癱，現(xiàn)規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平控制血壓，血壓控制良好。曾服用巴氯芬治療偏癱側(cè)肌肉痙攣，療效不佳，已停用1月余，余無特殊用藥?；颊哂疑现〕石d攣狀態(tài)，擬行肉毒素注射治療。為預(yù)測肉毒素注射的療效，先于右上肢屈肌注射利多卡因，主要肌肉包括旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、指屈肌及拇長屈肌等?；颊呷∽唬贾庞谧⑸渑_上，注射器刺入目標肌肉后回抽無回血，注入20 g·L-1鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖，國藥準字H14024045，5 mL∶0.1 g)，共注入15 mL，總量約300 mg，注射過程順利，注射點少量出血。注射結(jié)束后約1 min患者訴口周麻木、眩暈、心悸，有喘不上來氣的感覺，有瀕死恐懼感，急測血壓180/120 mm Hg，心率每分鐘130次，心律齊，呼吸平穩(wěn)稍快?；颊咂脚P后心悸、胸悶及眩暈癥狀好轉(zhuǎn)，仍訴無力，雙下肢有細微抖動，以右下肢抖動明顯。予以50 g·L-1葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注，30 min后心悸及胸悶癥狀消失，站立時覺四肢無力，行走不穩(wěn)。2 h后仍稍有眩暈感，右下肢稍感乏力，有口渴感，復(fù)測血壓139/100 mm Hg，心率每分鐘82次，心律齊。4 h后患者眩暈感消失，血壓130/80 mm Hg。后患者訴1 a前曾因上肢骨折手術(shù)臂叢神經(jīng)麻醉時出現(xiàn)眩暈、心悸癥狀，因癥狀輕且持續(xù)時間短，未予重視。

2 討論

本病例特點：(1)前臂屈肌肌肉多點注射，利多卡因濃度為20 g·L-1，總注射量為300 mg；(2)注射前回抽未見回血，注射結(jié)束后針眼少許出血；(3)眩暈、肢體抖動、血壓升高、心率加快等癥狀出現(xiàn)在注射后1 min，臥位眩暈癥狀減輕，持續(xù)約4 h后眩暈癥狀消失，血壓、心率恢復(fù)正常；(4)1 a前接受利多卡因局部麻醉時曾有相似癥狀，程度較輕。

本病例到底是毒性反應(yīng)還是過敏反應(yīng)？

利多卡因毒性反應(yīng)多在注射后1～2 min內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管及呼吸系統(tǒng)等受累，主要臨床表現(xiàn)有口周麻木、眩暈、興奮、躁動、嗜睡、意識模糊、抽搐、驚厥、癲癇樣發(fā)作、意識障礙(甚至昏迷)、心律失常、血壓升高或降低等，甚至可出現(xiàn)呼吸、心搏驟停[1]。利多卡因的毒性作用也可單獨表現(xiàn)為神經(jīng)或心臟組織受損[2-5]。本例患者在利多卡因肌內(nèi)注射后很快出現(xiàn)眩暈、肢體抖動、心悸、血壓升高及心率加快等癥狀，符合利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)。根據(jù)麻醉類型不同，嚴重全身毒性反應(yīng)(伴或不伴心搏停止的抽搐)的發(fā)生率從1/10 000(硬膜外麻醉)到1/2 000(周圍神經(jīng)阻滯)不等[6]。毒性反應(yīng)的發(fā)生由利多卡因誤入血管或單位時間內(nèi)吸收入血的局麻藥劑量過大引起，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心血管功能障礙[7]。本病例中毒表現(xiàn)考慮與注射部位在前臂有關(guān)，前臂肌肉體量較小且血運豐富，且注射點少許出血，提示利多卡因有可能進入血液循環(huán)，從而造成毒性反應(yīng)。

本病例癥狀出現(xiàn)快(注射后約1 min)，且1 a前曾有較輕的類似癥狀出現(xiàn)，提示過敏反應(yīng)的可能。但文獻報道的利多卡因過敏反應(yīng)常為1型或4型過敏反應(yīng)，會出現(xiàn)皮膚瘙癢、風(fēng)團、蕁麻疹、血管性水腫、咳嗽、哮喘、低血壓、腹瀉、黏膜充血、喉頭水腫等臨床表現(xiàn)，且多數(shù)有過敏試驗陽性表現(xiàn)，化驗常發(fā)現(xiàn)血IgE水平升高[8]。本病例未出現(xiàn)上述過敏反應(yīng)的典型臨床表現(xiàn)。

注射利多卡因后出現(xiàn)的異常表現(xiàn)多是由于操作技術(shù)原因造成的全身毒性反應(yīng)或?qū)儆诼樗幍母弊饔?，過敏反應(yīng)很少出現(xiàn)[9]。國內(nèi)文獻中有大量報道認為患者注射利多卡因后出現(xiàn)的異常表現(xiàn)為過敏反應(yīng)，但對這些報道進行分析，可以看出部分研究混淆了利多卡因的毒性反應(yīng)與過敏反應(yīng)，這些認識上的偏差影響了對利多卡因毒性反應(yīng)的正確處置。 張花等[10]統(tǒng)計了1979—2016年有關(guān)利多卡因?qū)е滤劳龅闹形奈墨I，共找到41篇相關(guān)文獻，包含51個病例，其中27篇(66%)論文題目中僅提及利多卡因致死這一不良事件，9篇(22%)將利多卡因致死原因歸為過敏反應(yīng)，5篇(12%)文獻在題目中明確提到致死原因為利多卡因中毒。41篇文獻中所描述的51例死亡病例臨床表現(xiàn)相似，“患者死前的臨床癥狀與體征表現(xiàn)多樣化，但以中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)為主”[10]。經(jīng)統(tǒng)計，主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)次數(shù)如下：“血壓下降10例，煩躁不安8例，口唇發(fā)紺8例，意識喪失、呼吸急促、胸悶各7例，全身抽搐、四肢抽搐、口吐白沫各6例，呼吸困難、顏面發(fā)紺、頭暈各5例，神志不清、出汗各4例，氣短、驚厥各3例，咽部發(fā)緊、四肢厥冷、呼吸變慢、眼瞼上翻、心率加快、語言錯亂、昏迷各2例”[10]。綜合分析上述資料可以看出，51例利多卡因致死患者的癥狀主要涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，這些都與利多卡因中毒的臨床表現(xiàn)相符。金永新等[11]在一篇關(guān)于84例利多卡因引起過敏反應(yīng)的綜述中總結(jié)所謂的“過敏反應(yīng)”主要表現(xiàn)為“面色蒼白、出冷汗、胸悶、憋氣、呼吸困難、眩暈、意識喪失、血壓下降，甚至呼吸心跳驟停等休克癥狀”，上述癥狀也主要與中樞神經(jīng)、循環(huán)及呼吸等系統(tǒng)的損傷有關(guān)，因此可以看出有大量的利多卡因毒性反應(yīng)被誤認為過敏反應(yīng)。

利多卡因不良反應(yīng)的處理主要為對癥治療，對于毒性反應(yīng)的治療主要是控制神經(jīng)興奮癥狀，如出現(xiàn)驚厥可用地西泮對癥治療，還可吸入高濃度(100%)氧氣以減慢腦部血流速度并提高抽搐的閾值[6]。近年來也有文獻報道靜脈推注脂肪乳治療利多卡因中毒的療法，脂溶性的利多卡因可被脂肪乳吸附，從而減少對神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的損害[12-14]。Paneta等[13]的文獻綜述總結(jié)了美國和歐洲應(yīng)用脂肪乳治療局麻藥中毒的臨床效果，有96.6%(57/59)的患者臨床癥狀得到改善。

目前利多卡因的應(yīng)用已不再局限于麻醉科、疼痛科、口腔科及外科等科室，由于利多卡因的神經(jīng)阻滯作用及對肌肉痙攣與攣縮的鑒別作用，近年來其在腦卒中康復(fù)患者中應(yīng)用增多，已逐漸成為康復(fù)科常用診療手段[15-16]。因此，康復(fù)科醫(yī)生必須重視對利多卡因毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)的診斷和處理，且用藥前應(yīng)詳細詢問患者過敏史，對于過敏史陽性患者，注射前可進行利多卡因過敏試驗。利多卡因中毒的條件是足量藥物快速入血，那么可以從以下幾個方面預(yù)防中毒的發(fā)生。將利多卡因稀釋到0.5%～1%，降低利多卡因濃度；注射前使患者處于舒適體位，保證注射部位靜止不動，防止針尖移動刺入血管；注射時盡量選用細的針頭；注射前回抽注射器以確認未誤入血管；注射后按壓局部至少1 min；肌內(nèi)注射時合用腎上腺素(尤其在上肢或血運豐富的部位)，可將利多卡因的中毒劑量從4 mg·kg-1提高到7 mg·kg-1[17]。利多卡因注射操作應(yīng)選擇在有搶救藥品和器械的場所開展，同時將脂肪乳劑置于方便取用處。