侯夢琳，劉學(xué)軍

慢性阻塞性肺疾病是老年人群中最常見、最容易造成社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的慢性疾病之一，其患病率高、死亡率高，造成的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)日益加重[1]。由于持續(xù)暴露于慢性阻塞性肺疾病的危險因素和世界人口的老齡化，慢性阻塞性肺疾病的患病率和疾病負(fù)擔(dān)預(yù)計在未來10年將繼續(xù)增加[2]。衰弱是一種老年綜合征，主要指多系統(tǒng)正常生理儲備功能降低及由此引發(fā)的機體易損性增加，從而導(dǎo)致老年人抵抗應(yīng)激的能力和維持自身穩(wěn)態(tài)的能力下降[3]。一些國際社會團體建議，70歲以上的人群應(yīng)該接受衰弱評估篩查[4]。由于慢性阻塞性肺疾病與衰弱均為增齡性疾病，目前認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病與衰弱的發(fā)病機制存在交叉。因此，慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱評估也越來越受到重視[5]。

1 慢性阻塞性肺疾病病人常用的衰弱評估方法

衰弱評估的方法有許多種，如：Fried衰弱表型評估、FRAIL量表、衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)和基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)(FI-CGA)、Kihon評分表(KCL)、Edmonton衰弱量表(EFS)、衰弱分期系統(tǒng)(FSS)、Tilburg衰弱指標(biāo)(TFI)等[6]。慢性阻塞性肺疾病領(lǐng)域中最常用的是Fried衰弱表型評估[7]和累計缺陷指數(shù)[8]。

1.1 Fried衰弱表型評估 2001年，美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Fried博士提出：衰弱是一種臨床綜合征，其特征是生理儲備功能降低、多系統(tǒng)功能失調(diào)，使機體抵抗應(yīng)激的能力和維持自身穩(wěn)態(tài)的能力下降[9]。該評估包括5個核心方面：不明原因的體重減輕、自我主訴的疲勞感、體力活動減少、步速減慢和握力下降，具有以上0項為非衰弱，1～2項為衰弱前期，3項及以上可診斷衰弱。Fried衰弱表型評估是最常使用的衰弱評估方法[10]，已被廣泛用于預(yù)測社區(qū)老年人的死亡率和不良臨床結(jié)局[11-12]。由于Fried衰弱表型評估可操作性強，目前臨床上常應(yīng)用該方法進行衰弱評估。

1.2 累計缺陷指數(shù) 累計缺陷指數(shù)也稱為Rockwood累積缺陷指數(shù)，是在加拿大健康與老齡化研究的基礎(chǔ)上制定的，是一種多維的衰弱評估工具[13]。累計缺陷指數(shù)是通過計算累積健康赤字占所有評估項目的比例得出的，主要包括癥狀、體征、疾病、共病、實驗室檢查等10多項評估指標(biāo)，若累計缺陷指數(shù)>0.25即為衰弱[14]。累計缺陷指數(shù)使臨床醫(yī)生能夠利用從病歷中收集的臨床數(shù)據(jù)進行衰弱評估[15]。盡管如此，由于累計缺陷指數(shù)的計算過程很繁瑣，這種評估方法在臨床中不是很常用[16]。

2 衰弱與慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)機制

衰弱與慢性阻塞性肺疾病的病理生理基礎(chǔ)尚未完全明確，目前認(rèn)為衰弱和慢性阻塞性肺疾病有一些共同危險因素，如吸煙、年齡、社會經(jīng)濟地位以及一些共同的病理生理基礎(chǔ)，包括慢性炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)受損及免疫系統(tǒng)功能障礙等[3]。首先，在慢性阻塞性肺疾病或衰弱的狀況下，都存在炎癥標(biāo)記物的增加，例如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，證實了這兩種疾病狀態(tài)都存在全身炎癥反應(yīng)，特別是IL-6與肌肉減少癥的發(fā)生密切相關(guān)，而肌肉減少癥被認(rèn)為是導(dǎo)致衰弱的主要原因之一[17]。此外，衰弱與神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)，特別是下丘腦-垂體軸紊亂[18]，同時慢性阻塞性肺疾病通過低氧血癥、高碳酸血癥以及糖皮質(zhì)激素的使用進一步影響內(nèi)分泌系統(tǒng)功能[19]。

慢性阻塞性肺疾病病人因呼吸困難會出現(xiàn)活動量減少，從而導(dǎo)致全身肌肉力量及質(zhì)量下降[20]。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，慢性阻塞性肺疾病病人還可能出現(xiàn)疲勞、食欲減退、體重減輕、體力下降、肌肉減少癥和骨質(zhì)疏松等與衰弱表型相關(guān)的疾病[21]，證實了衰弱與慢性阻塞性肺疾病的潛在相關(guān)性。慢性阻塞性肺疾病病人可能會因為食欲減退而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。Verlaan等[22]的一項薈萃分析顯示，營養(yǎng)不良與衰弱存在相關(guān)性(P<0.000 1)，營養(yǎng)不良的老年人中2/3存在衰弱，由此可以推斷，營養(yǎng)不良可能會進一步加重慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱程度。

3 慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的干預(yù)措施

慢性阻塞性肺疾病與衰弱的發(fā)生發(fā)展存在交叉，相互影響，但兩者都是可以緩解和治療的，當(dāng)兩種疾病狀態(tài)其中的一個被緩解時，另一個也可以被改善[11]。

Maddocks等[23]進行了一項前瞻性隊列研究，納入了816例慢性阻塞性肺疾病病人[年齡(70±10)歲，第1秒用力呼氣容積(FEV1%)預(yù)計值(48.9±21.0)%]，經(jīng)Fried衰弱評估，有209例[占25.6%，95%CI(22.7%，28.7%)]病人為衰弱狀態(tài)，并且衰弱程度隨著年齡、慢性阻塞性肺疾病分期、英國醫(yī)學(xué)研究會(MRC)評分、年齡調(diào)整的共病負(fù)擔(dān)的增加而升高(P<0.001)。由于病情急性加重或住院，衰弱的病人有2倍的概率無法完成肺康復(fù)訓(xùn)練[校正OR=2.20，95%CI(1.39，3.46)，P=0.001]，然而能夠完成肺康復(fù)訓(xùn)練的病人，在MRC評分、體力活動水平及健康狀況等方面均有所提高(P<0.001)，證實了肺康復(fù)對衰弱的慢性阻塞性肺疾病病人有益，115例完成康復(fù)訓(xùn)練的衰弱前期的病人中有71例(61.7%)逆轉(zhuǎn)為非衰弱狀態(tài)。其他相關(guān)研究也證實肺康復(fù)可以緩解導(dǎo)致衰弱的危險因素[24-25]，如體力活動減少、步速下降和自覺疲憊等，并通過提供整體鍛煉方法鼓勵病人自我管理，從而改善疾病狀態(tài)。

Abizanda等[26]為研究營養(yǎng)干預(yù)及運動鍛煉對衰弱的改善情況，進行了一項多中心研究，納入了91例年齡>70歲老年衰弱病人(符合3項Fried衰弱評估標(biāo)準(zhǔn))，給予高蛋白、高熱量飲食及標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練(靈活度、平衡性、加強手臂及腿部力量的針對性鍛煉，每周5 d)12周后，衰弱老年病人的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量均有所提升，在這項研究中，衰弱程度較高的病人改善更為明顯。因此，營養(yǎng)干預(yù)可能改善甚至逆轉(zhuǎn)慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱程度。

4 慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的預(yù)后

隨著人口老齡化問題日益凸顯，及早地評估老年人的衰弱程度越來越重要[3]。值得注意的是，衰弱可能在慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，同時，慢性阻塞性肺疾病也增加了罹患衰弱的風(fēng)險。由于對衰弱的定義及衰弱評估方法的選擇存在差異，慢性阻塞性肺疾病病人衰弱患病率為10.2%～57.0%[22，27-28]。

Lahousse等[28]的研究指出衰弱與慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，這里的疾病嚴(yán)重程度是根據(jù)氣流受限程度(GOLD2007)判斷的。由于慢性阻塞性肺疾病是可防可治的，通過積極的正規(guī)治療改善病人的肺功能，可能會延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱，從而減少不良結(jié)局的發(fā)生。Bernabeu-Mora等[29]的研究顯示，患有衰弱的慢性阻塞性肺疾病病人出院后90 d內(nèi)因慢性阻塞性肺疾病急性加重期再入院的風(fēng)險明顯升高，并且嚴(yán)重衰弱是導(dǎo)致90 d內(nèi)再入院的獨立危險因素[OR=5.19，95%CI(1.26，21.50)]。

Vaz Fragoso等[30]的研究表明，肺功能異常衰弱病人的死亡風(fēng)險比肺功能正常非衰弱病人增加了近4倍[HR=3.91，95%CI(2.93，5.22)]。據(jù)統(tǒng)計，每年約有300萬人死于慢性阻塞性肺疾病，但其死因尚不能完全明確[1]。Galizia等[31]進行了長達12年的隨訪，證實衰弱[HR=1.69，95%CI(1.42，2.00)，P<0.001]和慢性阻塞性肺疾病[HR=1.34，95%CI(1.02～1.81)，P=0.042]均對長期死亡風(fēng)險有預(yù)測作用，并且死亡風(fēng)險隨著衰弱程度的增加而增加，衰弱使非慢性阻塞性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病病人的死亡風(fēng)險分別提高了34%、80%。在老年慢性阻塞性肺疾病病人中，衰弱的發(fā)生增加了病人的死亡風(fēng)險，因此，早期識別病人的衰弱程度可能比常規(guī)臨床指標(biāo)更能提供重要的預(yù)后信息。

5 小 結(jié)

由于衰弱，特別是衰弱前期是可逆轉(zhuǎn)的，早期篩查衰弱顯得十分重要。臨床醫(yī)生可以通過針對性的康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、共病和多重用藥管理、多學(xué)科合作的醫(yī)療護理模式等幫助病人減緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[32]，進而防止或延緩身體功能下降，降低致殘率和死亡率。