劉維海，常 青(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，陜西 咸陽 712000)

藥物外滲指靜脈輸液過程中，藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的機(jī)體周圍組織，輕者會(huì)導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)紅腫、疼痛現(xiàn)象，嚴(yán)重者局部皮膚組織壞死，甚至出神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)受損，引起組織功能障礙。2009年版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(infusion nurses society，INS)的滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)，沒有癥狀；1級(jí)，皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑<2.5 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)，皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑為2.5～15 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；3級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑>15 cm，皮膚發(fā)涼，輕至中度疼痛，可能有麻木感；4級(jí)：皮膚發(fā)白，呈半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑，腫脹，水腫范圍最小處直徑>15 cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕至中度疼痛。

1 引起藥物外滲的原因

1.1 藥物因素

藥物的滲透壓、濃度、pH以及刺激性等均會(huì)對(duì)血管壁造成不同程度的損傷，使其上皮細(xì)胞的正常屏障受到破壞，藥液滲入周圍組織，引起皮膚局部的缺血水腫表現(xiàn)[1]。易發(fā)生外滲的藥物有如下幾類。

1.1.1 高滲透壓性藥物：由于滲透壓作用，組織細(xì)胞會(huì)脫水萎縮。臨床常見的高滲透壓性藥物有20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳和碘海醇造影劑等。雖然人體有滲透壓的緩沖功能，但也調(diào)節(jié)不了過高滲透壓藥物短時(shí)間的沖擊，會(huì)發(fā)生受沖擊部位的組織水腫，甚至缺血壞死。

1.1.2 血管收縮性藥物：血管活性藥物可以直接作用于血管平滑肌上的受體，產(chǎn)生藥理作用，改變血壓等指標(biāo)，但如果長(zhǎng)時(shí)間作用于局部，會(huì)造成局部血管的組織缺血水腫等副作用，因此，該類藥物使用時(shí)應(yīng)間隔給藥或交替選擇血管，以免局部平滑肌收縮過度，引起不可恢復(fù)性的損傷。血管收縮性藥物有腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)、氨力農(nóng)和垂體后葉素等。林宇寒等[2]報(bào)告了1例垂體后葉素致藥物外滲的護(hù)理，提示用藥時(shí)應(yīng)注意患者局部的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

1.1.3 血管刺激性藥物：藥物的酸堿性也是引起藥物局部的滲出的一個(gè)因素。如偏酸或偏堿藥物進(jìn)入血管，會(huì)刺激血管內(nèi)膜，造成局部損傷水腫，甚至導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。如鹽酸胺碘酮注射液，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》，其pH為2.5～4.0，偏酸性，該藥的藥品說明書提示通過直接外周靜脈途徑給藥時(shí)可能出現(xiàn)淺表靜脈炎、注射部位反應(yīng)，表現(xiàn)為疼痛、紅斑、水腫、壞死、滲出、浸潤(rùn)、炎癥和硬化，甚至靜脈炎、血栓靜脈炎、感染、色素沉淀以及蜂窩組織炎，為避免注射部位的反應(yīng)，應(yīng)盡可能通過中心靜脈途徑給藥[3]。其他如氯化鈣注射制劑、氯化鉀注射制劑，甚至一些中藥注射劑等也會(huì)引起血管刺激。

1.1.4 化療藥：臨床常見外滲的化療藥主要為發(fā)皰性化療藥，該類藥物最易引起靜脈外滲，外滲發(fā)生后可引起組織發(fā)庖，甚至壞死，后果最為嚴(yán)重，如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞濱、多柔比星、表柔比星和柔紅霉素等[4-6]。

1.2 患者因素

特殊人群因機(jī)體功能弱、代謝慢等原因也會(huì)出現(xiàn)局部用藥的不適和損傷表現(xiàn)。例如，老年患者代謝減慢，血管彈性和細(xì)胞組織功能減弱，靜脈給藥時(shí)較容易發(fā)生藥物外滲，如果患者感覺神經(jīng)也減弱，對(duì)局部損傷的疼痛反應(yīng)降低，會(huì)進(jìn)一步帶來嚴(yán)重后果[7]；兒童患者血管和組織都很嫩弱，手背、頭皮和腳面等部位血管很細(xì)小，給靜脈穿刺造成困難，且兒童患者容易哭鬧，有時(shí)不經(jīng)意間的抓撓，都會(huì)導(dǎo)致靜脈用藥時(shí)脫針、穿刺不到位等，使藥液外滲引起局部水腫。

1.3 輸液操作因素

對(duì)于靜脈給藥操作環(huán)節(jié)，護(hù)理人員的注射技能培訓(xùn)非常重要，高年資的護(hù)理老師應(yīng)重點(diǎn)從輸液工具、穿刺部位或血管選擇、穿刺技巧、解剖知識(shí)和處理措施等方面，對(duì)低年資護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)；醫(yī)院藥學(xué)人員也應(yīng)從藥物的理化性質(zhì)、藥理作用和特殊藥物的不良反應(yīng)等方面進(jìn)行培訓(xùn)，與護(hù)理人員交流，使臨床加強(qiáng)對(duì)外滲藥物的重點(diǎn)關(guān)注；同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者或陪護(hù)人員進(jìn)行說明，規(guī)范滴注速度，普及用藥常識(shí)，告知其發(fā)現(xiàn)藥物外滲傾向及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)專業(yè)處理，避免藥物外滲的發(fā)生或嚴(yán)重的組織損傷。

2 發(fā)生藥物外滲的治療和護(hù)理

2.1 化療藥外滲的治療和護(hù)理

化療藥外滲總體治療原則為促進(jìn)吸收、減少反應(yīng)和鎮(zhèn)痛。

2.1.1 化療藥外滲治療流程：當(dāng)藥物外滲發(fā)生時(shí)，必須有一套系統(tǒng)的應(yīng)急預(yù)案來處理。結(jié)合相關(guān)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)指南中對(duì)于發(fā)皰劑外滲的初始處理，通過臨床實(shí)踐總結(jié)如下：第一步，立即停止輸注，盡量減少化療藥外滲的量，保留輸液針頭，有解毒劑的可以使用解毒劑，如長(zhǎng)春新堿的解毒劑為玻璃酸酶，氮芥的解毒劑為10%硫代硫酸鈉；第二步，于滲出部位注射利多卡因地塞米松封閉液，進(jìn)行局部環(huán)形封閉；第三步，外滲發(fā)生24 h內(nèi)冷敷，24 h后濕敷，局部使用硫酸鎂或水凝膠、水膠體外用，根據(jù)需要使用鎮(zhèn)痛劑；最后，抬高外滲部位肢體，促進(jìn)局部血液循環(huán)，可適當(dāng)選用物理治療來改善局部血供[8-12]。

2.1.2 主要處理措施：(1)冷敷和熱敷。冷敷可以減少組織代謝，減輕局部充血水腫。局部冷敷被廣泛應(yīng)用于蒽環(huán)類藥物外滲(主要有多柔比星、表柔比星和吡柔比星)。但奧沙利鉑、長(zhǎng)春新堿和血管收縮劑外滲時(shí)不宜冰敷，例如，冷敷會(huì)加重奧沙利鉑所致神經(jīng)性疼痛反應(yīng)，應(yīng)該采用熱敷。濕熱敷可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快外滲藥物的吸收與分散，熱敷可1日多次，每次持續(xù)20 min，在外滲后24～48 h內(nèi)使用更有效。(2)藥膏涂抹與中藥外敷。國(guó)內(nèi)諸多文獻(xiàn)報(bào)道了藥膏涂抹和中藥外敷治療藥物外滲的成功案例，主要是改善皮膚組織和血管組織的炎癥反應(yīng)、促進(jìn)損傷修復(fù)和減輕疼痛等措施。常用的藥膏有多磺酸粘多糖乳膏、濕潤(rùn)燒傷膏和糠酸莫米松乳膏等。用于濕敷的中藥有云南白藥(用酒調(diào)成糊狀)和如意黃金散等。中藥可清熱解毒、消腫止痛，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)代謝和吸收；而且，中藥成分復(fù)雜，有多靶點(diǎn)和多作用機(jī)制的特點(diǎn)，可以達(dá)到綜合療效。有文獻(xiàn)綜述了藥物外敷治療化療性靜脈炎，包括中藥、西藥、天然藥物和聯(lián)合應(yīng)用等措施，甚至中藥的外敷療效要優(yōu)于硫酸鎂等[13]。

2.1.3 其他注意事項(xiàng)：(1)靜脈通路的選擇。靜脈通路的選擇應(yīng)基于化療的持續(xù)時(shí)間和藥物的性質(zhì)。有學(xué)者在減少化療藥外滲損傷的研究中，對(duì)選擇輸液港與經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管為靜脈通路進(jìn)行了比較，認(rèn)為靜脈通路的選擇上更傾向于輸液港[14]。非化療藥?kù)o脈外滲引起嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，如有必要也應(yīng)盡可能通過中央靜脈導(dǎo)管滴注。(2)規(guī)范操作知識(shí)培訓(xùn)。專業(yè)規(guī)范操作培訓(xùn)至關(guān)重要，尤其化療患者本身基礎(chǔ)條件都很差，減輕痛苦、減少損傷也是治療的一部分[15-18]。合理規(guī)范地選擇靜脈通路需要專業(yè)的培訓(xùn)指導(dǎo)，而且化療藥的細(xì)胞毒性都很大，應(yīng)有專業(yè)的臨床藥師給予指導(dǎo)交流，醫(yī)藥護(hù)共同協(xié)作，不斷提高合理用藥水平。(3)患者教育。醫(yī)護(hù)人員要充分告知患者或家屬發(fā)生化療藥外滲的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗幬镒陨淼脑蛴行┣闆r是難以避免的，指導(dǎo)患者或家屬切實(shí)可行的預(yù)防化療藥外滲的方法，如取舒適體位、穿刺側(cè)肢體自然活動(dòng)和減少活動(dòng)等，同時(shí)應(yīng)熟悉藥物外滲的癥狀和體征，以便出現(xiàn)異常時(shí)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員?；颊叩囊缽男允歉玫剡M(jìn)行醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)，對(duì)疾病的治療和問題的解決都很重要。

2.2 造影劑外滲的治療

2.2.1 治療藥物：一般都采用25%～50%硫酸鎂濕敷，硫酸鎂本身是電解質(zhì)，有一定的滲透壓，可以使組織水腫消退而減輕水腫，可用于治療碘海醇等造影劑類藥物外滲所致腫脹。有研究探討了使用黃梔子+面粉+75%乙醇局部外敷治療碘海醇外滲的效果，結(jié)果顯示，黃梔子可阻止致炎、致痛和致敏物質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)，并能清熱降溫、散瘀利濕，即可消腫，減輕紅腫熱痛，促進(jìn)組織代謝修復(fù)[19]。多磺酸粘多糖可通過促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力，促進(jìn)代謝和組織再生，抗炎消腫[20]。相較于傳統(tǒng)的50%硫酸鎂濕敷包裹，多磺酸粘多糖乳膏涂抹簡(jiǎn)單易操作，對(duì)皮膚無刺激，舒適度更高，且不影響患者活動(dòng)，患者易于接受，護(hù)士操作也簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2.2 治療注意：雖然造影劑是診斷藥物，但發(fā)生外滲時(shí)也很嚴(yán)重，有時(shí)會(huì)造成原發(fā)疾病的加重，應(yīng)予以足夠的重視。發(fā)生造影劑外滲時(shí)，第一時(shí)間應(yīng)予以藥物外敷，如果外滲面積大，腫脹明顯，建議遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇125 ml和(或)靜脈注射地塞米松5 mg進(jìn)行脫水和抗炎治療。所有藥物外滲的預(yù)防、評(píng)估都很重要，特別是評(píng)估環(huán)境、評(píng)估高危患者、高滲藥物、選擇穿刺工具、選擇穿刺靜脈、穿刺技術(shù)要求和控制藥物給藥量等7個(gè)環(huán)節(jié)。發(fā)現(xiàn)要及時(shí)，處理也要及時(shí)。

2.3 其他藥物外滲的治療

2.3.1 治療藥物：可選用的處理藥物很多，除了多磺酸粘多糖乳膏外，還有其他藥物應(yīng)用于臨床。酚妥拉明是短效的非選擇性α受體(α1受體、α2受體)阻斷劑，能拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)和缺氧狀態(tài)，有利于局部組織修復(fù)。地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物有抗炎作用，并且有外用制劑如氟米松軟膏、鹵米松軟膏和丁酸氫化可的松乳膏等。鹽酸山莨菪堿為抗膽堿藥，能擴(kuò)張血管，改善局部組織缺氧缺血癥狀。可選用的藥物很多，但針對(duì)不同的藥物外滲，需要結(jié)合藥物的特點(diǎn)和外滲組織表現(xiàn)來進(jìn)行處理，主要的目的都是為了既能緩解外滲引起的組織損傷，又能鎮(zhèn)痛、消腫等。

2.3.2 治療注意事項(xiàng)：若出現(xiàn)藥物外滲，需要第一時(shí)間停用該藥，對(duì)外滲部位損傷程度和范圍進(jìn)行充分評(píng)估[21-22]。(1)若是普通藥物外滲，需要在24 h內(nèi)使用減輕水腫的藥物進(jìn)行濕熱敷；特殊藥物為避免局部組織代謝迅速、加速組織壞死，需要冷敷。冷敷主要是減慢血液循環(huán)，減輕組織代謝；熱敷主要是加快血液循環(huán)，促進(jìn)組織代謝。(2)若為血管活性藥物外滲，需要24 h內(nèi)給予熱敷，以減少毛細(xì)血管收縮，促進(jìn)患者血液循環(huán)。(3)若為刺激性較大的藥物外滲，需要局部封閉治療，使外滲范圍內(nèi)皮膚反應(yīng)得到控制，減輕炎癥和疼痛反應(yīng)，嚴(yán)密觀察皮膚變化，并根據(jù)滲出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，判斷皮膚損害的程度以及處理措施的效果評(píng)價(jià)。值得注意的是，減輕水腫的措施多為高滲藥物治療，具有一定的局限性，因?yàn)檫@些高滲藥物的溶劑減少后易析出結(jié)晶，局部的高滲環(huán)境可加重組織脫水，故只能用于血管通透性高引起的外滲。因此，應(yīng)該根據(jù)藥物的刺激性大小和嚴(yán)重程度，采用不同濃度的高滲藥物外敷。

2.4 中醫(yī)藥治療方法

中醫(yī)藥在治療藥物外滲方面的經(jīng)驗(yàn)也很豐富，探索中醫(yī)藥在減輕藥物副作用方面的效果一直是很重要的研究領(lǐng)域。有學(xué)者使用中藥六合丹治療藥物外滲，得到了很好的臨床治療效果，該藥具有行氣、活血和止痛等功效，可發(fā)揮清熱解毒、散淤除濕、消腫止痛及拔毒外出的作用[23]。金黃散出自《外科正宗》，由天花粉、黃柏、大黃及姜黃等10味中藥組成，有清熱解毒、消腫止痛的功效，是中醫(yī)外科常用的治療癰疽疔瘡的良藥，現(xiàn)代研究認(rèn)為其對(duì)靜脈炎、跌打扭傷和水腫腫痛都有很好的療效。如意金黃散是中成藥，其藥品說明書中提到的用法與用量為：外用；如有紅腫、煩熱和疼痛，用清茶調(diào)和外敷；如漫腫無頭，用醋或蔥酒調(diào)和外敷；也可以用植物油或蜂蜜來調(diào)敷。采用蜂蜜調(diào)和如意金黃散有顯著的協(xié)同作用，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，迅速消散局部炎性滲出，可以縮短療程，提高痊愈率[24]。

2.5 其他方法

可使用馬鈴薯片外敷治療藥物外滲，新鮮馬鈴薯中存在著抑制膠原纖維形成的有效成分，可消除硬結(jié)。有研究結(jié)果指出，將新鮮未長(zhǎng)芽的馬鈴薯洗凈切成略大于濕敷面積的薄片(直徑約0.5～1.0 cm)，外敷于靜脈炎病發(fā)處，有散瘀、消腫、止痛、消炎及促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)的作用[25]。也可選用新鮮蘆薈，蘆薈的黏液中含有多糖類物質(zhì)和一些纖維素、甘露糖衍生物，具有消炎、收斂和清涼解毒的作用，能起到一定的修復(fù)外滲受損組織的作用。另外，還可采用按摩等物理方法來改善局部循環(huán)，需要抬高外滲部位的肢體，使其不受壓，經(jīng)常按摩四肢，促進(jìn)末梢循環(huán)。

總之，藥物外滲是臨床靜脈輸注藥物時(shí)的一種可能發(fā)生的不良反應(yīng)，會(huì)對(duì)患者局部造成損害，有的可能會(huì)很嚴(yán)重，影響到患者原發(fā)疾病的治療。解決藥物外滲問題，除了規(guī)范的操作外，還需要積極的治療。針對(duì)藥物外滲的護(hù)理和治療，已有很多的臨床試驗(yàn)，積累了較多經(jīng)驗(yàn)。臨床需根據(jù)不同藥物的特點(diǎn)和引起外滲損傷的病理變化，有針對(duì)性地選用不同的治療措施，以及時(shí)緩解損傷，減少炎癥反應(yīng)甚至壞死；同時(shí)，應(yīng)避免方法不當(dāng)加重?fù)p傷。