劉美含,戴 婷,滕登科,杜佳蕊,孫志霞,譚文佳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科,吉林 長(zhǎng)春130033)

近年來(lái)隨著肺部CT檢查在體檢項(xiàng)目中的普及,肺周?chē)途衷钚圆∽兊臋z出率不斷提高。其中肺癌作為危害人類(lèi)生命健康的主要疾病之一,其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[1,2]。因此及時(shí)準(zhǔn)確的將肺癌從肺周?chē)途衷钚圆∽冎泻Y選出來(lái)對(duì)臨床治療方案的選擇及患者預(yù)后至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下肺周?chē)筒∽兇┐袒顧z技術(shù)已在臨床得到良好的應(yīng)用,但常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺存在因穿刺取出壞死組織而無(wú)法得到病理結(jié)果的缺點(diǎn)。目前臨床急需能夠在穿刺術(shù)前發(fā)現(xiàn)壞死組織的方法來(lái)改善這一情況。超聲微血管成像(SMI)技術(shù)與超聲對(duì)比增強(qiáng)造影(CEUS)技術(shù)均可顯示肺病灶的微血流情況,進(jìn)而識(shí)別病灶內(nèi)活性組織,為提高超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)在肺周?chē)筒∽儜?yīng)用中的準(zhǔn)確率及安全性開(kāi)辟了新的途徑[3]。本研究總結(jié)了在超聲引導(dǎo)下同時(shí)應(yīng)用SMI技術(shù)與CEUS技術(shù)的80例肺周?chē)途衷钚圆∽兓颊?現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肺CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的肺周?chē)途衷钚圆∽兓颊?0例,病灶貼近胸膜且與胸壁之間無(wú)肺組織,為進(jìn)一步明確診斷來(lái)我院超聲科申請(qǐng)超聲引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢,之前均未經(jīng)任何治療。其中男性53例,女性27例,年齡39-72歲,平均(59±8.7)歲。所有患者均同意接受SMI及CEUS檢查,并簽署CEUS檢查及超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢手術(shù)同意書(shū),穿刺活檢前均確認(rèn)血常規(guī)及凝血時(shí)間正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不同意超聲造影檢查、穿刺路徑有肺大泡、出血傾向、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺、一般狀態(tài)差、嚴(yán)重心功能不全、不能配合及肺功能不全者[4]。所有患者均為單發(fā),共穿刺80個(gè)病灶。

1.2 儀器和設(shè)備

采用日本東芝公司Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀,配有SMI技術(shù)軟件；超聲造影儀器采用邁瑞DC8彩色多普勒超聲診斷儀及其配備的超聲造影定量分析軟件。肺活檢使用巴德自動(dòng)活檢槍及18G 或16GTru-cut活檢針。根據(jù)病灶大小及位置選擇3.5MHz探頭,超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(Sono Vue)。

1.3 常規(guī)超聲及SMI顯像

(1)根據(jù)病灶位置不同,采取坐位、平臥位、側(cè)臥位或仰臥位,經(jīng)肋間隙在二維灰階模式下找到病灶,確定病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部情況、與周?chē)M織關(guān)系,測(cè)量病灶的大小及距離體表的深度；(2)啟動(dòng)彩色多普勒血流顯像(CDFI)模式顯示病變內(nèi)部血流分布、與周?chē)艿年P(guān)系、頻譜多普勒(PW)判斷血流性質(zhì)；(3)選擇CDFI模式下病灶血管最豐富切面或無(wú)明顯血流信號(hào)顯示時(shí)實(shí)質(zhì)部分最明顯切面,啟動(dòng)SMI功能,包括彩色及灰階兩種模式,觀察記錄血流分布、形態(tài)等。CEUS后造影劑廓清6 min后再次進(jìn)行SMI觀察。

1.4 CEUS

(1)主機(jī)切換到造影條件,固定探頭使病灶出現(xiàn)在圖像中央,機(jī)械指數(shù)(MI)：0.06；抽取1.2 ml造影劑于肘正中靜脈以團(tuán)注的方式快速注入體內(nèi),立即尾隨5 ml NaCl沖管；(2)注射開(kāi)始即刻計(jì)時(shí),同時(shí)進(jìn)行全程錄像；實(shí)時(shí)不間斷觀察病變?cè)鰪?qiáng)情況,CEUS顯示病灶內(nèi)與增強(qiáng)部分分界明顯的無(wú)增強(qiáng)區(qū)域即判斷為壞死；持續(xù)觀察3-5 min,直至病灶內(nèi)造影劑廓清；病灶內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化且強(qiáng)化早期可見(jiàn)微血管即判斷為活性實(shí)變組織,指導(dǎo)有針對(duì)性的穿刺活檢。(3)參考唐敏[5]、亓培君[6]等提出的灌注模式分類(lèi)：①向心性增強(qiáng)：病灶周邊首先增強(qiáng),繼之造影劑逐漸向病灶中心灌注,即由外向內(nèi)型增強(qiáng)；②離心性增強(qiáng)：病灶中心首先增強(qiáng),繼之造影劑逐漸向病灶周邊灌注,即由內(nèi)向外型增強(qiáng)；③樹(shù)枝狀增強(qiáng)：在造影狀態(tài)下,聲像圖遠(yuǎn)場(chǎng)首先增強(qiáng),繼之造影劑逐漸向圖像近場(chǎng)灌注,呈樹(shù)枝樣形態(tài)；④整體性增強(qiáng)：病灶整體同時(shí)出現(xiàn)增強(qiáng)；⑤混合性增強(qiáng)：兼具前三種增強(qiáng)模式中的兩種或三種。

1.5 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)

根據(jù)SMI及CEUS對(duì)增強(qiáng)明顯區(qū)域進(jìn)行穿刺。根據(jù)取材情況穿刺2-3次,取材需為實(shí)性組織,長(zhǎng)約15-22 mm。將組織條置于10%甲醛溶液固定送病理科檢查,以標(biāo)本量滿足病理診斷為取材成功。穿刺取材結(jié)束后囑患者平臥休息6-8 h,并注意觀察患者呼吸、血壓等生命體征,觀察詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、呼吸困難等不適癥狀。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共穿刺80個(gè)病灶,病灶平均直徑5.9±3.4 cm,其中最大病灶直徑10.4 cm,最小病灶直徑2.5 cm。所有病灶均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí),惡性病灶51例,其中腺癌27例、鱗癌20例,小細(xì)胞肺癌4例,病灶呈類(lèi)圓形、橢圓形、分葉狀者47例,呈楔形或三角形者4例；周?chē)头伟┖喜⒀装Y5例(3例腺癌、2例鱗癌)；良性病灶29例,其中炎癥腫塊23例,結(jié)核瘤6例,病灶呈楔形或三角形者15例,呈類(lèi)圓形或橢圓形者14例。

在全部80個(gè)病灶中,有79個(gè)經(jīng)穿刺病理得到了正確的診斷,診斷準(zhǔn)確率98.8%。51例惡性病灶中,經(jīng)穿刺病理診斷50例,僅有1例因病灶內(nèi)大部分區(qū)域均為壞死組織沒(méi)有得到正確診斷,29例良性病灶均得到了準(zhǔn)確的診斷,診斷靈敏度為98%,特異度為100%。

2.2 聲像圖、SMI及CEUS表現(xiàn)

51例惡性患者中,按回聲觀察,21例呈低回聲,30例呈混合性回聲,混合回聲內(nèi)可見(jiàn)高回聲或無(wú)回聲區(qū),其中19例無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)氣體強(qiáng)回聲反射；按邊緣觀察,47例邊緣不規(guī)則,4例邊界較規(guī)整；另外,在51個(gè)惡性病灶中5例可見(jiàn)胸膜隆起。CDFI：15例未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示；8例偶見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)；12例見(jiàn)散在點(diǎn)、條狀血流信號(hào)；16例血流信號(hào)較豐富。SMI：9例病灶未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示；42例病灶中心或邊緣可見(jiàn)向心性或偏心性點(diǎn)狀或分布不規(guī)則的線樣血流信號(hào),走行紊亂,可連續(xù)或不連續(xù),部分血流呈“枯枝樣”走行。CEUS：34例病灶內(nèi)存在無(wú)增強(qiáng)區(qū),判為壞死或液化區(qū)域,其余17例病灶內(nèi)不伴有無(wú)增強(qiáng)區(qū)；按增強(qiáng)方式區(qū)分,29例呈向心性增強(qiáng),1例呈離心性增強(qiáng),4例呈樹(shù)枝狀增強(qiáng),5例呈整體性增強(qiáng),11例呈混合性增強(qiáng),1例因無(wú)增強(qiáng)區(qū)域過(guò)大,無(wú)法判斷增強(qiáng)模式；按增強(qiáng)均勻度區(qū)分,45例呈不均質(zhì)增強(qiáng),6例呈較均質(zhì)增強(qiáng)；從增強(qiáng)時(shí)間看,44例病灶內(nèi)造影劑出現(xiàn)時(shí)間晚于鄰近肺組織；7例病灶內(nèi)造影劑出現(xiàn)時(shí)間早于或同步周?chē)谓M織。

29例良性患者中,16例呈低回聲,3例呈低回聲伴鈣化,10例呈混合回聲。CDFI：7例未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示；2例偶見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)；10例見(jiàn)散在點(diǎn)、條狀血流信號(hào)；10例血流信號(hào)較豐富。SMI：4例病灶未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示；25例病灶內(nèi)部見(jiàn)走行較規(guī)則的條狀血流信號(hào),呈散在條狀或“樹(shù)枝狀”。CEUS：12例病灶內(nèi)存在無(wú)增強(qiáng)區(qū),判為壞死或液化區(qū)域,17例內(nèi)不存在無(wú)增強(qiáng)區(qū)；按增強(qiáng)方式區(qū)分,14例呈樹(shù)枝狀增強(qiáng),1例呈向心性增強(qiáng),2例呈離心性增強(qiáng),2例呈整體性增強(qiáng),10例呈混合性增強(qiáng)；按增強(qiáng)均勻度區(qū)分,15例呈不均質(zhì)增強(qiáng),14例呈較均質(zhì)增強(qiáng)；按增強(qiáng)時(shí)間區(qū)分,3例病灶內(nèi)造影劑出現(xiàn)時(shí)間晚于或同步鄰近肺組織；26例病灶內(nèi)造影劑出現(xiàn)時(shí)間早于周?chē)谓M織。

3 討論

肺周?chē)途衷钚圆∽兂曇龑?dǎo)下的穿刺活檢技術(shù)作為一種操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好的取材方法,現(xiàn)已在臨床得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[7]。但由于超聲對(duì)氣體的聲阻抗較大,相對(duì)其他實(shí)質(zhì)性臟器而言,超聲在正常肺組織應(yīng)用有一定的局限性。同時(shí),肺周?chē)途衷钚圆∽儍?nèi)部可能存在缺血、壞死區(qū)等因素,使穿刺活檢過(guò)程中存在取材過(guò)少或取出壞死組織的風(fēng)險(xiǎn),降低了穿刺活檢的準(zhǔn)確率,影響臨床診斷及進(jìn)一步治療。有研究指出,取材過(guò)少或取材為壞死組織導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行病理學(xué)診斷是肺穿刺失敗的主要原因[8]。因此,對(duì)病灶內(nèi)活性組織的準(zhǔn)確識(shí)別對(duì)臨床診療至關(guān)重要。在穿刺過(guò)程中有效避開(kāi)壞死組織區(qū)域是提高病理診斷成功率的關(guān)鍵[9]。CEUS是血池顯像,能夠顯示組織內(nèi)的微血流灌注區(qū)域,能根據(jù)病灶內(nèi)有無(wú)微血流灌注有效區(qū)分活性區(qū)域及壞死區(qū)域,有效彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足,指導(dǎo)穿刺位置選擇,提高穿刺成功率及病理診斷率。SMI技術(shù)又稱(chēng)“魔鏡”成像,是一種全新的多普勒血流成像技術(shù),將血流信號(hào)與疊加在一起的組織運(yùn)動(dòng)偽像有效分離,保留最精確的低速血流信號(hào),無(wú)需使用造影劑即可實(shí)現(xiàn)極低流速微小血管的可視化,在患者不能接受CEUS時(shí)可部分替代CEUS檢查。本研究采用SMI與CEUS技術(shù)相結(jié)合,80例患者中有79例患者得到準(zhǔn)確的診斷,診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98.8%,僅有一例患者因病灶內(nèi)大部分為壞死區(qū)域而未得到準(zhǔn)確診斷。

本研究中CEUS顯示惡性病灶51例,以向心性增強(qiáng)為主(29/51),而良性病灶29例,以樹(shù)枝狀增強(qiáng)為主(14/29),與SMI顯示血流信號(hào)相一致。這可能與病灶供血來(lái)源及供血狀態(tài)有關(guān)。有研究報(bào)道惡性腫瘤病理特點(diǎn)為微血管主要分布于病灶的周邊或中心,并呈迂曲走行及不規(guī)則擴(kuò)張[10],而良性病變微血管主要為走行正常較為平直的毛細(xì)血管,分布較規(guī)則。惡性病變可侵蝕正常肺動(dòng)脈,其生長(zhǎng)主要依賴來(lái)源于支氣管動(dòng)脈的新生血管[11]；而炎性病變主要由來(lái)自正常肺動(dòng)脈的毛細(xì)血管供血,具有正常微血管走行特點(diǎn)[12]。這也是肺良、惡性病變鑒別診斷的病理基礎(chǔ)。

惡性病灶中34例(34/51)存在無(wú)增強(qiáng)區(qū),良性病灶中12例(12/29)存在無(wú)增強(qiáng)區(qū)。另外,惡性病灶45例(45/51)、良性病灶15例(15/29)表現(xiàn)為不均質(zhì)增強(qiáng)。這種無(wú)增強(qiáng)及不均質(zhì)增強(qiáng)的出現(xiàn)在惡性病變中可能是由于惡性腫瘤是血管生成依賴性疾病[13],當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)迅速、畸形的微血管生成不足,或腫瘤體積及密度較大時(shí)局部壓力增高,壓迫腫瘤供血血管,使微血管供血不足或血流中斷后引起局部缺血壞死,腫瘤組織內(nèi)則出現(xiàn)不規(guī)則的局部無(wú)增強(qiáng)區(qū)；而良性病灶尤其是炎性病灶由于血流動(dòng)力學(xué)改變使病變內(nèi)血管通透性增高,也可出現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)的組織壞死區(qū)。

本研究中惡性病灶與良性病灶其次的CEUS增強(qiáng)模式均表現(xiàn)為混合性增強(qiáng),惡性11例(11/51)、良性10例(10/29)，其中良性病灶均為炎癥。既往研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈供血的病變多為良性,支氣管動(dòng)脈供血的病變多為惡性,但由于支氣管動(dòng)脈同時(shí)也向肺動(dòng)脈的滋養(yǎng)血管供血[14],因此炎性病變多為雙重動(dòng)脈供血,進(jìn)而表現(xiàn)為混合性增強(qiáng)；而惡性病變由于腫瘤的畸形滋養(yǎng)血管存在大量動(dòng)靜脈瘺,支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間吻合支開(kāi)放,也導(dǎo)致了病灶內(nèi)為混合性增強(qiáng)的雙支供血表現(xiàn)。

惡性病灶中44例(44/51)病灶內(nèi)造影劑開(kāi)始灌注的時(shí)間晚于鄰近肺組織；良性病灶中26例(26/29)造影劑開(kāi)始灌注的時(shí)間早于周?chē)谓M織。這可能是由于當(dāng)靜脈注入造影劑后,先經(jīng)右心進(jìn)入肺動(dòng)脈,良性病灶尤其是炎癥主要由肺動(dòng)脈供血；造影劑再經(jīng)體循環(huán)進(jìn)入支氣管動(dòng)脈,供應(yīng)由支氣管動(dòng)脈發(fā)出滋養(yǎng)微血管的惡性腫瘤。因此,病變初始增強(qiáng)時(shí)間是肺動(dòng)脈期還是支氣管期是鑒別良惡性的重要參考依據(jù)。另外,在惡性病灶中有7例(7/51)造影劑到達(dá)時(shí)間早于或同步于鄰近肺組織,這7例惡性病灶有5例合并炎癥,可能與炎癥由肺動(dòng)脈供血及腫瘤內(nèi)存在病理情況下開(kāi)放的吻合支有關(guān)[15]。良性病變組中有3例(3/29)造影劑到達(dá)時(shí)間晚于或同步鄰近肺組織,3例良性病灶直徑均>7 cm且其內(nèi)無(wú)增強(qiáng)區(qū)范圍也較大,可能導(dǎo)致周邊組織受壓影響肺動(dòng)脈供血或同時(shí)存在鄰近的支氣管動(dòng)脈供血。本研究結(jié)果與唐敏[5]、王淞[16]等研究結(jié)論相符。

SMI是一項(xiàng)顛覆性的多普勒成像技術(shù),可無(wú)創(chuàng)實(shí)現(xiàn)極低速微小血管類(lèi)似造影的顯示效果,對(duì)顯示肺周?chē)途衷钚圆∽冄髑闆r具有積極的臨床意義。本研究中42例(42/51)惡性病灶、25例(25/29)良性病灶在SMI條件下可顯示血流信號(hào),優(yōu)于CDFI的血流顯示,對(duì)散在、條形、枝狀走行的血管顯示情況與超聲造影相符合。在CEUS后再行SMI檢查,血流顯示情況優(yōu)于注入造影劑之前,與陳繼趙[17]等研究結(jié)論一致。

綜上所述,SMI與CEUS相結(jié)合,能夠清晰顯示肺周?chē)途衷钚圆∽兊奈⒀芮闆r及血流灌注模式,且良、惡性病變微血流分布及灌注模式均存在差異,可為肺周?chē)途衷钚圆∽兊蔫b別診斷提供新的影像學(xué)依據(jù)。當(dāng)患者不適合或拒絕行CEUS影檢查時(shí),SMI可作為一種無(wú)創(chuàng)的微血流影像學(xué)方法進(jìn)行補(bǔ)充,兩種方法相結(jié)合,能夠有效指導(dǎo)超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)對(duì)于活性組織的選擇,提高穿刺及病理診斷成功率,具有重要的臨床價(jià)值。