王政山 沈福珍

“陽道實，陰道虛”出自《素問·太陰陽明論篇》：“黃帝問曰：太陰、陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者，何也？岐伯對曰：陰陽異位，更虛更實；或從內(nèi)或從外，所從不同，故病異也，陽者，天氣也，主外，陰者，地氣也，主內(nèi)，故陽道實，陰道虛。”[1]脾胃病是臨床常見病、多發(fā)病，也不乏疑難病。對于脾胃病，《內(nèi)經(jīng)》闡明了足陽明胃和足太陰脾在生理、病理時的區(qū)別，為“陽道實，陰道虛”。張仲景和薛生白在臨證中將《內(nèi)經(jīng)》脾胃分治理論應(yīng)用于臨床，提出了脾胃分治，脾胃合治、合中分治的治療法則。作者以經(jīng)典為基，借鑒歷代醫(yī)家的經(jīng)驗，將“陽道實，陰道虛”的理論延伸、發(fā)揮并應(yīng)用于脾胃分治的臨床實踐中，在脾胃病的疑難病證中取得了良好的療效?，F(xiàn)闡述如下：

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽道實，陰道虛”肇脾胃分治理論之基礎(chǔ)

1.1 “陽道實、陰道虛”的理論內(nèi)涵

歷代醫(yī)家對《內(nèi)經(jīng)》“陽道實，陰道虛”各有詮釋發(fā)揮。隋末唐初楊上善從天陽實地陰虛解釋：“陽為天氣主外，故陽道實也；陰為地氣主內(nèi)，故陰道虛也”；明代馬元臺從天地陰陽六氣解：“人身本與天地相參，故天在外主包夫地，地在內(nèi)主承于天，人身六陽氣，猶天氣也，主運(yùn)于外，人身六陰氣，猶地氣也，主運(yùn)于內(nèi)。陽運(yùn)于外者為實，陰運(yùn)于內(nèi)者為虛”；明代張景岳從外感、內(nèi)傷發(fā)病解：“陽剛陰柔也，有外邪多有余，故陽道實；內(nèi)傷多不足，故陰道虛”。中醫(yī)基礎(chǔ)理論總結(jié)，凡事物之屬于陽者，具有運(yùn)動的、輕清的、溫?zé)岬摹⒏稍锏?、向外的等有余特點；事物之屬陰者，具有靜止的、重濁的、寒冷的、潮濕的、向內(nèi)的等不足性質(zhì)[2]，故陽道有余易成實、陰道不足易成虛。

1.2 “陽道實、陰道虛”概括脾胃的生理、病理特點

脾胃均五行屬土。胃為陽，為陽明燥土，喜潤而惡燥?！端貑枴の迮K別論篇》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！标柮魑笇倭钢魇芗{，又多氣多血，陽氣旺盛。胃之“傳化物”屬陽、屬動，這些生理特性與“陽道實”性質(zhì)一致。脾為陰，為太陰濕土，喜溫燥而惡寒濕，為陰中之至陰?！端貑枴の迮K別論篇》又云：“五臟者，藏精氣而不瀉，滿而不能實?！碧幤傥迮K，脾主運(yùn)化，藏精氣，陰氣最盛。脾之“藏精氣”，屬陰、屬靜，這些生理特性與“陰道虛”性質(zhì)一致。

病理方面，陽明胃病，陰液易傷，陽邪多侵?jǐn)_，病從燥化、熱化，故發(fā)為熱證、實證；又六腑為陽，胃腑之病多生于外感六淫，病從外感，外感多邪氣有余，故傷及陽明，多為實證，即后世所謂“實則陽明”，故胃腑之病屬“陽道實”。太陰脾病，陽氣易傷，易受陰邪侵?jǐn)_，病多從濕化、寒化，故虛證、寒證多見；五臟屬陰，脾臟之病多發(fā)于內(nèi)生五邪，病從內(nèi)生，內(nèi)傷多正氣不足，故傷及太陰，多為虛證，即后世所謂“虛則太陰”[3-6]，故脾病屬“陰道虛”。

2 《傷寒論》開“陽道實，陰道虛”脾胃分治治療之先河

張仲景將《內(nèi)經(jīng)》所確立的脾胃分治理論創(chuàng)造性地應(yīng)用于臨床，將脾胃分屬太陰、陽明二經(jīng)，足太陰脾和足陽明胃在生理上臟腑陰陽有別，在病理上寒熱虛實有異，故提出了脾胃分治的治則和方藥。

2.1 陽明胃病之“陽道實”治則和方藥

《傷寒論》[7]第180條提出：“陽明之為病，胃家實是也。” “胃家實”是指胃和腸中邪熱亢盛，表現(xiàn)為邪熱彌漫或燥熱內(nèi)結(jié)，是陽明病的病機(jī)?！秱摗返?81條提出：“問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明；不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也?！贝藶橥鼋蛞汉笪改c干燥而作陽明病?？梢婈柮髦?，多從燥化，表現(xiàn)為胃腸燥、熱、實、易傷津液的特點。胃為陽土，胃氣以下行為順，其氣不降，則多呈陽熱之氣亢而向上、向外之象，即表現(xiàn)為《傷寒論》第182條提出：“身熱、汗自出、不惡寒，反惡熱也?！标柮鞑∮挚煞譃殛柮鳠嶙C和陽明實證，若燥熱之邪未與腸中積滯相結(jié)合，而彌散全身，稱為陽明熱證，熱證以“大熱、大渴、大汗、脈洪大”的陽熱亢盛為特點，治以甘寒清熱，方選梔子豉湯、白虎湯及白虎加人參湯；若陽明燥熱與腸中糟粕相結(jié)，形成燥屎阻于腸道，稱為陽明實證，實證以“痞、滿、燥、實”的熱結(jié)于內(nèi)為特點，治以瀉熱通腑，方選大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯。陽明病治以清熱攻下祛邪為主，方以白虎湯、承氣湯之類，此為陽道實之治法。

2.2 太陰脾病之“陰道虛”治則和方藥

《傷寒論》第273條提出：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”；足太陰在臟為脾，屬陰土，主濕、主運(yùn)化而司大腹，若脾陽不振，運(yùn)化失職，寒濕阻滯，氣機(jī)不暢，腹部必脹滿，故《素問·異法方宜論篇》云：“藏寒生滿病?！逼⑻摵畡t食谷不馨，故食不下。所謂自利益甚，乃因脾虛濕盛生濡泄，故下利，因下利之脾愈虛，脾愈虛則利愈甚。脾陽虛寒凝滯脾絡(luò)，致脾絡(luò)時通時阻，故時腹自痛。上述反映了太陰病脾陽不振，寒濕內(nèi)盛的基本病機(jī)特點?！白岳豢收?，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。”太陰病治以溫陽散寒補(bǔ)虛為主，方以四逆湯、理中湯之類，此乃陰道虛之治法。

陽明病是三陽病證中陽熱旺盛的階段，以“胃家實”為特點的里熱實證為主，太陰病是三陰病中期里虛寒階段，以“臟有寒”為特點的里虛寒證為主。陽明病和太陰病雖均可見腹?jié)M、腹痛、下利、食不下等癥，但其病機(jī)特點截然相反，屬陽明病者均呈陽實熱證，屬太陰病者皆呈陰寒虛證。

2.3 陽道實與陰道虛之相互轉(zhuǎn)化

因脾胃同居中焦，互為表里、升降相因，體用互補(bǔ)，也決定其臨床上關(guān)系密切，相互影響，因此發(fā)病過程中太陰脾病常波及陽明胃，陽明胃病常累及太陰脾。如《傷寒論》第187條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰……至七、八日，大便硬者，為陽明病也”，此乃太陰陽復(fù)太過，病從燥化，燥熱與積滯相合，因而轉(zhuǎn)屬為陽明病，出現(xiàn)不大便或腹?jié)M痛等證，此陰道虛轉(zhuǎn)化為陽道實。應(yīng)以陽道實治之。當(dāng)陽明病誤治，傷及脾陽，致陽虛不運(yùn)，寒濕內(nèi)停，或邪陷脾絡(luò)，脾絡(luò)不通，證見腹?jié)M、腹痛、下利、食不下等，此為轉(zhuǎn)屬太陰病，此乃陽道實轉(zhuǎn)化為陰道虛，應(yīng)以陰道虛治之[8-9]。

3 《溫病學(xué)》創(chuàng)“陽道實，陰道虛”太陰陽明同病之脾胃合治、合中分治的圭皋

薛生白在《濕熱病篇》中將《內(nèi)經(jīng)》脾胃分治的理論再次發(fā)掘，運(yùn)用于太陰陽明同病之濕熱證的病機(jī)分析，創(chuàng)新性的提出了濕熱證三種類型的脾胃合治、合中分治的治則和方藥。

3.1 濕熱證太陰陽明合病之病機(jī)

《溫病學(xué)》中薛生白之《濕熱病篇》[10]首先闡述濕熱證之提綱：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲。”提出了濕熱病屬陽明、太陰合病，中氣實者病以陽明為主，此為“陽道實”，中氣虛者病以太陰為主，此為“陰道虛”。

濕熱之邪從口鼻入者十之八九，邪由上受，直通中道，故病多歸膜原，膜原者，內(nèi)近胃腑，陽明胃也，故多陽明受病。濕為六淫之邪，雖彌漫于天地之間，流布于四時之內(nèi)，然只于太陰濕土之令時，始大彰其形，脾主四肢肌肉，敷布一身之真陽，運(yùn)化一身之水濕，其性喜燥而惡濕，今內(nèi)外合邪，濕邪為患，脾為濕約。故脾不能為胃行其津液，滯于脾胃，即可見胸滿痞悶，惡心嘔吐、腹脹便溏等。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，而濕土之邪，同氣相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。薛生白云：“濕熱之證，陽明必兼太陰者，徒知臟腑相連，濕土同氣，濕熱乃陽明、太陰同病也?！庇衷啤疤巸?nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。濕熱病的發(fā)生多由內(nèi)外之邪相引的特點，素體脾虛濕盛，容易感受濕熱之邪，其病變中心在中焦脾胃，因患者體質(zhì)之異，而偏于陽明和太陰的不同，若中氣強(qiáng)，則病在陽明，偏于胃，可表現(xiàn)為熱重于濕或濕熱并重；若中氣虛弱，則病在于太陰，偏于脾，可表現(xiàn)為濕重于熱。

3.2 “陽道實，陰道虛”在太陰陽明同病之脾胃濕熱證中的合治、合中分治的應(yīng)用

濕重于熱是以濕為主、熱象不顯、濕濁困阻、氣機(jī)阻滯、脾失健運(yùn)的一類證候，多見于濕溫病初期。以身熱不揚(yáng)、肢體重楚、脘痞腹脹、納呆不饑、口淡不渴、大便溏滯不爽、舌苔白膩、脈濡為主要臨床特征。其治療應(yīng)以辛溫開郁、苦溫燥濕為法，常用藥物如：藿香、半夏、茯苓、白蔻仁等。熱重于濕是以熱為主，多見熱勢壯盛，汗出不解，面垢微紅，心煩，大便不暢或下利黏垢臭穢，小便短赤，渴不多飲，口苦黏膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃濁，脈濡數(shù)或滑數(shù)。其治療應(yīng)以清熱為主，祛濕為次之法，常用藥物如：石膏、滑石、知母、蒼術(shù)等。濕熱并重，是濕郁而熱蒸、濕與熱難解難分的一類證候，多見于濕溫病中期。以身熱、胸悶脘痞腹脹、嘔惡、便溏、渴不多飲、汗出熱不減、舌苔黃膩、脈濡數(shù)為主要臨床特征。其治療應(yīng)以苦辛通降，苦寒燥濕清熱，苦辛行氣化濕，常用藥物如：黃連、厚樸、石菖蒲、梔子、蘆根等。

濕熱病以三焦為綱，中焦為脾胃所居，為一身濕熱之本源，故其變化也最多，若素體脾弱者，則濕盛而陽微；若素體胃強(qiáng)而火旺者，則熱盛而濕微；初起濕盛，久而濕阻而熱生，則為濕熱俱盛；故治療中焦?jié)駸嶂?，首?dāng)明辨濕熱之多寡，來判斷脾胃分治到底以何為本，濕盛在脾之“陰道虛”，當(dāng)以化濕為務(wù)，芳香之品以醒脾升陽，略佐辛開降氣之品；熱盛在胃之“陽道實”，當(dāng)以清熱為主，清涼淡滲，略以苦燥；濕熱俱盛，當(dāng)清熱利濕并重。吳鞠通云“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故當(dāng)觀濕熱輕重而依法治之。

4 “陽道實、陰道虛”脾胃分治理論的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

孫靜晶等[11]在治療消化性潰瘍上認(rèn)為胃潰瘍多由肝胃不和引起，為實證；十二指腸潰瘍多由肝郁脾虛和脾腎陽虛引起，為虛證，兩者符合“陽道實、陰道虛”理論，治療上胃潰瘍以疏肝理氣為主，十二指腸潰瘍以補(bǔ)脾、溫脾為主。董敬敬等[12]認(rèn)為慢性萎縮性胃炎可歸屬于中醫(yī)的“胃痞”，證型可分為實痞和虛痞，實痞治以理氣、清熱以降胃，虛痞以健脾補(bǔ)益為主。筆者師從全國名中醫(yī)劉啟泉教授，劉教授在治療慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異性增生等疑難病時，主張“截斷”病機(jī)演變，認(rèn)為疾病初期多以邪重，多實，治重在于胃，以枳實、黃連、瓜蔞、厚樸、蒲公英等理氣、通降、清熱、降濁為主；久病必虛，病雖在胃，但其本在脾，脾運(yùn)化失常，則氣血生化無源，胃粘膜固有腺體難以修復(fù)，故后期常治以甘平微溫之茯苓、白術(shù)、黨參、山藥等以健脾益氣，使得萎縮的腺體得以恢復(fù)，腸上皮化生、異性增生得以逆轉(zhuǎn)，打破了“胃癌前病變不可逆轉(zhuǎn)”的論斷。臨床上作者應(yīng)用此療法，取得了很好的療效，亦符合“陽道實、陰道虛”脾胃分治理論。

5 結(jié)語

綜上所述，“陽道實”乃陽明胃家實，易化熱、化燥，治以清熱、潤燥；“陰道虛”乃是太陰脾家虛，易化寒、化濕，治以溫陽化濕。在《傷寒論》中，“陽道實”與“陰道虛”可分見，又可相互轉(zhuǎn)化，在《溫病學(xué)》濕熱病篇中，“陽道實”“陰道虛”又可同時并見，“陽道實”與“陰道虛”可合治，又合中有分，協(xié)調(diào)共濟(jì)。所以在治療中，清熱時不用或少用苦寒而用甘寒之藥，原因在于甘寒清熱而不傷陰。治濕不用或少用苦溫、苦寒之藥，濕熱必煎陰，苦溫太過，雖燥濕而陰易傷，燥益盛；而濕盛則陽微，苦寒太過，雖治濕而傷陽，則濕愈重；故用行氣化濕、淡滲利濕、芳香化濕、健脾化濕。這種甘涼柔潤、平和宣暢的用藥方法，體現(xiàn)了“治中焦如衡，非平不安”的治療思想。

“陽道實、陰道虛”，乃陰陽之兩端，陰陽者一分為二，又合二為一，陰陽既對立統(tǒng)一，彼此消長，又相互依存，在一定條件下亦可相互轉(zhuǎn)化。正如脾胃關(guān)系，陰陽相配、升降相因、燥濕相濟(jì)，納化相依?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸瓣柮髦?，燥氣治之，中見太陰；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。”然而，主燥而勿燥，燥而勿過；主濕而惡濕，濕而勿盛，方才無恙。脾胃無論在生理、病理及治療上無不體現(xiàn)這種關(guān)系，故在臨床上對脾胃病的“陽道實，陰道虛”要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。進(jìn)而把握脾胃的整體性、分割性和辨證的靈活性，故治療脾胃病要注意把握整體觀念和辨證論治這一中醫(yī)兩大法寶的合理運(yùn)用，從而更好地把握“陽道實，陰道虛”在脾胃病中的應(yīng)用，更好地服務(wù)于臨床。